下面是小编为大家整理的房屋安全信息自查表自查表、排查表【优秀范文】,供大家参考。
房屋安全信息自查表 第一部分：基本信息
房屋属性
□城镇自建房
□城镇非自建房
农村自建房
□农村非自建房
地
址
区县
乡镇（街道）
村（社区）
组
路（街巷）
号
其他补充：
产权人 □使用人 姓 名
身份证号
联系电话
建成年份
年 占地面积
m2
建筑面积
m2
建筑层数 地上：1 层 □2 层 □3 层及以上/ 地下：1 层 □2 层及以上 建筑高度
m 结构类型 □砖木
□砖混现浇
□砖混预制楼板
□钢混
□钢结构 □框架结构 框剪结构
□混杂结构
□木结构
□其他
设计方式 是否采用专业设计或标准图集
□是
□否 土地性质 □宅基地
□非宅基地 建造方式 □自行建造
□建筑工匠建造
有资质的施工队伍建造
□其他
第 二 部分：
审批手续 用地手续 □有
□无 规划建设手续 □有
□无 竣工验收手续 □有
□无 房屋登记手续 □有
□无 第三部分：改造情况 是否改造 □否
□是
□改造 1 次
□改造 2 次及以上 改造手续 □有
□无 改造内容 □楼顶加层
□周边扩建
□楼内夹层
□改变承重结构 □开挖地下室
□其他
（多选）
第四部分：房屋用途 是否用作经营 □是
□否 主要用途：
餐饮饭店
住宿宾馆
批发零售
□医疗卫生 教育培训
养老服务
文化体育
休闲娱乐
□生产加工 仓储物流
宗教场所
出租满 10 人 出租不满10人 自住
闲
置
□其他
（多选）
经营审批手续 □有
□无 第五部分：用能情况 采暖炊事用能 □煤炭
□电
□液化气
□天然气
其他
（多选）
第六部分：安全情况 环境隐患初判 □无
□有 类型：洪涝
人工斜坡
自然斜坡
□危岩
□泥石流沟
□受工程建设影响
□其他
结构隐患初判 □基本安全 □存在风险
□地基有明显不均匀沉降
□主体有明显倾斜
□墙体或梁板柱有明显裂缝
□其他
（多选）
其他隐患初判 □基本安全 □存在风险 □临空构件有脱落迹象
□外墙有脱落迹象
外挂设备有脱落迹象 □其他
（多选）
安全鉴定 或评定 □未鉴定 鉴定等级：A 级
□B 级
□C 级
□D 级 风险部位：（多选）
□墙体
□梁柱
□地基
□屋面
□楼板
□其他
□已鉴定 整治建议 □观察使用
□处理使用 停止使用
□整体拆除 第七部分：整治计划
□已整治
□计划半年内整治
□计划 1 年内整治
无整治计划
□其他
整治措施 管理措施 工程措施 管理措施：□封闭停用+警示标示
□停止营业
□其他
工程措施：□拆除
□重建
□维修加固
□其他
本人承诺：将积极履行房屋安全第一责任人责任，如实填报房屋安全相关信息，对自己产权或使用的房屋进行全面自查，并定期对房屋进行安全检查，对发现的安全隐患立即向属地乡镇（街道）村（社区）报告，并积极配合处置。当工作人员上门入户开展隐患排查时，会积极配合。如违反以上承诺，我将自愿承担相应法律责任。
产权人（使用人）：
日
期：
年
月
日
房屋安全信息排查表 第一部分：基本信息
房屋属性
□城镇自建房
□城镇非自建房
农村自建房
□农村非自建房
地
址
区县
乡镇（街道）
村（社区）
组
路（街巷）
号
其他补充：
产权人 □使用人 姓 名
身份证号
联系电话
建成年份
年 占地面积
m2
建筑面积
m2
建筑层数 地上：1 层 □2 层 □3 层及以上/ 地下：1 层 □2 层及以上 建筑高度
m 结构类型 □砖木
□砖混现浇
□砖混预制楼板
□钢混
□钢结构 □框架结构 框剪结构
□混杂结构
□木结构
□其他
设计方式 是否采用专业设计或标准图集
□是
□否 土地性质 □宅基地
□非宅基地 建造方式 □自行建造
□建筑工匠建造
有资质的施工队伍建造
□其他
第 二 部分：
审批手续 用地手续 □有
□无 规划建设手续 □有
□无 竣工验收手续 □有
□无 房屋登记手续 □有
□无 第三部分：改造情况 是否改造 □否
□是
□改造 1 次
□改造 2 次及以上 改造手续 □有
□无 改造内容 □楼顶加层
□周边扩建
□楼内夹层
□改变承重结构 □开挖地下室
□其他
（多选）
第四部分：房屋用途 是否用作经营 □是
□否 主要用途：
餐饮饭店
住宿宾馆
批发零售
□医疗卫生 教育培训
养老服务
文化体育
休闲娱乐
□生产加工 仓储物流
宗教场所
出租满 10 人 出租不满10人 自住
闲
置
□其他
（多选）
经营审批手续 □有
□无 第五部分：用能情况 采暖炊事用能 □煤炭
□电
□液化气
□天然气
其他
（多选）
第六部分：安全情况 环境隐患初判 □无
□有 类型：洪涝
人工斜坡
自然斜坡
□危岩
□泥石流沟
□受工程建设影响
□其他
结构隐患初判 □基本安全 □存在风险
□地基有明显不均匀沉降
□主体有明显倾斜
□墙体或梁板柱有明显裂缝
□其他
（多选）
其他隐患初判 □基本安全 □存在风险 □临空构件有脱落迹象
□外墙有脱落迹象
外挂设备有脱落迹象 □其他
（多选）
安全鉴定 或评定 □未鉴定 鉴定等级：A 级
□B 级
□C 级
□D 级 风险部位：（多选）
□墙体
□梁柱
□地基
□屋面
□楼板
□其他
□已鉴定 整治建议 □观察使用
□处理使用 停止使用
□整体拆除 第七部分：整治计划
□已整治
□计划半年内整治
□计划 1 年内整治
无整治计划
□其他
整治措施 管理措施 工程措施 管理措施：□封闭停用+警示标示
□停止营业
□其他
工程措施：□拆除
□重建
□维修加固
□其他
排查人（乡镇、街道、村、社区、行业主管部门）：
建筑工匠或专业技术人员：
日
期：
年
月
日
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