全市乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心管理制度
第一章 医疗规章制度
第一节 共同制度
一、 请示报告制度
凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：
1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救危重伤病员等。
2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。
3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。
4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗，贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
5、收治公安部门正在审查的病员。
6、收治有自杀倾向的伤病员。
7、与社会上发生冲突时。
8、需要重大的经济开支时。
二、医师值班交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作正常地进行。
2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解新收、手术及危重病员情况，做好床前交接班。
3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。
5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。
6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。
7、值班医生在晨会上报告病员情况，新收、手术及危重病员须在床旁交班。
三、院总值班制度
1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示、处理紧急事宜。
2、负责检查科室值班人员在岗情况，对重要部门、科室要到场检查，了解情况，做到心中有数。
3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。
4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。
5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。
6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
7、每天交班前，清扫值班室内卫生、认真做好室内物品交接。
四、消毒隔离制度
1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。
2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。
3、门诊或普通病房发现法定传染病病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。
4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。
6、全院各科室污物、废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
8、医院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。
五、处方制度
(一) 处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。
3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写
1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。
(三) 处方限量
1、急症以3日量为限，一般疾病7日量为限，某些慢性特殊疾病15日为限。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过1日极量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。
(四) 处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保存。
2、普通药处方保存1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。
六、查对制度
(一) 临床科室
1、医生在开处方、下医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。
3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入;输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。
6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。
7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。执行后必须及时补记医嘱。
(二) 手术室
l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。
(三) 药房
1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及注意事项。
(四) 检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、检验项目。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。
(五) 放射科
1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。
2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。
(六) 理疗针灸室
1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(七) 供应室
l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期、消毒指示条变色是否达标、是否湿包。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(八) 心、脑电、超声检查室度
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房、姓名、编号。
第二节 医疗行政管理制度
一、行政会议制度
(一) 院长办公会议：
1、由院长主持，医院相关领导参加。
2、会议内容：
① 分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。
② 研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。
③ 讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。
④ 讲评职能科室的工作情况。
⑤ 研究医院经费的预算和开支计划。
⑥ 其他需要解决的重大问题。
3、议事原则：
① 贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。
② 提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。
③ 参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。
④ 院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。
(二) 院周会：
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。
1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。
2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。
3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。
(三) 科早会：
由科主任主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，
1、听取值班人员汇报，进行交接班。
2、传达上级指示和有关文件精神。
3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。
4、安排当日本科室的工作。
二、医务科工作制度
(一) 在院长的领导下，制定各类医疗工作制度和预案，根据医院的医疗工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。
(二) 定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好临床(医技)科室间的协调工作，保证医疗工作良性运转。
(三) 制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系、评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。
(四) 保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见及负责对每个事件的接待处理和善后事宜。
(五) 帮助科室开展新业务及各类临床适宜技术、严格对临床技术应用的管理，做好需要开展的二类以上临床技术和卫生行政部门规定的专项技术的申报工作，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。
(六) 负责对全院卫生技术人员执业资格的管理，组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。
三、医疗质量管理制度
(一) 建立院、科二级质量管理体系，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(二) 制定医疗质量监控方案，主要内容包括：根据各诊疗常规(指南)的要求和本医院的具体情况制定各专业的医疗质量控制标准、医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。
(三) 对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。
(四) 加强全面质量管理，定期检查，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。
(五) 建立、健全登记、统计制度，定期以讲评会的形式通报质量管理情况。
(六) 医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。
四、医疗经费管理
(一) 医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。
(二) 实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。
(三) 认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。
第三节 医疗信息工作制度
一、医疗统计制度
(一) 医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。
(二) 门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。
(三) 各临床科室对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。
(四) 医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。
(五) 医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。
(六) 各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。
(七) 各种报表报出的时间
1、日报：次日上午九点报出(节假日等特殊情况例外)。
2、月报：于下月6日前报出。
3、季报：于下季度第一个月10日前报出。
4、年报：于下年度1月20日前报出。
5、半年报：于7月15日前报出。
6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。
7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。
二、病案管理制度
(一) 医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
(二) 要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。
(三) 不得擅自翻阅、转抄、复制病案。本院医务人员因科研教育需要查阅相关病历的，被查阅的病例不得带出病案室。
(四) 复制病案，必须根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的有关条款规定，以合法的途径，经医务科批准后，由专人负责方可进行。
(五) 涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
(六) 病案室要按时进行出院病案归档，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
(七) 住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。
(八) 保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防盗、防丢失，室内必须禁止吸烟。
三、图书管理制度
(一) 图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。
(二) 凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅;离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。
(三) 读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。
(四) 图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。
(五) 近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。
(六) 图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读后应放回原处，未经管理人员同意，不得私拿期刊。
四、微机工作制度
(一) 工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。
(二) 严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。
(三) 机房要保持整洁、严禁吸烟、会客、喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。
(四) 信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批。
(五) 工作完毕应关好机器、切断电源、关好门窗，保证安全。
第四节 医院感染管理工作制度
一、医院感染管理制度
(一) 建立医院感染管理委员会、科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
(二) 医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。
(三) 医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
(四) 科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。
(五) 加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。
二、医院传染源管理制度
(一) 医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
(二) 严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。
(三) 检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。
(四) 对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制度。
(五) 高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。
三、环境卫生管理制度
(一) 病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。
(二) 禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。
(三) 医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。
(四) 各种医疗器械、室内桌、椅、操作台、地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和卫生部令第48号《医院感染管理办法》中的有关要求
执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。
(五) 医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。
(六) 共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。
四、医院感染防范制度
1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。
2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。
3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不能久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。
4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时，开启时需注明开启时间。
5、置于容器内的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时，并注明开启时间。
6、使用后的一次性物品应及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。
7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。
8、持物钳干燥存放，打开后写明打开时间，使用时间不超过4小时，写明消毒日期、失效日期、开启时间;碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启
封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治
疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
10、紫外线照射每天30-60分钟，并有记录，紫外线强度每半年监测一次。紫外线灯管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。
11、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。
12、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。
13、非治疗物品不得入治疗室。
五、抗生素使用制度
(一) 医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。
(二) 各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三) 已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在做血液或体液细菌培养前可初步选用抗生素，待细菌培养结果出来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四) 急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五) 细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
(六) 一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七) 使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度、滴注速度及过敏反应的预防和抢救。
(八) 药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。
六、职业暴露报告制度
(一)总则：严格掌握消毒隔离操作技术。医务人员在从事诊疗、护理过程中意外被HIV、HBV、HCV病毒感染者的血液、体液污染皮肤、粘膜、或者被含有HIV、HBV、HCV污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，在可能感染的情况下事先做好预防、处理、报告、登记。
(二)预防措施
1、医务人员应当按照标准预防原则，在接触血液、体液时必须采取预防保护措施：洗手---戴手套;在诊疗、护理操作过程有可能发生血液、体液飞溅到面部的情况，故应戴手套、口罩(有防渗透性能)、防护镜、穿隔离衣(有防渗透性能)。
2、医务人员在侵袭性诊疗、护理操作过程中，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤。
3、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
(三)登记报告制度
1、发生职业暴露后，立即局部处理，并通知院感科填写《工作人员职业暴露事故汇总表》，做好登记，定期随访跟踪检测，跟踪报告。
七、医院院内感染暴发
(一)是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间、突然发生许多(3例以上)医院感染病例的现象。
(二)医院感染暴发的报告制度
1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。
2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门;全国医院感染监控网单位应同时报“全国医院感染监控管理培训基地”。
3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行暴发的报告，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治》有关规定进行报告。
(三)医院感染暴发、流行的控制措施
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。
3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
4、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查，并采取相关控制措施。
5、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第五节 门诊工作制度
一、门诊部工作制度
(一) 科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。
(二) 实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。
(三) 遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。
(四) 定期检查总结门诊医疗质量。
(五) 承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。
(六) 严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室做好疫情、职业病报告。
(七) 门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。
二、挂号室工作制度
(一) 门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。
(二) 挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。
(三) 转科病员不再重新挂号。
(四) 挂号诊病当次当日有效。
(五) 挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。
三、住院处工作制度
(一) 出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。
(二) 病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。
(三) 住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。
(四) 住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。
(五) 住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开具收据，并保留存根备查。
四、观察室工作制度
(一) 观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。
(二) 观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。
(三) 建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。
(四) 留观病员的管理，应留陪护。
第六节 临床工作制度
一、检诊制度
(一) 新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。
(二) 经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查，及时做出初步诊断，下达医嘱。
(三) 重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。
(四) 男医师检查女性病人敏感部位时，应有第三者在场。
二、病历书写制度
(一) 病历书写基本要求
1、病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。
(二) 门诊病历书写要求
1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四) 住院病历书写要求
1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。
2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。
3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。
4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，一般病程记录应每3天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次，由经治医师负责填入病程记录内。
7、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。
三、医嘱制度
(一) 医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。
(二) 医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复述一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。
(三) 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签全名。
(四) 手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
(五) 凡需下班执行的临时医嘱要交待清楚，并在值班记录上注明。
(六) 如遇危重病人需抢救又来不及通知医师的，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告并补记医嘱。
(七) 对长期住院的病员，一般应每月整理1次医嘱。
四、查房制度
(一) 院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。
(二) 科主任查房：一般每周保证一次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。
(三) 主治医师查房：一般两日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检查病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化，征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
(四) 住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难、待诊断、新入院、手术后病员;根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。
(五) 值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院、手术病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。
(六) 护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量;研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。
五、会诊制度
(一) 医务人员要以高度负责的精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。
(二) 会诊前，申请会诊医生做好准备，备齐会诊所需资料,详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。
(三) 科内会诊：本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
(四) 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般2天内完成，并书写会诊记录。
(五) 院内会诊：疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。
(六) 院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，进行会诊。
(七) 急诊会诊：被邀请会诊的医师，必须随请随到。
(八) 会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
六、病例讨论制度
(一) 疑难病例讨论
1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。
2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。
3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。
(二)术前病例讨论会
1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。
4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。
(三) 死亡病例讨论会
1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。
2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。
七、中医工作制度
(一) 医院设中医门诊。
(二) 中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药和适宜技术。
(三) 中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中医和西医相结合，不断提高治疗效果。
(四) 重视中医理论的研究，继承、整理中医前辈的学术经验。
八、麻醉工作制度
(一) 麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历、各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术需与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。
(二) 麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品、器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
(三) 麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
(四) 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(五) 麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员、新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。
(六) 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
(七) 麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作、急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。
九、手术室工作制度
(一) 科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。
(二) 各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。
(三) 进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。
(四) 手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。
(五) 手术人员应遵守无菌技术操作规则，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。
(六) 污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，彻底消毒。
(七) 做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指数培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科室共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。
(八) 手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。
(九) 建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。
(十) 各种药品、器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点、擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。
第七节 护理工作制度
一、护理部工作制度
(一) 在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。
(二) 负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。
(三) 督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。
(四) 负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。
(五) 定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。
(六) 做好护理差错和事故的防范工作，对护理差错或事故按照《护理差错报告处理制度》处理，保证护理工作的安全。
二、护理值班制度
(一) 值班人员应服从护士长安排，不得随意调班，如遇特殊情况应征得护士长同意后方可调班。严格遵照医嘱对病员进行护理。
(二) 值班者应于交班前十分钟进病房，清点好物品后交班。交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明;接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。
(三) 值班期间应完成本班的各项护理工作方可进行交班，如遇有特殊情况须做详细交班，与接班者共同做好工作方可离去。
(四) 交班护士应准确及时填写交班报告，字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。
(五) 晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同，日夜班重点巡视需作床前交班的病员。交班者应给下一班做好必须用品的准备。
三、差错事故登记报告处理制度
(一) 各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。
(二) 发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故应做好善后工作。
(三) 发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。
(四) 发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。
(五) 对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。
(六) 护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。
四、护理文件书写制度
(一) 护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。
(二) 病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中的各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。
(三) 病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。
(四) 病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。
五、分级护理制度
伤病员入院后，由医师根据患者病情、身体状况和生活自理能力为依据确定护理等级(特别护理及一、二、三级护理)，下达医嘱，并根据患者的情况变化进行动态调整，及时更改级别。护士分别设统一的标记，在病员一览表和床头牌上显示;护士在工作中要举止端庄，语言文明，态度和蔼，礼貌待人，同情、关心和体贴患者，发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。
(一)特级护理：
1、病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者;
2、重症监护患者;
3、各种复杂或者大手术后的患者;
4、严重外伤和大面积烧伤的患者;
5、使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者;
6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的的患者;
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要点包括：
1、严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压;
2、根据医嘱，正确实施治疗、用药;
3、准确测量24小时出入量;
4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施;
5、保持患者的舒适和功能体位;
6、实施床旁交接班。
(二)一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者;
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3、生活完全不能自理的患者;
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要点包括：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化;
2、根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;
3、根据医嘱，正确实施治疗、用药;
4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施;
5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
(三)二级护理:
1、病情稳定，仍需卧床的患者;
2、生活部分自理的患者;
3、行动不便的老年患者。
护理要点包括：
1、每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化;
2、根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;
3、根据医嘱，正确实施治疗、用药;
4、根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施;
5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
(四)三级护理：
1、生活完全自理，病情稳定的患者;
2、生活完全自理，处于康复期的患者
护理要点包括：
1、每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化;
2、根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;
3、根据医嘱，正确实施治疗、用药;
4、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
六、责任制护理制度
(一) 责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。
(二) 护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理工作。
(三) 责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明自己的职责。对所负责床位病人病情(生理和心理)、饮食、生活、社会需要等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行健康宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。
(四) 辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。
七、病房管理制度
(一) 医务人员
1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员心理护理、协助病员做好生活护理。
2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。
3、病区床单位的陈设、室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。
4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。
5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整洁，必要时带口罩，病房内不准吸烟。
6、病员被服、用具，按基数配给病员，出院时清点收回。
7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
9、病房内不得接待非住院病人，不会客。告知病人医生查房时不接私人电话，不得离开病房。
(二)住院病人
1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，配合检查、治疗和护理，安心休养。
2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。
3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。
4、住院病人及其家属应积极配合医生诊治，未经病房医护人员同意，不要擅自用药或请会诊。
5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。
6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。
7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。
8、住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。
9、住院病人不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。
10、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
11、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。
八、探视陪伴制度
(一) 探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。
(二) 学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，危重病人禁止探视。
(三) 陪伴应保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。
(四) 探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。
(五) 探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。
(六) 探视和陪护人员除所探视和陪护病员的病房外，不得乱窜其它病房。
九、病人转院转科制度
(一) 医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经业务院长同意，医务科批准，方可转院。
(二) 病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者，应待病情稳定后再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。
(三) 病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转出科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。
(四) 转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。
十、病人出入院制度
(一) 入院管理
1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续。
2、病人住院后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。
3、病人进入病房，医护人员应主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、危重病人入院时应有医护人员护送，并保证安全、注意保暖，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。
5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定护理计划。
(二) 出院管理
1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，方可办理。
2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士长办理出院手续，提交住院处。
3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。
4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属签署有关手续后，方能办理出院。
5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患者，应遵医嘱办理出院手续。
十一、治疗室工作制度
(一)树立患者第一的思想，根据患者需要调整上下班时间，并做好业务量的登记和统计工作。私人不得放在室内，不在室内会客、聊天。
(二)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。若有疑似传染病患者来作治疗，必须严格执行传染病隔离制度，使用物品须按传染病要求消毒处理，严防院内感染，确保患者安全。
(三)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。
(四)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品，应按规定分类收集、处置。
(五)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊) 及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒和更换2次，器械消毒液应每周更换一次，确保有效浓度;用酒精作浸泡液时，应保持75%的浓度。
(六)自觉、认真地执行“三查七对一注意”，检查治疗后应留患者休息片刻，确保安全，防止差错发生。
(七) 室内保持整洁，每天两次湿式清扫及通风，物体表面每天消毒两次，空气每天消毒一次，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。
十二、换药室工作制度
(一) 换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。
(二) 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规范，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。
(三) 每次换药完毕，敷料分类倒入专用的医疗废弃物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。
(四) 室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。
(五) 开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、浸泡剪刀的盘以及浸泡液每周消毒灭菌、更换2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。
(六) 室内保持清洁整齐，每天两次湿式清扫及通风，地面、物体表面及空气每天消毒一次，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。
第八节 医技科室工作制度
一、检验科工作制度
(一) 检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。
(二) 检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。
(三) 收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。
(四) 要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。
(五) 特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
(六) 保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。
(七) 严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。
(八) 菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。
二、放射科工作制度
(一) 各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。
(二) 重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。如认为有必要加摄某种姿势和部位之片才能帮助X线诊断时，放射医师可以决定摄片。
(三) 重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。
(四) X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。
(五) 借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。
(六) 严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。
(七) 每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。
(八) X线诊断报告一般当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。
(九) 宣传贯彻《放射防护条例》严格执行许可证登记制度，杜绝无证从事放射工作。认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。
(十) 注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。
三、超声检查工作制度
(一) 需做检查的病员，由医师填写检查申请单。
(二) 对急诊病人应由临床医师在申请单上注明“急”字后随到随做，以免延误病情， 危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。
(三) 诊断报告应及时发出，疑难病例应不超过1天，书写报告要求医学术语规范、字迹清楚、叙述详细并提出诊断意见，供临床医师参考;
(四) 超声波室诊断报告由医师书写并签名(如技师书写必须由医师签名)，必要时须经上级医师审签。
(五) 超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。
(六) 住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。
(七) 对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。
(八) 检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。
四、心电图检查工作制度
(一) 需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。
(二) 常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。
(三) 对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。
(四) 遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。
(五) 各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。
(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责检查，并做好消毒隔离工作。
第九节 药品器材供应管理工作制度
一、药剂科工作
(一) 调剂室工作制度
1、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。
2、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。
3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。
4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。
5、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
6、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。
7、处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检查人均须在处方上签字。
8、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。
9、发药前耐心向病员说明服用方法及注意事项，防止发生意外。
10、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。
1l、调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整齐，其他人员非公不得进入调剂室。
13、凡发生差错事故，应立即登记，不得遗漏，重大差错事故应立即上报，并做好事后补救工作。
(二) 药品供应保管制度
1、药品采购：
① 药品的供应计划，应根据医院基本用药目录、季节发病情况、储备定额为基础，由药剂科编定初步计划，经药剂科主任报分管院长批准后执行。
② 计划应为三份，一份送医药公司，一份存药库，一份采购留存备查。
③ 购入、调进的药品，应由采购经手人，根据原始单据填入库单，则由库房保管人员负责验收入库。
④ 验收时如发现实物与原始单据所记载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。
⑤ 验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或检验。⑥ 购回之药品应及时(最多不超过3日)办理验收入库手续。
2、药品保管：
① 药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏、变质。
② 按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。
③ 各种收支凭证，应分类按月保存备查。
④ 药库门窗应注意关锁，设消防设施，严禁吸烟，防止火灾。
⑤ 有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执行。
⑥ 建立有效期药品一年有效期表。重点药品逐日销帐，药房药品每月盘点一次。
3、药品领发
① 科室向药库领取药品，除特殊情况外，一律应定期领取。
② 应填写正式领物单，方可领取。
③ 领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查，发出药品应及时登录帐卡。
④ 有关毒、限剧药的领发，应按“毒，限剧药管理制度”的规定执行。
4、药品统计
① 药品统计报销表应做到正确、及时、按期报送规定的部门和领导。
② 药品统计，以实际消耗为准，进行日清、月结、季盘。毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药管理制度”的有关规定执行。
③ 有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。
④ 负责采购、保管的人员，在调整工作时，必须办理交接手续。
(三) 中药房工作制度
1、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配，调配后经过复核方可发出。
2、调配中药处方必须准确称量，不得估计抓药，方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。
3、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材，必须单包并注明，需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工，煎药时切实按要求煎煮，以保证药效。
4、中药处方的限量一般不超过1周，毒性中药每次处方剂量不得超过2日极量。
5、加工炮制毒性中药，必须按照《中华人民共和国药典》或有关中药炮制的规定进行，药材符合要求后方可供配方或配制制剂，处方中凡未注明“生用”的毒性中药，应给炮制品。
6、配制中药制剂，应按《中华人民共和国药典》的要求执行。
7、中药库应建立帐、卡，毒性中药和贵重中药材应设专柜、专帐，由专人保管，对库存药材应定期检查，及时做好出、入帐，有计划地补充。
8、对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管，除需要密闭保存的品种外，应定期通风晾晒，库内应有防潮、防虫、防鼠等措施，变质霉坏药材不得供药用。
二、医疗器械设备管理制度
(一) 大额、大型设备仪器，由医院统一进行采购、调配、供应、管理。
(二) 根据各科请购计划进行采购。
(三) 凡购入物品，必须履行出入库手续，按规定进行验收，上帐立卡，建立仪器设备档案，有关使用科室应制定使用和管理制度。
(四) 器械库要按器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。
(五) 各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。
(六) 失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。
(七) 医疗设备定期保养：
1、日常保养：由仪器设备使用人负责，主要有：表面清洁。
2、一级保养：由仪器使用人按计划进行，主要为检查有无异常情况，局部检查调整。
3、二级保养：是一种预防性修理，由仪器设备维修专职人员进行，检查设备主体部件及其运转情况，发现问题及时解决。
(八) 贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导，专门进行，同时要填写维修登记表。
三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度
(一) 麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。
(二) 麻醉药品、毒性药品与精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理办法》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的规定进行管理。
(三) 药剂科必须严格监督各科室合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。
(四) 药剂科和各科室，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品的管理制度，设置加锁专柜、具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。
(五) 药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清查。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(按专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。
(六) 处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对方准发出。
(七) 只有取得麻醉药品处方权的执业医师，方可进行麻醉药品开方。
(八) 麻醉药品、医疗性毒性药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗用毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。
(九) 麻醉药品注射剂，只限一次用量。
(十) 医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，可去定点医疗机构办理麻醉药品相关手续。
(十一) 哮喘、神经官能症、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，必须由科主任在处方上签署意见，方可处理。
(十二) 调剂室的麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行交接手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续。
(十三) 对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按规定进行处理。
(十四) 药剂科应定期检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告主管院长。
(十五) 药剂人员应保证麻醉药品合理使用，杜绝流弊。
(十六) 麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。
四、供应室工作制度
(一) 及时供应各科医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。
(二) 在供应器材类别内的物品，由供应室按月向医疗器药械科或有关科室请领。
(三) 供应手续：
1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由各科室每日进行领用，采取收旧补新的方法供应。
2、凡临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。
4、供应物品如有错误或损坏，应通知供应室，进行及时补换。
5、传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。
6、凡过期无菌或封口已拆开的，一律不得再用。
(四) 对准备器材敷料要求：
l、所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
3、各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。
4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。
5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。
7、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、编号，以便检查。
8、敷料需轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
(五) 消毒灭菌工作
1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。
3、取无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩、帽子、穿工作服。
4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。
5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温热后放入煮10分钟。
6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。
第十节 公共卫生管理制度
一、免疫规划管理制度
1. 对适龄儿童根据规定的免疫程序进行疫苗接种，并宣传免疫预防知识。
2. 建立儿童预防接种电子档案，及时做好信息登记和更新，上传至国家信息管理平台。档案应长期妥善保管。
3. 疫苗专人管理，制定需求计划，从规定渠道购入。购入时须验收疫苗相关合格证件。做好领发登记，及时掌握使用量及耗损量。过期疫苗登记后上交。
4. 疫苗的运输、贮存和使用符合冷链管理要求。建立冷链设备档案，账物相符、专物专用。
5. 合理安排疫苗接种门诊周期，设成人接种日。接种场所、接种人员、消毒、体检及接种均应符合相关要求。
6. 及时建立接种卡、接种簿与接种证，按时预约接种。做好常规查漏补种和强化免疫工作。
7. 做好接种率监测与常规接种月报表统计，定期评价疫苗接种情况。
8. 对预防接种异常反应做好登记、调查，并及时处理、上报。
二、传染病管理制度
1.发现传染病或疑似传染病病人时，在法定报告时限内，以最快速度向本辖区疾病预防控制中心报告。
2. 实行传染病首诊负责制。发现传染病病人或疑似传染病病人时，及时转入传染病定点收治医疗机构。
3. 建立传染病个案登记卡，按照卡片登记项目填写齐全，不得漏项。掌握其动态情况，做好追踪随访。
4. 做好传染病人或疑似病人流行病学调查、疫情报告、消毒隔离、应急救治、转院治疗等。必要时对病人的学习、工作、生活环境进行预防性消毒;对病人接触者，实行医学观察;密切接触者预防性用药。
5. 协助疾控中心开展传染病症候群(如发热、腹泻、因病缺勤、缺课等)监测工作。建立监测资料档案，开展监测分析。
6. 加强对结核病传染源的发现与报告，配合疾控中心做好辖区内恢复期结核病病人的送药和访视工作。
7. 建立健全性病、艾滋病防治工作制度，开展防治知识宣传，高危人群行为干预、咨询、检测、转诊服务;协助开展流行病学调查、医学随访、医疗救助;妥善保管工作档案，严格遵守保密制度。
8.对传染病预防、治疗管理中，发生传染病疫情缓报、漏报、谎报、隐瞒不报，造成疫情扩大或传染病暴发流行的部门和责任人，应严格追究责任。
三、儿童保健工作制度
1. 设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以及生命监测等工作。
2. 掌握辖区内0-6岁儿童基本情况和健康状况，实行定期健康体检，并对体检结果进行综合评价。
3. 做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工作。
4. 对不同月龄和年龄的儿童进行血红蛋白、智力、视力测查、听力筛查和口腔检查，对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追踪和治疗。
5. 在儿童定期健康体检中发现的体弱儿，按照管理常规进行登记和管理。
6. 掌握辖区内托幼园所的基本情况，定期深入园所进行计划免疫接种、传染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的督促与指导。
7. 负责辖区内5岁以下儿童生命监测工作，掌握辖区内出生活产数、5岁以下儿童死亡数及死亡原因。
8. 及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。
四、妇女保健工作制度
1. 设专人负责辖区内妇女保健相关信息收集与管理、孕前与孕产期保健管理与指导、妇女多发病防治与管理、避孕节育咨询与指导等妇女保健工作。
2. 掌握辖区内人口、已婚妇女、育龄妇女、孕产妇、人口出生、孕产妇死亡、围产儿死亡等基本情况，定期与相关部门进行核实。
3. 负责辖区内妇女常见疾病的筛查工作，对筛查情况进行登记，对筛查出的高危妇女进行随访治疗或转诊。
4. 开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。
5. 负责为辖区内妇女提供妇女常见病、多发病的诊疗服务，开展妇女病防治工作。
五、计划生育技术指导工作制度
1. 为辖区内育龄妇女提供避孕节育技术服务，开展避孕节育知识宣传普及。
2. 开展避孕节育咨询与指导，做好避孕节育方法的知情选择。指导育龄人群实施有效的避孕措施。做好性生活指导，提高已婚夫妇生活质量。
3.提供避孕药具，做好相关药具的储存与保管。
4.开展经常性的孕情监测服务，做好跟踪随访工作。
5.开展育龄妇女计划生育手术并发症和药具不良反应的监测
6. 做好计划生育技术服务相关数据的登记、汇总、统计与上报。
六、健康档案管理制度
1. 健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
2. 应为辖区内重点人群(老年、妇女、儿童)、弱势人群(孤寡、残疾、低保)、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。
3. 对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
4. 健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。诊疗记录按SOAP(主观治疗、客观检查、评价、计划)要求书写。
5. 健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
6. 健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管。个人健康档案分散存放的，应在家庭健康档案中标明其存放地。
7. 健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标，逐步纳入计算机系统管理。
七、健康教育管理制度
1. 在街(乡)政府健康促进领导小组领导下，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2. 建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3. 开通社区健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服务。
4. 针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5. 发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6. 完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
八、老年保健工作制度
1. 设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2. 对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3. 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4. 对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5. 对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。
6. 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
九、慢性非传染性疾病管理制度
1. 设专(兼)职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
2. 对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3. 对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4. 针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5. 对本社区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6. 建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
十、社区康复工作制度
1. 开展社区残疾人健康状况调查,掌握残疾人的基本状况和康复需求,并建立社区残疾人基本数据档案,实施动态管理。
2. 对有康复需求的残疾人，建立康复档案，进行功能评估，制定康复计划，实施康复治疗和功能训练。
3. 积极开展家庭康复训练指导工作，对残疾人及亲友开展康复知识培训和指导。
4. 对于在社区卫生服务机构无法满足的康复需求，向设有康复科的上级综合医院或康复服务机构进行转诊。
5. 利用各种方式宣传康复和残疾预防知识，动员社会力量参与社区康复服务。
十一、突发公共卫生事件应急处理制度
1. 制定突发公共卫生事件应急预案，包括部门职责、监测、预警、报告、程序、应急处理等。
2. 定期对全员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识与技能培训并组织演练。
3. 做好突发公共卫生事件物资储备，并进行动态管理。
4. 疫情报告。发生或可能发生传染病暴发、流行的重大食物和职业中毒事件;发生不明原因的群体性疾病;发生传染病菌种、毒种丢失的应在2小时内向所在区县卫生行政部门报告。
5. 突发公共卫生事件应急预案的启动应听从政府统一指令，服从统一指挥。
6. 提供医疗救护和现场救援，书写完整病历记录，协助转送病人。
7. 采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。
十二、孕产妇保健工作制度
1. 为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立“母子健康档案”(母子保健手册)，并进行早孕检查与指导。
2. 对孕产妇和围产儿进行访视，统计上报相关信息。
3. 做好孕产妇与围产儿生命监测与管理工作。
4. 对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求进行登记、追访与管理。
5.入户调查、核实本辖区内的孕产妇和围产儿死亡(含外地户口及外区户口)情况，填写死亡报告卡，及时上报。
十三、职业病管理制度
1. 定期收集职业卫生基础资料，掌握本辖区用人单位职业病危害因素的分布与监测，职业健康检查及职业病发病、急性职业中毒事故的发生等相关工作的基本情况和动态变化。
2. 采取多种形式开展职业卫生法律知识的宣传教育，为用人单位和劳动者提供职业病危害和防护知识咨询、教育和培训，提高劳动者的自我健康保护意识。
3. 发现职业病人或疑似职业病人时，应及时报告上级卫生行政部门，并告知劳动者本人及用人单位。
4. 建立辖区职业卫生档案目录，统一编号，实施计算机管理;定期检查核对档案的内容，记录变动情况。
5. 督促用人单位建立健全职业卫生档案，并定期对档案进行检查指导。
第二章 医院工作制度
第一节 行政管理制度
一、院办公室工作制度
(一)安排各种行政会议，负责会议记录及文件、报告、计划、总结等文字的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促、检查执行情况，及时向院长汇报，协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系。
(二)做好来访、参观人员的接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
(三)做好行政文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，根据文件内容，提出贯彻意见。
(四)做好全院文书档案的收集、整理、立卷、存档工作，执行保密制度。
(五)及时处理信访工作，做到有登记、有结果、不积压、不拖延、重大问题及时向有关领导报告。
(六)适时安排医院的总值班工作。
(七)完成院领导交办的临时性工作，并随时汇报。
二、信访接待制度
(一)收到群众来信，由院办公室根据信件内容，进行编号登记填写来信处理单。
(二)根据来信内容，按“分级管理、归口办理”的原则，处理或批转，一般1周内答复。
(三)接待来访者要热情耐心、解答问题时要留有余地，按政策规定不能解决的问题要耐心向来访者解释。
(四)有关医疗纠纷、批评、表扬等应保存件，应保留原件或复印件备查。
(五)对上级部门交办的信件，应将处理结果送分管领导审阅后，再回复上级有关部门。
三、医德医风制度
(一) 措施
为加强医院的科学管理，增强医务人员的服务理念和职业道德，提高服务质量，树立病人第一的思想，特制定医德医风建设措施如下：
1、制定医德医风建设计划，并将其纳入单位和个人考核的一项重要内容，与绩效工资挂钩。
2、定期组织全院职工认真学习医德规范，进行医德医风教育，并注意抓典型，以点带面。
3、大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗及团结协作精神，积极开展全程优质服务活动和“三学三创”活动，努力培养“有理想、有道德、有文化、有纪律”的新一代医务工作者。
4、抓典型树新风，及时总结经验，树立典型，弘扬正气，激励全院职工争创合格的医务工作者。
(二) 考核办法
为贯彻执行医德医风规范及实施计划，搞好医德医风评价和监督，特制定医德医风考评办法。
1、实行院、科两级考核，医院的考核由院办公室、医务科、护理部组成考核组，每季度对全院临床和医技科室考核一次。
2、坚持定期考核与平时考核相结合，做好日常考核工作，坚持平时检查考核，并做好记录。
3、采取多方位、多渠道考核与评价：
(1)定期召开工休座谈会，院每季一次，临床科室每月一次，及时听取病人、陪伴人员意见，并做好记录，定出改进措施。
(2)聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员座谈会，由院领导和有关人员参加座谈，听取意见和建议。
(3)每月由住院处向各科出院病人发放《征求意见卡》，由办公室归纳汇总，并及时反馈到有关科室和领导，突出的问题要及时研究处理。
(4)医院建立院长接待日制度，设置院长信箱和监督举报电话。
4、院办公室每月将各渠道反映的情况汇总，进行综合分析，向院办公会汇报。
5、将医德医风考核结果与绩效工资挂钩，并按照医院职工管理制度进行奖励和处罚。
四、监督制度
(一) 医院设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。
(二) 建立医院领导与所在社区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映和意见。
(三) 聘请院外监督员，定期召开会议，通报医院工作和建设发展情况，征求对医院工作的意见和建议。
(四) 不定期向病人发放“征求意见卡”进行满意度调查。
(五) 医院实施必要的公开制度，接受群众的监督。
五、公开制度
l、上岗人员佩戴附有本人照片、姓名、科室、职称、职务及统一编号的胸卡。
2、公开医务人员医德规范。
3、公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目和标准，公开常用药品价格。
4、公开专家门诊姓名、职称、专科、门诊时间、挂号费标准等。
5、公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。
六、文档管理及打字工作制度
(一) 工作人员要认真负责，严肃细致，打字印发文稿，必须及时准确，字迹清楚，整齐美观，格式符合规定，标点符号正确。并由拟稿人签字，提出打印份数，如保密文件需注明密级。
(二) 办公室负责进行各类收发文、按文件日期填写登记、收齐归档。
(三) 凡需打字的文稿，经院领导批准后，由院办根据急缓统一安排实施。未经批准，不得私自为他人打印文件、资料。
(四) 打字员打字前，必须详读原稿，如有不清之处，应及时更正，文稿打完后，请拟稿人核对，无误后再行复制。
(五) 文档管理员及打字员必须保守机密。
(六) 文档管理应该科学规范，按系列编号，排列整齐美观，便于查找。
(七) 文档的接收、发出及借阅必须手续齐全，做好登记，文档必须帐物相符。
(八) 定期对文档进行检查、核对、整理、保持整洁完好。
(九) 文档借阅须经主管领导批准后方可借阅。
七、考勤管理制度
(一) 职工必须遵守劳动纪律、严格执行请消假制度，未经批准，不得擅离工作岗位。
(二) 各科专人负责考勤工作，并按规定要求将当月考勤表及各类假条送交人事部。
(三) 职工请假二天以内者，由科室负责人批准。二天以上者，由分管院长批准，科主任、护士长请假，须经院长批准。
(四) 对无故迟到、早退人员要批评教育，并按规定扣发工薪或绩效工资。对旷工者视情节予以严肃处理直至除名。
八、传达门卫制度
(一) 传达室工作人员必须坚守工作岗位、遵守纪律、遵守安全保卫制度、态度和蔼、文明礼貌。
(二) 收接信件、汇单、报纸、杂志要认真清点及时分发，电报应迅速通知和送达接报人。
(三) 任何人员自院内向外携带物品，一律要经有关部门签条经检后方可放行。
(四) 负责院内存车棚的管理，夜间清理整顿、加强巡视、防止丢失。
第二节 医院人事工作制度
一、人事科工作制度
(一) 按照上级的要求，负责全院科室设置、人员编制及技术骨干队伍调配实施。
(二) 严格按照有关规定，办理医院工作人员的聘用和辞退相关手续。
(三) 负责管理人事档案，及时准确地为领导提供各类人员的工作表现及相关数据。
(四) 协助相关科室做好各类人员的培训工作，提高工作效率。
(五) 认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律、劳动工资和劳保待遇。
(六) 统计工作人员出勤情况，及时汇总并向财务部反馈，为工薪发放提供依据。
(七) 抓好经常性纪律教育和检查，按有关规定对员工实施奖惩工作。
二、医院奖惩管理制度
(一)奖励规定
1、奖励条件：
(1)服务态度好，病人满意，收到病人的感谢信或锦旗等。
(2)引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过10万元以上。
(3)撰写医学论文，在市级以上杂志发表。
(4)工作认真负责，及时发现事故差错隐患，避免医院不必要损失，或及时纠正他人工作失误，避免医疗纠纷。
(5)参加各种比赛获得前三名。
(6)全年无病假、事假。
(7)被省市医疗行政机关通报表扬或获奖。
(8)获得医学科技奖。
(9)工作成绩突出，为医院创造的社会效益和经济效益在同行中处于领先地位。
(10)对医院建设和发展有重大贡献。
2、奖励标准：
一等奖200元/次。
二等奖300元/次。
三等奖500元/次。
特等奖1000元/次。
(二) 处罚规定
1、处罚条件：
(1)上班经常迟到、早退，擅自离岗者。
(2)上班时间玩电脑、打电话聊天者。
(3)服务态度及工作质量差，病人不满意并向医院投诉。
(4)擅自带人员上班或过夜者。
(5)接受病人吃请、红包、礼物、馈赠者。
(6)因采购影响病人治疗，或造成器材药品积压过期失效者。
(7)私收、私吞、私分各种回扣者。
(8)冒名顶替或搭车开药，采取不正当手段索取药品和其他材料者。
(9)私自给病人做检查、治疗收费者。
(10)工作责任心不强，给病人发错药、打错针、开错处方、做错检查的。(11)由于工作失误，发生严重差错事故，造成医疗纠纷者。
(12)违反技术操作规程，损坏医疗设备，价值在500元以上。
(13)服务态度差，影响医院形象，给医院造成经济损失和负面影响。
(14)私拿私分公家财物、药品、设备，造成不良影响。
(15)受到公安机关传讯、拘留，或受到医疗行政部门通报批评。
2、处罚标准：
(1)轻微50元/次。
(2)一般200元/次。
(3)严重500元/次。
(4)重大2000元/次。
(三) 实施办法
1、具体分工：
(1)医务科负责考评医师类、药师类、技术类业务技术人员。
(2)护理部负责考评护士类技术人员。
(3)办公室负责考评后勤部门及职能科室的人员。
2、实施原则：
(1) 采取定期与不定期检查考评相结合。
(2) 每月将考评结果汇总医院办公会。
(3) 由领导集体研究实施奖惩。
第三节 后勤工作制度
一、总务科工作制度
(一) 负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，坚持下送、下收、下修，以保证医护工作的顺利进行。
(二) 负责院内零小维修。
(三) 使物品采购、保管、供应、发放制度化。
(四) 各种被服、劳保用品管理按有关规定办理，超出范围不予发放。
(五) 在不断完善管理的前提下，认真完成服务任务保证各项工作任务的实施。
二、财产物资管理制度
(一) 凡医院所需要的各种财产物资(除药品器材和图书外)，均由总务科负责统一采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能的修旧利废，做到物尽其用，节约使用。
(二) 负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，做到帐物符合。
(三) 各科室所需物资，应按计划供应，实行送货上门。属交旧领新的物资，交回物品要登记上帐。
(四) 各种物品、被服的报废，要办理报废手续，总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取用。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价，转让或免费调拨，由总务科审校转院领导并报主管部门批准处理，不得擅自处理。
(五) 各科室应护士长负责物品清领、保管及注销工作。
三、各种耗材审批请领制度
(一) 到库房领取各种物资一律凭《医院物品申请单》请领。
(二) 各科室必须详细填写领取物品的名称(必要时写清供货厂名及品牌)、规格、数量、用途，由科室主任、护士长申领。
(三) 器具、器皿按标准配备后一般不能增加，因报损减少的，经领导批准后方可补发。
(四) 科室在验收物品时需详细检查，认真核对品名、规格、数量等。
四、食堂管理制度
(一) 本院职工就餐证必须在本院就餐。
(二) 健全各项规章制度，加强管理，严格成本核算，提高质量、降低成本，保证营养。
(三) 经常变换饭菜花样，进行食物品种调节，做到一周一谱，努力提高烹调质量，加强优质服务观念，做到职工患者满意。
(四) 严格各种票证保管，按时结算核对，实行日清月结，账目清楚。
(五) 工作人员必须注意做好个人卫生，工作期间穿戴工作服帽，坚持先洗手后操作，并严格遵守常规制度，定期进行健康检查。
(六) 保持食堂、厨房、库房等环境卫生清洁，健全严格的清洗、消毒、隔离、卫生、清洁制度。彻底清除苍蝇、老鼠等，餐具应经常消毒，垃圾要及时处理，确保食堂卫生符合规定的标准要求。
五、食堂卫生管理制度
(一) 认真贯彻执行“食品卫生法”。
(二) 不出售变质、不洁食品。
(三) 生、熟食品及刀、案、容器分开，放入冰箱的熟食品要盖好，无交叉感染。
(四) 公用餐具用后消毒，保持厨房、操作间、餐厅清洁卫生，地面、餐桌整洁、无油污。
(五) 仓库整洁通风、无鼠，食品分类存放，离墙垫高，防止受潮霉变。
(六) 炊事人员要养成良好的卫生习惯，做到“四勤”：勤洗澡、勤换衣服、勤理发、勤剪指甲。工作衣帽整洁，定期健康查体，无传染性疾病，不穿工作服上厕所。
(七) 分、发、卖食品前要洗手，使用食品夹，卖饭时不吸烟，不随地吐痰，不面对食品咳嗽、打喷嚏。
(八) 无食物中毒现象。
(九)经常保持室内外清洁卫生，每日一小扫，每周一大清扫。
六、汽车司机管理制度
(一) 救护车限于接送危重患者和与医疗有直接关系的任务(如取血、抢救药品和接送会诊或抢救病人的外院医生)，由医务科开具行车令。
(二) 坚守岗位随叫随到，接到任务后5分钟内出车，司机负责准备足够的燃料，认真做好交接班记录。
(三) 凡应收费的用车，按规定标准收费后，司机根据收费单据方能出车。
(四) 认真执行车辆保养、检修制度、严格执行操作规程，使车辆经常保持良好状态，认真遵守交通规则，确保行车安全。
(五) 各类车辆非领导批准严禁私用，严禁改变行车路线。
七、水暖维修制度
(一) 工作人员应严格执行安全生产和操作规程。
(二) 牢固树立为医疗、为患者、为全院职工服务的思想，保证医院暖气及生活用水的供应。
(三) 要认真执行检修和保养制度，对上下水进行经常的检查，严防跑、冒、滴、漏事故发生。
(四) 认真执行交接班制度，并做好交接班记录。
八、安全保卫制度
(一) 重要部门及库房要按公安部门有关规定安装防护设施。无关人员不得进入库房。库房不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，消防器材应定期检查保持效期。危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火防爆。
(二) 财务部门现金要按规定及时存入银行、现金不得超过规定数额，现金及有价票证一律放入保险柜。
(三) 住院病员和陪护人员携带非个人物品出院时，门卫要进行检查。发现可疑情况，要及时通知上级领导协同处理。
(四) 值班人员对重点科室，库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，必要时应交公安部门处理。
(五) 财务人员去银行取送款，必须由专职保卫人员负责护送。
(六) 职工自行车要按指定地点存放，加强监管、防止丢失。
第四节 医院财务工作制度
一、财务科工作制度
(一) 严格执行各项财经政策，加强财务监督、遵守财经纪律、财会人员要以身作则，奉公守法，严防违法乱纪行为。
(二) 合理组织收入，严格控制支出。加强计划管理，认真编制医院年度预算和各项收支计划。一切开支应按审批手续办理。
(三) 各项开支实行科目负责制，重大项目开支须经办公会讨论决定，一般情况须经主管财务工作的院领导批准。
(四) 根据要求，按规定的要求和期限、报送会计季报和年报(决算)。
(五) 监督物资和现金管理人员正确调拨使用、检查医疗收入和现金上交情况，防止丢失、贪污、盗窃现象。
(六) 按照收费标准、帮助和监督收费人员做好医疗收费工作，防止漏收、欠收，及时清理医疗欠费，防止发生呆帐。严格执行国家物价政策。
(七) 妥善保管会计档案，对会计的帐卡、报表、凭证、预决算等档案要及时入档，妥善保管。
(八) 严格执行库存现额的规定，超额时随时送存银行。
(九) 加强资金管理，按照流动资金定额，进行合理储备，定期检查库存情况，防止物资积压。对采购和出差人员的挂支，要严格审核及时清理，防止拖欠。
(十) 严格执行“会计法”。定期对医院财务收支进行分析，为医院经济活动提供科学依据。
(十一) 按时准备发放本单位职工工资、奖金和各种津贴。
二、财务管理规定
(一) 预算编制采取院领导、财务科、业务部门相结合的办法，由财务科拟定医院年度预算，经院长办公会审议通过，由财务科统一掌握执行。
(二) 收支预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制。支出要量入为出，略有结余。
(三) 严格执行国家规定的财务制度、开支标准和开支范围，按照批准的预算和计划所规定的用途，建立健全支出管理制度和手续，提高资金使用率。
(四) 在院长统一领导下，各项支出由财务科统一安排，掌握使用，根据批准的预算，由有关职能部门负责，按制度规定及定额标准，实行指标控制。
(五) 固定资产实行财务科负责总账，管理部门负责明细账，使用科室负责台账(建卡)的三级账卡制度。
(六) 低值易耗品实行“定额管理、定期核销、科室核算”的管理方法，根据各科室的实际消耗情况，核定消耗定额。
(七) 药品实行“金额管理、数量统计、实耗实销”的管理办法，合理核定药库和药房储备资金。
(八) 卫生材料和其它材料按照“计划采购、定量定额供应”的管理办法，科室或个人不得以任何理由擅自购买。
(九) 专项资金的管理，遵循“先提后用、量入为出、专款专用”的原则，按照规定的用途和开支范围以及开支标准办理。
(十) 凡固定资产、办公用品、药品、卫生材料等财产物资的购买，必须办理入库，任何人不得以任何借口以购列支。
三、门诊收费处工作制度
(一) 收费处负责办理门诊病员的交费工作。
(二) 收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
(三) 收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。
(四) 收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。
(五) 周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇财务科。
(六) 妥善处理病员退款，退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。
(七) 工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。
(八) 提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
(九) 汇总会计必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。
四、门诊病人退费规定
(一) 门诊病人因故当月内退费，须持有门诊收据、检查或治疗申请单或门诊处方笺，经医师或药师、门诊部、收费处负责人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日当次退费由原收费窗口办理。
(二) 收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，通过冲账进行退费。对不符合退款手续者，收费员要向其说明白。
(三) 收费员在划价收费时，必须向病人唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。
(四) 收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。
(五) 收费处汇总，财务科稽核会计要逐日、逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。
第三章 医院人员工作职责
第一节 院级委员会职责
一、院务委员会职责
(一) 在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重大决策提出建议。
(二) 对上级领导机关的重要指示和医院的重大工作布置进行研究并制定贯彻落实的措施。
(三) 审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。
(四) 审议医院的管理条例，管理性的规章制度以及奖金的分配方案。
(五) 审议医院经费预决算，大型设备购置及大型基本建设维修等项目的实施方案。
二、学术委员会职责
(一) 在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划、医疗科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作的重大问题。
(二) 审查、研究制定医院的科研计划、专业科室发展规划。
(三) 审查、研究医院的科学研究成果和学术论文。
(四) 审查和研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。
(五) 为分配、使用医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械提供咨询意见和论证意见。
(六) 对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术分析鉴定。
三、医院感染管理委员会职责
(一) 在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。
(二) 负责制定降低院内感染的各项措施和制度，并检查督促贯彻落实。
(三) 掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况，有计划地开展院内感染流行病学分析，查明原因提出改进意见。
(四) 负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒，检查消毒效果解决消毒过程中的问题。
(五) 对全院抗生素使用情况进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。
(六) 经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。
(七) 积极培训人员，并支持其做好本科的感染控制工作。
四、药品管理委员会职责
(一) 在院长领导下，负责审定医院的用药。
(二) 制订医院基本用药品种目录及处方集。
(三) 组织评价新老药的临床疗效与不良反应，并提出淘汰品种意见。
(四) 研究解决医院医疗用药的重大问题。
(五) 督促检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。
五、爱国卫生运动委员会职责
(一) 在院长领导下，认真贯彻各级政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动。
(二) 领导和布置、检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施，并组织实施。
(三) 组织领导除害灭鼠活动，制定以灭鼠为中心的除害灭鼠规划，有计划有步骤地付诸实施。
(四) 增添必要的卫生设施划分卫生区域，组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。
(五) 对医院环境卫生坚持每月小检查，每季度大检查，并评出表彰和批评的部门和个人。
六、安全质量管理委员会职责
(一) 在院长领导下，负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。
(二) 组织领导全院性医疗质量检查和评比。
(三) 负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。
(四) 负责监督各科室的质量管理情况。
(五) 组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。
(六) 做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。
第二节 行政管理人员职责
一、院长职责
(一)在上级卫生行政主管部门领导下，根据国家有关政策要求，全面领导医院工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务、总务等。
(二)领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结。
(三)负责组织检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，不断提高医疗护理质量。
(四)负责领导、检查医院重要科研计划的拟定和开展情况，采取积极措施，支持新技术、新业务的开展引进。
(五)经常督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
(六)加强对后勤工作的领导、检查督促、财务收入开支、审查预决算，对开支较大的物资采购计划要严格审查把关，关心职工生活，创造条件，改善生活和福利设施。
(七)及时研究处理职工及人民群众对医院工作的意见。
二、副院长职责
(一)在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室工作。
(二)督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。
(三)深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病人的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。
(四)负责医疗业务信息及病案统计工作。
(五)负责领导全院的医疗科学研究工作，组织全院医务人员学习、提高医疗技术水平。
(六)负责本院门诊和住院病人的转诊、会诊、疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。
三、院办公室主任职责
(一)在院长、副院长的领导下，负责秘书、行政管理工作。
(二)安排会议，做好记录，负责医院的工作计划，总结或草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。
(三)负责文件的收发登记，转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。
(四)负责领导有关人员作好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访处理、参观及来宾的接待等工作。
四、医务科科长职责
(一)在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。
(二)实施有关业务工作计划，经常督促检查，按时总结汇报。
(三)深入各科室，了解和掌握情况，组织重大抢救和院外会诊，督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。
(四)对重大医疗差错或事故进行调查，必要时提交技术委员会讨论。
(五)负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。协助做好卫生人员的调配奖惩工作。
(六)组织科室之间协作、改进门诊及病房工作，负责药品、医疗器械的供应管理制度。
五、护理部主任职责
(一)在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经批准后实施，定期检查护理工作质量，按期总结汇报。
(二)严格督促检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理工作。
(三)深入科室，对抢救危重病员工作进行技术指导及检查护理记录情况。
(四)掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配，并提出对护理人员奖惩意见。
(五)负责护士培训计划及落实，组织全院护理人员的业务技术训练，定期对护理人员进行业务技术考核。
(六)检查、指导门诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化，督促检查护理人员执行规章制度，提出具体监控办法。
(七)并定期召开会议，组织护士长互相检查、学习和交流经验，不断提高护理质量，一般每月(季)检查、学习和交流经验一次。
六、人事科长职责
(一)在院长领导下，根据有关人事工作政策规定，负责人员的聘用和奖惩。
(二)掌握和了解各类人员的业务水平、组织能力和政治思想情况，提出使用意见。
(三)主动和有关科室研究，提出全院各级人员的考核奖惩和工资调整意见。
(四)负责管理工作人员档案、收集、整理档案材料及全院的人事档案管理。
(五)熟悉了解国家有关人事及社会保险、失业保险等有关政策，根据要求办理各种有关人事手续。
七、财务科长职责
(一)在院长领导下，做好医院的财务管理工作。
(二)努力使财务工作逐步走上规范化、标准化、科学化管理的轨道。
(三)根据医院发展规划，会同有关部门编制年度和季度的业务收支预算，并认真组织实施。
(四)根据医疗收费标准，积极合理地组织业务收入，做到不漏收、不多收，对收费工作中出现的问题，及时研究解决。
(五)按照《会计法》的有关规定，认真贯彻有关财经政策、法规、制度，维护财经纪律，组织财会人员的业务学习，不断提高业务素质。认真贯彻新的财务管理和会计核算制度。
(六)督促按时清理债权债务，防止拖欠，严格控制呆账，加强对财务报表的审查，做到及时、准确、全面，并按时报送有关部门。
(七)协助本院财物管理，建立健全各项管理核算制度，对医院财产物资管理进行经常监督、检查和指导，防止浪费和积压。
(八)经常向财会人员进行安全教育，并定期或不定期地对库存现金等进行检查，防止意外情况发生。
八、总务科科长职责
(一)在院长领导下，负责全院的后勤工作，教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送、下收、下修，不断改善服务态度，提高服务质量。
(二)负责组织领导物资供应、后勤设备维修、水电、暖供应、房屋修缮、院容整顿等工作，保证医疗、教育预防工作的顺利进行。
(三)经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力的可能，制定工作计划，检查督促执行情况，研究工作中存在的问题，改进工作总结经验。
(四)定期组织后勤人员学习专业知识，提高业务水平。
(五)定期检查后勤人员的工作情况。
第三节 门诊部人员职责
一、门诊部主任职责
(一)在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防教学及行政管理工作。
(三)参与门诊疑难病例的会诊、转诊住院、重危病员的抢救。接收大批创伤、中毒和传染病人时应按规定及时上报，并采取相应措施。
(四)掌握全院病员流动情况和各科床位使用情况，对需住院的病员，督促办理入院手续。
(五)督促所属人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常进行安全教育，严防事故、差错，定期检查医疗文书、资料的保管和登记、统计工作。
(六)负责门诊工作人员做好卫生宣传教育，清洁卫生、消毒隔离、疫情报告工作，保持门诊清洁卫生，传染病除及时上报外，要及时消毒，防止院内感染。
二、门诊主任医师(副主任医师)职责
(一)在主任领导下，负责指导并参加医疗、预防、教学和科研工作。
(二)帮助下级医师提高专业理论、技术操作水平和解决复杂、疑难技术问题的能力。
(三)参加重危、疑难伤病员的门诊、会诊和抢救，解决本专业疑难技术问题。
(四)掌握国内外本专业技术发展动态，开展新业务、新技术，开展中西医结合，总结经验、撰写学术论文。
三、门诊主治医师职责
(一)在主任领导和正(副)主任医师指导下，分担医疗、预防、教学等工作。
(二)负责门诊、会诊、出诊和重危伤病员抢救、解决较复杂疑难诊疗技术问题，执行首诊负责制，确定病员门诊或住院治疗，发现传染病，按规定报告，并采取相应措施。
(三)指导住院医师解决较复杂、疑难的技术问题，并负责技术考核。
(四)学习和运用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术，做好资料积累、总结经验、撰写学术论文。
四、门诊医师职责
(一)在主任领导下和上级医师的指导下严格遵循诊疗常规进行工作。
(二)参加门诊、会诊、出诊和重危伤病员的抢救工作，执行首诊负责制，确定病人门诊治疗或住院治疗，认真书写门诊病历和各种检查单、治疗单，及时做好医疗、预防等各种登记。
(三)对需入院的病员及时收治，发现传染病，按规定报告，并采取相应的措施。
(四)学习和运用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。
五、门诊护士长职责
(一)在护理部主任的指导下，负责本科室的护理和护理管理工作。
(二)负责本单位护理工作年度计划和护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结，负责护理人员的排班。
(三)负责检杳各诊室开诊前的准备工作，深入各诊室检查护理重点，进行业务指导，解决护理技术操作难题。
(四)负责各诊室的管理，督促保洁员按时清扫，保持诊室的清洁、整齐，负责检查消毒、隔离工作，预防院内感染。
(五)负责组织药品器材的请领、保管和各种登记、统计工作。
(六)负责组织本单位护理技术训练和考核，组织开展新业务、新技术和护理科研，不断总结经验，撰写学术论文。
(七)督促检查护理人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，进行安全教育、预防事故和差错。
六、门诊护师(士)职责
(一)在护士长领导下进行护理工作。
(二)完成护士长安排的各班、各项护理工作，协助医师进行检诊，正确执行医嘱。
(三)负责器械的消毒和开诊前的准备工作，按照分工，负责药品器材和卫生被服的请领、保管和各种登记、统计工作。
(四)认真执行各项规章制度，严格执行无菌技术操作规程和三查七对制度，严防差错事故的发生。
(五)定时更换无菌器械和敷料，保持室内整齐、清洁，定期对治疗室、换药室进行消毒和空气细菌培养。
七、导诊人员工作职责
(一)在门诊部主任和护士长的领导下，负责简单分诊、做到传染病人不漏检及时隔离、指导病人就诊，对病人态度和蔼、热情耐心解答病员提出的问题。
(二)维持门诊大厅秩序，保持候诊秩序良好，劝阻病员不要随地吐痰，不要乱扔果皮纸屑，不在门诊内吸烟。
(三)扶患携幼，帮助行动不便的病员挂号看病，如遇到危重病员，应与有关科室联系，给予及时诊治和抢救。
(四)随时为病员提供便民服务，接受病人的咨询。
(五)宣传普及卫生保健知识，介绍院内各专科业务技术情况，督促保洁人员搞好室内外卫生。
八、门诊挂号工作人员职责
(一)在门诊主任领导下，负责挂号室的管理工作。
(二)负责门诊病案的发放，并做好挂号现金和票据的兑换及保管工作。
(三)负责每日工作量的统计和上报。
(四)坚守工作岗位，保持工作室的整齐干净。热情为病人提供咨询服务。指导病员选择就诊科室，协助初诊病员填写门诊病案首页的项目，并主动介绍挂号和就诊的注意事项。
第四节 临床科人员职责
一、临床科主任职责
(一)在院长及分管院长领导下，负责本科医疗、护理、预防、教学和行政管理工作。
(二)负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和医疗护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。
(三)领导本科人员开展医疗护理工作，完成医疗护理任务。
(四)按时查房，对新入院伤病员应重点检查，随时巡视，重危疑难和大手术前后的病员，把好诊断、治疗关，审查大手术、审签特殊检查，麻醉药品和出(转)院病历等医疗文书，安排医师值班、门诊、会诊、轮换和出诊。
(五)参加门诊、会诊、抢救和手术，解决复杂、疑难技术问题。
(六)组织本科业务训练和技术考核，组织学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。
(七)督促检查本科人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，进行安全教育，预防事故、差错和院内感染。
二、临床主任(副主任)医师职责
(一)在科主任领导下，指导并参与全科医疗、预防、教学和科研工作。
(二)负责相应的临床工作，定期查房、参加门诊、会诊、出诊、检诊和手术，参加并指导重危、疑难病例的抢救和治疗，解决本科复杂、疑难技术问题，审签特殊检查及麻醉药品处方。
(三)指导下级医师的业务技术工作，帮助下级医师提高专业理论和技术操作水平。督促下级医师认真执行各项医疗规章制度和医疗技术操作规程。
(四)定期参加门诊工作，运用国内外先进的医学科学理论和诊疗技术，掌握本专业动态，开展并指导下级医师开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。
三、临床主治医师职责
(一)在科主任的领导下和正(副)主任医师指导下，负责一定范围的医疗、预防、教学和科研工作。
(二)按时查房，指导住院医师进行诊疗和技术操作，经常检查本组(病区)的医疗护理质量。
(三)掌握本组(病区)病员的病情变化，对重危、急症和疑难伤病员，及时检诊和处理，并报告科主任和上级医师。
(四)修改住院医师书写的医疗文书，安排并审签手术和特殊检查，审签麻醉药品处方和出(转)院小结。
(五)参加门诊、会诊、出诊、手术和本科值班。
四、临床住院医师职责
(一)在科主任领导和上级医师的指导下，分管病床，具体负责病员的诊断、治疗和抢救工作，执行24小时负责制。
(二)及时完成检诊、查房、抢救、手术、病历书写和出院准备工作，参加值班、门诊、会诊和出诊工作。
(三)遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医师交班。
(四)上级医师查房时，报告病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确记录上级医师对病员的病情分析和诊断意见。
(五)参加科研，开展新业务、新技术工作，总结经验，撰写学术论文。
五、临床护士长职责
(一)在科主任领导和护理部主任指导下，负责本科护理、护理教学及护理管理工作。
(二)根据护理部对全院护理工作质量的要求和工作计划，结合本科情况制定护理工作计划、护理质量监控方案并组织实施。
(三)督促检查本科护理人员认真执行医嘱和各项规章制度，遵守护理技术操作常规，预防事故、差错和医院感染。
(四)随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决问题，并加强医护联系。
(五)负责或指定专人负责各类仪器、设备和药品、器材的管理，以及卫生被服的请领、保管和各种登记、统计工作。
(六)组织本科护理人员认真学习护理业务技术，注意护士的素质培养，了解本科护理人员的思想、业务能力和工作表现，进行定期考核，提出奖惩意见。
(七)了解本科病人的病情、思想和生活情况，开展心理护理、宣传卫生知识和住院规则，征求病人意见、改进护理工作。
(八)负责本科护士的排班、轮换和临时调配。
六、临床护师(士)职责
(一)在本科主任、护士长领导下进行护理工作。
(二)负责完成各班、各项护理工作，正确执行医嘱和技术操作规程，严格查对制度和消毒、隔离制度，预防事故、差错和院内感染。
(三)严密观察病员的病情变化，做好重危伤病员的护理，协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种标本。
(四)参加护理查房，在上级护师的指导下，制定护理计划，书写护理病历。
(五)做好病房管理，办理伤病员出院、入院、转科、转院手续，按照分工，负责药品器材、卫生被服、办公用品等的请领、保管和各种登记统计工作。
(六)宣传卫生知识，介绍住院规则，了解伤病员的心态，开展心理护理。
七、麻醉科医师职责
(一)在科主任领导下，负责日常麻醉、教学、科研的具体工作。
(二)麻醉前到临床科检查手术病员，做好思想工作，必要时参与手术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品、器材准备。
(三)麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，遇复杂、异常情况及时告知手术医师，共同研究，妥善处理。
(四)手术后，护送病员回病房，并向临床科值班医护人员交代病情及注意事项。
(五)进行术后随访，将有关情况记入麻醉记录单，如有并发症发生，协助临床医师处理。
(六)严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，一旦发生差错事故，立即采取补救措施，并应及时上报
八、手术室护士长职责
(一)在科主任领导和护理部主任的指导下，负责手术室业务、教学、科研和管理工作，并负责手术安排。
(二)根据手术室任务和护理人员情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
(三)督促、检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术和查对制度，预防事故、差错。
(四)督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养、鉴定消毒效果。
(五)负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、限剧药及贵重器械的管理情况，帐物相符。
(六)认真执行查对和交接班制度，督促手术标本的保留和及时送检。
(七)组织业务学习和技术考核，掌握本科护理人员的思想、业务能力和工作表现，提出奖惩意见。
九、手术室护师(士)职责
(一)在护士长领导下，担任器械、巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。
(二)负责手术后伤病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。
(三)认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错、事故。
(四)按分工负责器械、敷料的打包消毒，药品、器材、卫生被服的请领、保管和报销，以及各种登记、统计工作。
(五)参加卫生清扫，保持手术室清洁、肃静，调节和保持室内适宜的温度。
第五节 医技科人员职责
一、检验科主任职责
(一)在院长或分管院长的领导下，负责本科的检验、教学和行政管理工作。
(二)负责制订本科业务技术建设规划、年度工作计划和检验质量监测控制方案，并组织实施和督促检查、总结。
(三)督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作，正确使用菌种毒株、毒剧药品和器材。审签药品器材的请领、报销、经常检查安全措施，严防差错事故发生。
(四)参加部分检验工作，解决本科复杂疑难的检查，必要时参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断、审签重要的诊断报告。
(五)确定本科人员的值班和轮换，负责本科人员的业务训练和技术考核，提出奖惩意见。
二、检验科技师(士)工作职责
(一)在科主任领导下进行工作。
(二)按照科主任的安排，参加检验工作，检查检验质量，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器、防止差错事故的发生。
(三)负责菌种毒株、剧毒药品、贵重仪器的管理和检验器材的请领和报销等工作。
(四)注意检查室的安全、卫生清洁工作及各种器材物品的保管和使用。
(五)加强业务学习，改进操作方法，提高检验质量，密切配合临床，参加危重病人的抢救工作。
三、放射科医师的职责
(一)在科主任的领导下进行工作。
(二)负责X线诊断和投照工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级。
(三)负责本科机器的维护、保养和管理，遵守技术操作规程和安全规则，严防差错、事故的发生。
(四)负责本科医疗器材、物品的请领、保管和登记。
(五)加强与临床科室的联系，参加临床危重病人的会诊，不断提高诊断的符合率。
(六)保持室内卫生，注意用电管理，保证用电安全。
四、特检科技师(医师)职责
(一)在科主任的领导下，严格执行操作规程，努力完成本室的工作任务。
(二)认真施行各项业务诊断技术，书写诊断报告。
(三)做好各类资料的积累、登记、统计和保管。
(四)与临床科室保持密切联系，参加科室的会诊讨论和危重病人的抢救工作。
(五)定期保养维护检查设备，保证仪器设备的正常运行。
五、药剂科主任职责
(一)在院长或分管副院长领导下，负责药剂科的业务、教学、科研和行政管理工作。
(二)负责制定本科业务建设规划、年度工作计划和质量管理方案，并认真组织实施、检查和总结。
(三)组织贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及其它药政管理法规，依法管药。拟定本院《基本用药目录》和药品请领、采购计划，由院领导批准实施。
(四)组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格。
(五)督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故的发生。
(六)经常深入科室，了解需要、征求意见、主动供应，有危重病人抢救时，应组织人员积极参加、主动配合。
六、药剂师(中西药)职责
(一)在科主任领导下进行工作。
(二)参加药品调剂、制剂，负责药品的请领、采购、保管供应、报销及登记、统计工作，严格执行各项规章制度及技术操作常规，预防事故、差错。
(三)负责药品制剂的检验和药检器材的调试、保养。
(四)负责药品的使用、管理，严格执行各项规定，做到帐物相符。
(五)深入科室，征求意见，介绍新药，改进药品供应工作，检查科室的药品使用和管理情况，发现问题，及时解决，必要时向上级报告，协助临床搞好合理用药。
(六)参加药学科研和开展新业务、新技术、总结经验、撰写学术论文。
七、供应室护士长职责
(一)在护理部主任的指导下，负责消毒供应业务、教学和管理工作。
(二)负责本室年度工作计划和质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结工作，负责本室护理人员的排班。
(三)负责组织医疗器材的再生和敷料的制备、消毒、灭菌、供应及保管工作，定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，并检查消毒、灭菌效果，发现异常，及时处理。
(四)负责医疗器材、敷料、洗涤消毒药品的请领。负责一次性医疗器具的验收、发放、回收和销毁，确保使用安全和处理无害化。
(五)组织本室人员深入临床科室，实行下收下送、检查新供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。
(六)督促检查本室人员认真执行消毒、灭菌制度和技术操作常规，严防医院感染和事故差错。
(七)负责组织业务学习和技术考核，掌握本室人员思想、业务能力和工作表现，提出奖惩意见。
八、供应室护士职责
(一)在消毒供应室护士长领导下进行工作。
(二)负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记以及发放工作。
(三)经常检查医疗器材，遇有损坏，应及时补充，并向护士长报告。
(四)按照分工负责敷料、药品、器材、卫生被服的请领、保管工作。
(五)认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒工作质量，严防差错、事故的发生。
九、医院感染监控护士职责
(一)在护理部领导下，在医院感染管理科的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实工作。
(二)负责医院内感染的日常监测，消毒灭菌方法的改进，对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作等教育工作。
(三)对患者中发生的医院感染及医院工作人员中发生的感染和传染病，及时向医院内感染管理科报告，并协助他们进行调查，留取标本，采取控制措施等。
(四)积极向护理部、医院感染管理科提出关于消毒、灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作。
(五)督促检查本科室工作人员认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
(六)每周测试一次本科室所使用的各种消毒液配制浓度(酒精、含氯制剂);每月对治疗室、抢救室进行空气培养;每季对工作人员手的带菌情况采样检查一次;按10%抽样对病室物体表面进行一次细菌培养;每半年对科内紫外线灯进行一次强度测定，做好登记记录。
第六节 财会人员的工作职责
一、会计工作职责
(一)在财务科长领导下，负责本院的财务会计工作。
(二)掌握并正确贯彻执行有关的财经方针、政策和财务会计法规、制度，坚守岗位，做好本职工作。
(三)负责草拟财务制度、规定、办法，研究应用现代化的管理方法和计算技术。
(四)分析检查财务收支和预决算的执行情况，针对本单位经营管理中存在的问题，及时向领导提出意见和建议，维护财经纪律，抵制不正之风。
(五)负责具体审核和办理财务收支、编制记帐凭证，登记会计帐薄，编制会计报表和办理其它会计事务，并做到及时、准确。
(六)根据职工实有人数、工资标准、审核工资计算表、办理代扣款项，计算实发工资。
二、出纳工作职责
(一)在财务科长的领导下，做好银行存款、库存现金的收付工作，及时记帐，并于每日终了提交银行存款及库存现金日报表，每月做出银行对帐调节表，清理未达账户款项。
(二)对收入付项要逐笔核对，随时核对库存现金及银行存款余额，并随时接受检查，如发现问题，应及时查明原因，落实处理，不能办理的要及时报告。
(三)严格报销手续，原始凭证要审核签章，一切开支都要先审查其是否合理、合法、真实，再看有无经手人、验收人、审批人签字，经审查无误方可办理。
(四)在己结算完的凭证上盖“收讫”、“付讫”、“转讫”章，并粘贴整理记帐后交记帐会计。
(五)严格按现金管理制度做好现金管理，应该用转帐支票付款者，不得用现金支付，严格遵守银行的现金管理规定。
(六)注意保护国家资金的安全，妥善保管各种有价证券和支票，对支票要严格办理领用、登记手续，不得签发空头支票、空白支票。
(七)做好各种收据的保管、使用、领用、收回登记工作。
三、门诊收费人员职责
(一)在财务科长的领导下，应用微机做好门诊收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格操作规程。
(二)按规定价格和收费标准进行收费。
(三)收付现金时做到唱收唱对，当面点清，留有存根，做到日清日结，及时将日报表和款项交汇会计登记，使用收据要按顺号领用。
(四)严格交接班手续，当班的问题由当班人员负责解决。
(五)做好防盗工作，每日按规定时间将现金送交，留存少量零款项。收据和收费专章，不得转借他人和非收费业务使用。
(六)如发现长款短款现象，不得自行以长补短，应将长短款情况分别登记，报领导批准处理。
四、住院收费人员职责
(一)在财务科长领导下，应用微机做好出入院病人费用登记、结算及报表工作。
(二)对住院病人要先收预交押金或记账，并做到根据病情妥善安排。
(三)凡收费，应及时输入微机记帐，不得错分或丢失。
(四)实行住院病人费用通知单制度，其住院费用每日结算并向病人公布，及时打印催款通知单，通知病区负责人及病人家属交款。
(五)对住院病人费用要严格按收费标准结算，不得随意提高收费标准，严禁多收、少收或漏收。
(六)对出院病人费用的结算时间要抓紧，费用要准确，在结清费用后可出据出院票据。
(七)按时做出日报、旬报、月报表，并分别经制表人、复核人、负责人签章后，报送财务科。
(八)及时记好各种记帐薄，每日与财务科核对发生款、余款，做到帐目相符。
第七节 后勤人员职责
一、保管员职责
(一)在总务科长领导下，负责全院办公用品、医疗表格、劳动、生活、水暖、电气、在建维修材料等物资的保管工作。
(二)对库存物资要定期盘点，做到帐物相符。入库物资要验收入帐，细心保管，防止积压浪费、霉烂、损坏、变质、被盗。
(三)做好防火、防爆工作，严禁库内吸烟。
(四)经常深入科室，了解物资需求及使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。
(五)勤俭节约，修旧利废，物尽其用。
(六)各种物品存放合理，整齐美观，便于记数、发放、盘点，实行分区分类、立牌立卡、严格管理。
(七)对入库物资的数量和质量，做好认真准确的验收和记录，对不符合质量要求的物品，提出退换意见。
二、电工职责
(一)在总务科长领导下，按时完成各项工作任务。
(二)认真做好全院电器设备及线路的维修、保养工作。
(三)严格执行电工操作规程，保证安全生产和工作质量。
(四)宣传安全用电和节约用电知识，做好修旧利废，节约材料。
(五)遵守《电工工作制度》，主动到科室巡回检查，发现问题立即解决。