冯耘 时国朝 李妍 范芸
2019年12月起爆发了严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的新冠肺炎。从发现SARS-CoV-2到目前已经三年多过去了，新冠病毒毒株多次变异，从原始菌株到德尔塔(Delta)，再到奥密克戎 (Omicron)的各种变异株，目前仍然在全世界流行，而且可能继续流行，何时终结也是未知数[1]。疫情期间，经常会出现不能大范围聚集的情况，有时会影响曾安排好的现场授课教学查房等教学项目。根据我国目前多次局部地区感染情况，如何在新型冠状病毒肺炎疫情期间保质保量完成住院医师，进修医生及PCCM(Pulmonary and Critical Care Medicine)专培医生的培养，成为目前新冠疫情下临床医学教学面临的挑战。
一、B-learning 的教学模式特点
B-learning(blended learning 混合式学习)指将传统教学模式与计算机及网络辅助教学(E-learning)相结合，协作学习与自主学习相结合的一种教学模式。B-learning教学模式是利用各种网络交流平台，例如各种网络会议平台、微信、视频、开放式网络课程(MOOC, massive open online courses)、PPT等资源，结合传统的线下授课教学模式，增强各级医生及护理人员学习的积极性，达到更好的教学效果[2]。
目前常用的网络交流平台有很多，主要分为三大类：网络会议平台、网络沟通平台及网络期刊平台。三者中网络会议平台应用较多，特点是应用简单易学，会议预定灵活，网络信号稳定，卡顿少，可语音可视频，可展示PPT等优点，还可以现场录制会议内容及独自录制会议后保存。这些特点都为及时传播医学信息、医学教学、课题讨论提供了很好的平台。网络沟通平台包括微信、微博及国外的Twitter、Facebook等媒体也有很多专业平台，国内有影响力的专业杂志也建立了自己的平台，和业内人士分享最新的研究进展和观点，另外各种平台也传递了很多新的研究成果文献，有特点的病例及分析、专家讲座等内容，使专业知识得到更新和更好的传播。这些网络沟通平台还可以在各种学习群里定期讨论各自的疑难危重及典型病例，在讨论中增强对疾病的认识和理解。网络期刊平台包括我们常用的数据库资源，例如pubmed、万方、维普、CNKI、Up-to-date等网站为广大医务工作者提供了最新的研究成果，疑难病例总结和分享，为疑难及危重疾病提供解决方案经验。Up-to-date提供最新指南和循证医学证据，有研究显示使用Up-to-date的医院较不使用的医院死亡率有下降，提示其可促进标准化治疗的实施[3]。线上的各种学习平台的学习可应用于线下临床工作及临床教学，线下的临床病例可应用在线上教学及分享，遇到的问题也可以到线上寻找答案。两者相辅相成，共同促进住院医师，进修医生及PCCM专培医生的培养与进步。
呼吸与危重症医学科是内科医生必须轮转的科室之一，有很多常见病、多发病，例如支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺癌，胸腔积液，肺部感染等，也有些其它疾病的肺部表现，比如淋巴瘤肺部浸润，白血病肺部浸润，心脏衰竭合并肺水肿，风湿系统疾病合并间质性肺炎等，及一些少见病，例如肺平滑管肌瘤病，肺朗格汉斯巨细胞病等。呼吸系统疾病在鉴别诊断及治疗方面都有很多要学习和掌握的要点，B-learning教学模式采用线上线下相结合的模式不仅可以打好常见病、多发病的诊治基础，还可以更好的提高呼吸系统疑难杂症及危重症的诊治水平。
B-learning教学模式同样适用护理教学，随着“互联网+” 的理念逐渐渗透到我国护理教育教学的理念中，对护理教学具有良好且正向的激励作用。对于部分简单的、基础性理论知识，利用微视频、上传课件等教学资料的方式自主学习相关内容，而对一些实践性较强、理解难度较大的内容则作为线下课堂教学[4]。线上形式包括教学资源库，教学交流平台以及相关APP，例如我院使用医学教学中心APP进行网络教学，为医护人员及时更新知识，提供具有广度和深度的知识面，展示出高质量的格局；
“问卷星”—一种线上问卷小程序，可对于授课效果做出实时效果评价，并具有快捷，低成本，操作简单的优势，为课程调研、教学反馈、教学研究等提供了极大的便利。腾讯会议作为一款音视频会议软件，支持多种设备，并且可录制，方便课后复习。在课堂上可随时进行讨论，从而增加了学习积极性和主动性。线上线下相结合的模式也为护理团队在呼吸与危重症医学科中的发展提供了较大的帮助。
二、 新冠疫情期间B-learning 教学模式在呼吸与危重症医学科教学中的应用
1 分层教学
以上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科为例，目前在科室学习的主要是本医院及代培养的轮转住院医师，外单位过来的进修医生及PCCM专培医生，其它医院也基本类似。三类人群各有特点，PCCM专培医生主要来自各大三甲医院，经历了2～3年的住院医师基地培训，轮转大内科，麻醉科，影像科等相关科室，内科基础比较牢靠，但专科基础相对比较薄弱。2017年呼吸医师协会在王辰院士的牵头下就成立了PCCM专科医师培训体系，包括专培、专修和单修。为已经进入呼吸科门槛、成为专科医师的医生提供的专科进修简称“专修”，为期一年；
若想在某一领域深入推进，可以采取单项进修的办法，简称“单修”，为期三个月至半年不等。“专培”、“专修”、“ 单修” 是针对PCCM 专科人才梯队建设的培训体系，目前已在全国开展[5]。大部分进修医生特点是临床经验丰富，理论知识不足，轮转医生是理论知识多，实践少。根据他们的特点可以针对PCCM专培医师尤其是高年资专培医生开展针对性线上线下教学，更多关注网络沟通平台和网络期刊平台的应用，利用微信，微博，网络数据库等资源进一步提升。针对进修医生需要更多的利用网络会议平台听讲座，掌握更多的临床专科基础知识。而对于住院医师，在打下专科基础知识的同时多增加线下操作及技能培训。三种线上网络交流平台和线下学习相结合，对于不同学员人群针对性培养会提升学员进步速度。
瑞金医院呼吸与危重症医学科内的护理团队包含了实习护士、进修护士，并根据临床护士的能力提升及职业发展规划将护理人员划分了不同的能级：初级责任护士(N0)、中级责任护士(N1/N2)及高级责任护士(N3/N4)。实习护士在院期间属于护理教学最后阶段，是课堂学习过渡到临床工作的桥梁，此时需要更多临床实践操作的机会，更好的将理论知识与实际相结合。进修护士同样存在专科知识及操作技能薄弱的现象，通过利用网络教学提升临床专科知识及能力，拓宽知识面。自主式的网络教学可根据工作情况在规定的时限内，自由选择学习时间。对于不同能级护士按照职业发展规划采用不同的教学模式，进行分层培训,使低层级护士的护理能力得到提升,高层级护士的护理能力不断提高[6]。
2 云查房教学
新冠疫情期间为了减少聚集，可以进行云查房的策略。云查房是依托临床病例，采用视频会议的形式，给学员提供查房讨论的一种线上线下交互的新查房形式。如今是以案例为基础的教学模式(case-based learning，CBL)也是这种模式。CBL 教学法是教师选择经典病例，让学生对病例展开讨论、分析，从而引导学生深入了解疾病的发病，临床表现，诊断及治疗[7]。呼吸与危重症医学科很多典型的疾病可以进行云查房，比如肺部感染，支气管扩张症，支气管哮喘，慢阻肺急性加重，重症肺炎等。流程如下：(1)教师采用视频，图片，文档等方法将病例患者入院时的病史，包括既往史，现病史，主诉及入院后的查体，初步化验结果，影像学资料等信息发布在学员微信群里。(2)教学查房前一周给学员分配任务，根据不同类型学员的特点，分布不同级别的任务，请大家查阅资料准备PPT。对于临床经验少的低年资基地轮转住院医师，分配与诊断、鉴别诊断和目前治疗相关的临床基础相关的问题，而对于高年资的专培医师和进修医师，还要探索新的治疗方案，疾病的病理生理表现及发病机制等内容。(3)教学查房当日可以在线上或者线下，在疾病的不同阶段对学员进行提问，内容与前面提出的问题相关，并邀请科内多位专家到场，就相关问题再次提问，让学员掌握更多内容。教师在不同阶段讲述治疗经过及治疗结果，随时回复学员的提问。(4)教学查房结束后进行双向评价。教师通过预先设定好的评分表格和课后作业打分对学生的教学查房质量进行评价。表格内容包括：课前对病例的熟悉程度，制作PPT的专业内容准备情况，准备过程中团结协作能力，教学查房当日回答主持人问题情况，专家临时提问回答问题水平，对病例的思考及反馈，对重要知识点的掌握及教学查房过程中的认真态度。教学查房完成后布置课后作业对要掌握的知识点进一步巩固，课后作业包括对本次教学查房涉及到的疾病的发病，诊断，治疗等理论知识考核及影像学知识考核。通过各种考核评分进而评价每个学员对此次线上教学该疾病的掌握情况。教学查房后科室的教学专员会给每个学员发放带教老师的评价表，内容包括对教学查房疾病的熟悉程度，查房过程中对学生的引导，讲课的流利程度，课程准备情况，以及着装和礼仪情况给代课老师打分，从而评价教师的教学情况，反馈给带教老师有利于下次改进。
3 专题讲座和技能培训
新冠疫情期间，原本在线下进行的专题讲座改为线上进行[8]。利用网络会议平台预约会议，邀请科内副高以上不同亚专业专家对呼吸与危重症不同领域包括：肺部感染、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、睡眠、呼吸危重症、戒烟、肺血管疾病、肺纤维化等方向的最新指南，专家共识，最新进展等向大家做讲解，并同学员进行互动，给大家答疑解惑。微信上很多呼吸与危重症相关的平台里面也有很多讲座可以推荐给大家，让大家进一步向国内外专家学习。平台上还有国内外专家发表的经典及疑难危重病例，最新文献速递等也是加强临床学习的好机会[9]。新冠疫情下，护士作为与患者接触最多的一线工作者,承担着诊疗护理、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等工作及执行手卫生情况,在医院感染管理中发挥重要作用[10]。与此同时，防疫培训和院感知识的加强就尤为重要，瑞金医院多次开展线上教学，并邀请援鄂医务工作者讲述工作经验、演示穿脱隔离衣，线下以科室为单位验收教学成果；
组建院感专员团队，率先学习新冠相关最新诊疗方案和防护措施，并开设线上答疑模块，为临床医护人员在实际工作中碰到的问题进行及时有效的解决，形成一个长效监督、持续学习的工作模式，加强医护人员的防护意识和能力。
三、B-learning 教学模式存在的不足与改进
1 技能培训方面存在局限性及破解
B-learning 教学模式提倡线上线下相结合的教学模式，但目前新冠疫情期间人口流动少，收治患者可能会出现减少，甚至在城市封控期间会出现大量减少的情况。针对这种情况，云查房及专题讲座是不受影响的，但技能操作方面可能会因为病源减少或者隔离等原因而减少。临床技能操作是技能培训的重要部分，模拟及讲座是理性认识，亲自操作了才会有更多的理性认识。例如呼吸与危重症医学科常见的操作有胸腔穿刺术，各种气管镜操作，气管插管，床旁重症超声，深静脉穿刺，俯卧位，呼吸机参数调节等。首先操作前通过观看视频及说明流程更加详细了解操作的过程及意义，为操作前做更加充分的准备工作。其次进行模拟人及AI机器的教学操作系统学习，这些操作系统与临床病人的操作具有类似性，随着科技发展，能越来越逼真的模拟操作场景。最后准备充分后进行临床操作时能更好更快的掌握要领，顺利完成。
2 信息选择困境问题及解决方案
目前各种信息来源广泛，专业书籍、微信多个平台、专家讲座、各种专科会议、网络数据库、网页信息等都有很多医学相关信息。然而如何在种类繁多，铺天盖地而来的信息中选择有用的合理的全面的适合的信息是当下很多医学生、住院医师甚至高年资医生面临的困惑。面临众多的信息整合就尤为重要。比如专业书籍和网络数据库信息的整合，网络平台相关病例和网络专家讲课的整合，各种专科亚专业会议和网页信息的整合，以及上述项目相互及多项的整合。这样在传统教学内容的基础上再深入学习相关知识，可以为医学生构建系统知识体系打下良好的基础。对于护士来说，亦是如此，筛选信息是一大难题，最根本的就是选择，对接触到的信息进行过滤，提取到有用的那一部分。首先要带着目标去搜索，以结果为导向，能避免时间和精力上的无意义浪费。其次，要选择专业的值得信赖的平台，或是咨询涉及该领域较有经验的老师，获取他们的建议和推荐，也能做到事半功倍。
3 信息碎片化及改进
现如今，随着网络平台的发展，短视频等快餐式媒体的覆盖，我们的周围存在着大量的碎片化的信息。这些信息能说明一个或几个问题，但不能全面的阐述问题的本质及前因后果，不能深入问题的实质，让读者感觉学到了东西，但不全面。研究显示大约每天有接近一半的读者阅读碎片化信息不超过5次，有大约五分之一的读者超过5次，可见大家的碎片化信息的阅读量还是很高的。虽然碎片化阅读可以节省时间，随着而来的是放弃了深度的阅读，容易使读者产生误导。针对这一问题，首先要学会思考，学会筛选信息，对于非常前沿的网络信息要有辨别能力，结合自身学习的经典文献进行分析。其次要把碎片化信息和我们既往学习的经典信息整合，查阅相关文献，深入的广泛的了解知识的内涵。这样才能把碎片的信息充分的利用起来[11]。
4 在线教学不可控性及改进
B-learning教学作为热点的新一代教学技术，其中的线上教学部分在高效传递知识的同时，也有着不可控性如网络不稳定、视频画质差、线上互动功能不完善等。对学员的学习自律性和自主学习能力也是极大的考验。大家可以不受地点的限制，自由选择学习时间和学习内容，控制自己的的学习进程，但线上教学对自控能力较差的学员不太适合，网络课程内容一次性呈现在网上，也削弱了学员的学习动机，从而降低学习效果。例如进行网络视频学习时，学员会“挂机”,针对这一现象，医学教学中心APP在课程中设置了激活环节，课程结束后，也有相应的课程考核，如不通过考核将无法进行下一课程的学习。这些举措也是将学员的注意力尽最大可能集中在课程上。当然，线上教学不能替代传统线下教学，而是线下教学的一种补充，两者相辅相成，缺一不可。对于自控能力差的学员仅仅考核是不够的，提高学员的学习兴趣也很重要。可以从以下几点提高学生的学习兴趣：(1)实际经验进行讲述，以讲故事的方式讲解以前碰到的病例，提高学习兴趣，传输自身的临床经验，让学生在今后的临床工作中少走弯路。(2)查房教师可在查房前准备问题，让学生在寻找问题答案的同时学习到知识。适当的查房时提问也有助于学生对知识的掌握。(3)教学查房前列举出一些知名人士有罹患此病的历史，提高学员的学习兴趣。(4)培养学生的动手操作能力，例如线上观看胸腔穿刺引流术的视频，线下可以请学员一起具体操作，加强学员对理论的巩固和提高
总之，在目前新冠疫情仍此起彼伏的阶段，在呼吸与危重症医学科采用B-learning教学法可以更好的进行线上线下教学，利用云查房、分层教学及专题讲座及技能培训的方式使我们的轮转住院医师，进修医生、PCCM专培医生及护士都得到充分的学习机会，掌握疫情期间的学习技巧，提高大家的综合能力。
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