王晓琴
糖尿病是一种以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，会严重危害患者的身心健康。研究显示，全球平均每11个成年人中可能就有1个糖尿病患者。医学营养治疗（MNT）作为糖尿病综合治疗的基础，是每位糖尿病患者必须要掌握的。
医学营养治疗概述
医学营养治疗是通过调整营养素结构，根据患者的医学状况、生活方式等，制定个体化的营养处方，从而改善患者胰岛素分泌，从而控制血糖。医学营养治疗包括营养评估、诊断、干预以及持续监测，可帮助患者改善生活方式，并根据实际情况进行修改和补充。MNT的目标一方面是在保证患者正常生活和生长发育的前提下，纠正已经发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞的负荷，从而延缓并减轻糖尿病及其并发症的发生和发展；
另一方面是进一步提高糖尿病患者的生活质量。
糖尿病医学营养的治疗流程
第一步，根据糖尿病患者现病史（糖尿病相关）、药物史、吸烟史、饮食、运动习惯等，建立符合患者的个体营养治疗档案。如果患者存在糖尿病及相关并发症，建议转至相应专科诊治。
第二步，对糖尿病患者进行评估。包括人体测量（身高、体重、腰围，计算体重指数和近期体重变化）；
生化数据的检测（血糖和血脂代谢指标，肝、肾功能，营养指标）；
临床检查（糖尿病典型症状，视力、皮肤等其他情况）；
膳食调查（每日摄入总能量、三大营养素占比、餐速和饮食喜好等）；
生活方式、行为能力、心理及生活质量评分。
第三步，对糖尿病患者进行营养状况、控制能量及营养素、糖脂代谢状况、心理和行为改变等相关诊断。
第四步，对糖尿病患者进行生活方式干预、血糖监测、基础治疗（医学营养治疗、运动、糖尿病教育、行为及心理辅导）、药物治疗、代谢手术治疗等；
同时制定实施方案，确定能量及三大营养素目标，指导患者掌握食品交换份法、升糖指数血糖负荷法、碳水化合物计数法等干预策略。
第五步，监测糖尿病患者的体重和血糖，检测和复评估心理与运动、生活方式等。
第六步，调整评估（每隔2周随诊1次），对患者执行更加严格的生活方式干预，进行再评估，包括医疗或其他风险因素。
第七步，如果患者血糖、体重未达标，且有相关并发症，在继续坚持医学营养治疗基础上，建议联合内外科治疗。
医学营养治疗的营养相关要素
医学营养治疗的重点是调整能量及蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养素的供给。
（1）能量：合理摄入能量是预防糖尿病以及2型糖尿病患者营养治疗的基础。糖尿病患者适宜的能量范围应以达到或者维持理想体重为主，同时又能满足不同情况下营养需求的目标。
研究表明，极低热量的饮食有助于改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、体重等指标，因患者易发生低血糖等并发症，因此不推荐长时间采用该饮食方式。相比较极低热量饮食，低热量的饮食更有助于超重或者肥胖糖尿病患者体重和血糖管理。同时，间歇性的能量限制比持续性的能量限制在体重管理上更有优势。
（2）碳水化合物：糖尿病患者建议每天碳水化合物供能比在45%～60%较适合。不过，碳水化合物、脂肪及蛋白质等营养素对糖尿病患者没有特别适用的最佳供给比例，需根据患者具体情况，在控制总能量前提下制定个体化的供给比例。要注意的是，虽然限制碳水化合物在短期内有利于2型糖尿病患者血糖的控制，但是长期来看获益很少，因此不推荐 1型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食。糖尿病患者可考虑用全谷物碳水化合物替换部分精制谷物，或进行高膳食纤维饮食，尤其增加对可溶性膳食纤维的摄入，有助于控制血糖。
（3）脂肪：糖尿病患者推荐每日膳食总脂肪供能占总能量的20%～35%。强调脂肪的质量要高于比例，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的12%，反式脂肪酸不超过2%，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。同时，2型糖尿病患者胆固醇摄入量不宜超过300 mg/d，可考虑补充ω-3多不饱和脂肪酸。
（4）蛋白质：目前对于肾功能正常的糖尿病患者膳食蛋白质适宜摄入量推荐为每日总能量的15%～20%。短期高蛋白饮食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的体重、血脂和血糖；
同时，乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，保持肌肉含量，在短期内更有助于控制体重。相比于动物蛋白，植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，更有助于降低血脂水平。
（5）维生素及微量元素：维生素是维持机体正常生理功能及细胞内特异代谢反应所必需的一类微量化合物，多以辅酶或抗氧化剂的形式参与机体代谢。维生素缺乏或过多可能对糖尿病及其并发症的发生发展有重要作用。可考虑联合补充叶酸、复合维生素及矿物质。
医学营养治疗的膳食结构
膳食结构是一个地区居民长期形成的食物种类、数量、比例的组合。近年来，有多项证据表明，地中海饮食、终止高血压膳食疗法饮食（DASH饮食）等膳食结构对糖尿病长期防治有益。研究证明，地中海饮食在防控2型糖尿病的同时，还有利于降低心血管疾病的发生风险。DASH饮食最初是希望通过膳食防治高血压，虽然可降低2型糖尿病的发病风险以及2型糖尿病患者的空腹胰岛素水平，但对FBG和稳态模型评估胰岛素抵抗指数没有显著改善。
需要注意的是，与各类膳食结构相比，没有证据证明素食对防治糖尿病有益处，且单纯素食者具有营养缺乏的风险，所以不推荐采取素食防治糖尿病。建议采取以平衡膳食为指导的糖尿病飲食模式，在保证主要营养素供能比适宜的前提下，根据代谢目标、合并症、饮食习惯、文化背景等进行个体化推荐。
综上所述，MNT对于糖尿病患者的综合治疗和管理非常重要，应该贯穿在整个治疗过程中。由营养医师或者其他相关专业人员执行MNT，不仅可以减轻糖尿病患者的体重，改善血糖，预防和延缓心血管疾病的发生，同时还可以降低医疗成本，提高患者生活质量。糖尿病患者在实施MNT时，同时要注意进行营养教育，这在糖尿病预防中发挥着重要作用。在糖尿病教育指导下，进行生活方式干预，不仅有助于改善糖尿病患者糖耐量，还有助于降低糖尿病慢性并发症的发生。
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