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中西医结合妇科学-妊娠滋养细胞疾病课程讲义及练习 葡萄胎
妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎
要点：
西医病因病理
临床表现
诊断与鉴别诊断
西医治疗及随访
西医病因病理
病因
确切病因不清。有胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等假说。年龄大于 40 岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高 10 倍。
病理
1 1. . 大体观察
①完全性葡萄胎：子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。
②部分性葡萄胎：除不等量的水泡外，可见正常的绒毛，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。
2.组织学特点 滋养细胞呈不同程度增生，是葡萄胎最重要的组织学特征。
3.卵巢黄素化囊肿 发生率为 30%～50%，常为双侧，大小不等。
临床表现
1. 症状
（1 1 ）停经后阴道流血 多于停经 8～12 周左右出现，时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄
样水泡状组织排出。
（2 2 ）下腹痛葡萄胎增长迅速，子宫急速膨大可引起下腹胀痛；葡萄胎间歇性阴道流血前常伴阵发性下腹隐痛。
（3 3 ）子宫异常增大变软 约 2/3 患者的子宫大于相应的正常妊娠月份，且质地极软。1/3 患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数。
（4 4 ）妊娠呕吐及子痫前期征象 葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重。少数患者孕 24 周前出现高血压、蛋白尿、水肿等子痫前期征象。但子痫罕见。
（5 5 ）甲状腺功能亢进现象 约 10%患者可出现轻度的甲亢现象，但突眼少见。
（6 6 ）贫血与感染多因反复出血或突然大出血而致不同程度的贫血。患者可因抵抗力降低，细菌从阴道上行侵袭造成内生殖器官感染，甚至全身感染。
2. 体征
子宫大小与停经月份不相符，多数 大于停经月份，质软。在双侧附件多数可扪及大小不等、活动的囊性肿物，即 卵巢黄素化囊肿。
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无子痫前期征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。
诊断与鉴别诊断
诊断
1. 病史 有停经史，停经时间 多为 2 2 ～4 4 个月，平均为 2 12 周。
2. 临床表现 根据停经后有不规则阴道流血，较严重的妊娠呕吐，子宫异常增大变软，子宫在 5 个月妊娠大小时触不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。如果伴有子痫前期征象或甲亢现象，更有助于诊断。若阴道有水泡状组织排出，葡萄胎的诊断基本成立。诊断有疑问时需结合下述辅助检查以确诊。
3. 实验室及其他检查
1 1）
）
hCG 测定 葡萄胎时血清中β-hCG浓度明显高于正常妊娠月份的相应值。若葡萄胎因绒毛退化，β-hCG水平也可能低下，多见于部分性葡萄胎。
2）超声检查 为最常用而又比较准确的诊断方法。
①B 型超声检查：子宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现。部分性葡萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。
② 超声多普勒：葡萄胎只能探测到子宫血流杂音而探测不到胎心。
鉴别诊断
需与先兆流产、双胎妊娠和羊水过多鉴别。
西医治疗及随访
西医治疗
1. 清宫 一般采用吸刮术。术前应做好输液、备血准备。子宫大于妊娠 12 周或术中感到一次难以刮净时，可在 1 周后再刮宫 1 次。
2. 子宫切除术 不作为常规处理。对于 40 岁以上、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢，术后需定期随访。若子宫超过孕 14 周大小应考虑先清除葡萄胎组织再切除子宫。
3. 卵巢黄素化囊肿的处理 一般不必处理。即使发生扭转，亦可在腹腔镜直视下穿刺吸液。若因扭转时间较长而发生坏死，需行患侧切除术。
4. 预防 性化疗 一般不作常规应用。对存在 高危因素，即①年龄＞40 岁；②子宫明显大于停经月份，hCG值异常升高；③滋养细胞高度增生或伴不典型增生；④清宫后 hCG 值不呈进行性下降或始终处于高值且排除葡萄胎残留；⑤有 咯血，出现可疑转移灶和随访有困难的患者，宜在葡萄胎排空前或排空时开始行预防性化疗。
随访
定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。
随访包括：
①hCG 定量测定，于葡萄胎清宫后每周一次直至连续 3 次正常。随后 3 个月内仍每周复查一次，以后 3个月每 2 周一次，然后每月一次，持续半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访 2 年。
②应注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，定期或必要时作盆腔 B 型超声、X 线胸片或 CT 检查。
葡萄胎随访期间必须严格避孕 1 年，推荐避孕套和口服避孕药，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
妊娠滋养细胞肿瘤
要
点：
病理
临床表现
诊断与鉴别诊断
西医治疗及随访
病理
侵蚀性葡萄胎
巨检见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有或无原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层或阔韧带。
镜下 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。少数绒毛结构退化，仅见绒毛阴影。
绒癌
绝大多数原发于子宫，极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，与周围组织分界清，质软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。
镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，排列紊乱，广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。
临床表现
多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后 6 个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约 50%在一年内发病。
1. 阴道流血 在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血。或有正常月经一段时间后停经，又出现阴道不规则流血。
2. 子宫增大 常在葡萄胎排空后 4～6 周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。
3. 卵巢黄素化 囊肿在葡萄胎排空、流产或足月产后，卵巢黄素化囊肿持续存在。
4. 腹痛 当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
5.转移症状 至肺、阴道、肝及脑出现的相应症状，其中脑转移预后凶险，为主要致死原因。
诊断与鉴别诊断
诊断
1. 病史有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠史。
2. 临床表现 产后或流产后，尤其在葡萄胎排空后，阴道不规则流血，或有腹痛，妇科检查生殖道变软、着色，或阴道内见到紫蓝色结节，子宫大而软，附件区或可触及包块。若发生转移，其临床表现视转移部位而异。
3. 实验室及其他检查
（1 1 ）G hCG 连续测定
葡萄胎排宫后 9 周以上或子宫切除术 8 周以上，β-hCG 仍持续高于正常水平，或曾一度降至正常而又再次升高，已排除葡萄胎残留或再次妊娠， 可诊断为侵蚀性葡萄胎。
葡萄胎排空后 9 周以上或流产、足月产、异位妊娠后 4 周以上，β-hCG 仍持续高水平，或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留，结合临床表现 可诊断绒癌。
在怀疑有脑转移时，可作脑脊液 hCG 测定，当血 β-hCG：脑脊液 β-hCG 小于 20：1 时，有脑转移的可能。
（2 2 ）B B 型超声检查 子宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。但侵蚀性葡萄胎与绒癌难相鉴别。
（3 3 ）病理检查在子宫肌层或子宫外转移的切片中， 见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，应诊断为侵袭性葡萄胎。若原发病灶与转移病灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构即可诊断。若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌。
（4 4 ）
CT 、磁共振、胸部 X X 线摄片检查 肺转移发生机会最多，CT 或 X 线胸片检查或可见转移病灶，观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。磁共振成像主要用于脑、肝和盆腔病灶的诊断。
鉴别诊断
主要与葡萄胎残留、较大的卵巢黄素化囊肿尚未萎缩、转移病灶与原发疾病相鉴别。
葡萄胎 侵葡 绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 潜伏期 无 多在 6 个月内 常超过 6 个月 多在 1 年内 绒毛 有 有 无 无
滋养细胞增生 轻-重 轻-重，成团 重，成团 中间型滋养细胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 组织坏死 无 有 有 灶性坏死 转移 无 有 有 少 肝，脑转移 无 少 较易 少 HCG 升高 升高 升高 不定
西医治疗及随访
西医治疗
治疗原则以化疗为主，手术和放疗为 辅。制定治疗方案前要作出正确的临床分期和预后评分。
1. 化疗
① 用药原则：低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜用联合化疗，效果不佳时可选用 EMA-C0 方案。
② 疗效判定：在每一疗程结束后，每周测血 β-hCG，在每个疗程结束后 18 日内，血 β-hCG 下降至少1 个对数称为有效。并结合妇科检查、B 超、胸片、CT 等检查。
③ 停药指征：化疗需坚持到症状及体征消失，hCG 每周测定 1 次，连续 3 次正常，再巩固 2～3 个疗程方可停药。随访 5 年无复发者称为治愈。
2. 手术 病变在子宫，化疗无效或病灶穿孔出血者可切除子宫。手术范围主张行全子宫或次广泛子宫切除术。有生育要求者，若血 hCG 水平不高，子宫外转移灶控制及耐药病灶为单个，可考虑行病灶剜出术；育龄妇女应考虑保留卵巢。
3. 放疗 较少用，主要用于脑和肺等耐药病灶的治疗。
【A 1 型题】
下列哪项检查最有助于葡萄胎的诊断（ ）
A.超声检查见雪花纷飞样点状闪亮
B.妇科检查子宫大于正常妊娠月份
C.妇科检查双侧卵巢增大呈囊性
D.妇科检查阴道分泌物增多
E.尿妊娠试验呈阳性
【正确答案】
A
【A 1 型题】
良性葡萄胎之处理，下述何项是错误的（ ）
A.嘱患者术后避孕 2 年
B.适时作第 2 次刮宫
C.应取刮出物送病理切片
D.术后严密追访至妊娠试验阴性为止
E.一经确诊，应尽快清宫
【正确答案】
D 【答案解析】良性葡萄胎的随访是以 HCG 定量测定，盆腔 B 超检查等相结合进行判断，不可以单以妊娠试验阴性为准。
【A 1 型题】
葡萄胎确诊后哪项措施不恰当（ ）
A.尽快采用吸宫术，迅速排空宫腔
B.术前不应用缩宫素，以防肺栓塞或转移
C.术中静脉滴注缩宫素，但需在宫口扩大后
D.为减少出血及子宫穿孔，术前静脉滴注缩宫素
E.第 l 次吸宫刮后 1 周行第 2 次刮宫
【正确答案】
D 【答案解析】宫缩素应在术中使用，不宜在术前使用，以免因子宫收缩将滋养细胞挤压入子宫壁血窦内，增加转移或肺栓塞的机会。
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