下面是小编为大家整理的内蒙古自治区节水型工业园区申请表、自评表、申请报告（完整文档）,供大家参考。
附件 1 盟市工业和信息化主管部门推荐汇总表 序号
工业园区名称
园区级别
主导产业
年用水
总量
（万 m m³）
工业
用水量
（万 m m³）
废水
排放量
（万 m3 ）
附件 2
内蒙古自治区节水型工业园区申请表
一、园区基本信息 园区名称
所属盟市
旗/县/区
园区负责人
电话
详细地址
二、园区水效指标 年用水总量 （万 m³）
工业用水量 （万 m³）
非常规水源利用量 （万 m³）
公共管网漏损率 （%）
万元工业增加值用水量 （m³/万元）
工业用水重复利用率 （%）
节水型企业覆盖率 （%）
绿化节水覆盖率 （%）
园区企业数 废水排放量（万 m³）
三、节水型工业园区自评 节水管理指标得分 节水技术指标得分 激励指标得分 自评总分
四、园区简介 （主要介绍园区设立批复、四至边界、面积、主导产业、现状建设进展、企业数量、园区产值及节水型工业园区建设历程等基础信息内容）（可另附页）
五、申报承诺 我园区郑重承诺∶本次申报自治区节水型工业园区所提交的数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
负责人签字∶
（盖章）
年
月
日 结论或建议
专家（签字）：
年
月
日
附件 3 内蒙古自治区节水型工业园区创建自评表
指标
评价内容及标准
评价方法
分值
得分
管理性指标 管理机构 1.有节水管理机构，得 2 分; 2.明确节水工作分管领导和管理人员职责，得 2 分; 3.依法对企业用水、节水工作开展监督检查、指导管理。得 4 分。
查阅资料 8
规章制度 1.园区管理部门、园区内各企业和单位应建立节水制度并落实，建立用水计量、巡回检查、供水设备定期维修、计划用水管理和节水目标考核、用水统计等节水管理制度的，得 5 分，每少 1 项扣 1 分，扣完为止; 2.制定节水规划或节水实施方案（或园区总体规划中有节水章节）的，得 5 分，没有的不得分; 查阅资料现场抽查 10
用水管理 1.严格执行取水许可和水资源论证制度，园区开展规划水资源论证或水资源论证区域评估的，得 2 分，未开展不得分; 2.园区内工业用水计量率达到 100%的，园区公共供水管网图、排水管网图、重点用水区域企业分布图完备的，得 4 分。缺一项扣 2 分，扣完为止。
3.园区管理单位对按规定下达年度计划用水指标的用水户情况进行分析总结的，得 2 分，未开展不得分; 4.积极推广应用先进的节水技术、工艺与设备，有推广应用资料、记录的，得 4 分;园区内企业使用列入国家淘汰目录的落后用水工艺技术和设备（名录可参考国家和自治区相关文件）的，扣 2 分。
查阅资料 24
5.园区内列入计划用水管理的用水户未发生超计划、超定额用水的，得 6 分;每发现一例超计划的扣 0.5 分，发现一例超定额的扣 1 分，扣完为止; 查阅资料现场抽查
6.园区内部用水户用水统计台账完整规范的，得 2 分，不满足不得分; 7.新建、改建、扩建项目落实节水"三同时"，实施规划与建设项目节水评价的，得 2 分，发现 1 例不满足扣 1分，扣完为止。
8.取用水企业水量在线采集、实时监测的，得 2 分，发现 1 例不满足扣 1 分，扣完为止。
节水宣传 1.每年开展节水宣传教育，组织园区企业管理人员开展节水培训得 2 分，每缺少 1 项扣 1 分； 2.园区内主要交通道路、活动广场、办公场所等公共区域宣传标语布设到位，主要用水点节水标识张贴齐全的，得 4 分，每缺少 1 项扣 1 分； 查阅资料现场抽查 8
3.通过电话、问卷、网络等方式进行公众节水意识调查，70%以上调查对象具有明显的节水意识，得 2 分，每低 5%扣 0.5 分，扣完为止。
现场抽查
技术指标 万元工业增加值用水量 园区万元工业增加值用水量满足园区所在旗县（区）同期"双控方案"中万元工业增加值用水量降幅管控目标的，得 4 分;园区万元工业增加值用水量连续 3 年逐年下降的，得 4 分。
查阅资料 8
工业用水重复利用率 园区规模以上七大高耗水行业企业水重复利用率均满足国家、地方、行业管控要求的，得 4 分;上述行业企业中有不满足水重复利用率管控要求，每降低 1 个百分点，扣 0.1 分。
查阅资料现场抽查 4
万元工业增加值废水排放量 万元工业增加值废水排放量在 5 吨以下的（包含 5 吨）得满分 5 分，在 5 吨以上每增加 0.1 吨，扣 0.25 分，在7 吨以上的不得分。
查阅资料 5
水平衡测试率 1.园区规模以上七大高耗水行业企业，近 5 年内规范开展水平衡测试或进行用水合理性分析比例达到 100%的，得 5 分，每低 1 个百分点扣 0.5 分，扣完为止; 现场抽查 8
2.除上述企业外园区年取水量超过（含）1 万立方米生产用水企业近 3 年内规范开展水平衡测试（或进行用水合理性分析）比例≥60%的得 3 分，每低 1 个百分点扣0.5 分，扣完为止。
节水型企业覆盖率 节水型企业取水量占园区总取水量超过 60%或节水型企业个数占比超过 50%的，得 8 分，每低 1 个百分点扣 1分，扣完为止。
现场抽查，抽查率 100% 8
公共管网漏损率 供水管网漏损率<8%的，得 5 分，每高 1%扣 2 分，扣完为止。
查阅资料 5
再生水利用设施 园区建设再生水利用设施，提前规划布局再生水管网、调蓄设施的。得 2 分，每缺 1 项扣 1 分，扣完为止。
现场查看、查阅资料 2
非常规水源使用 工业园区及内部企业单位将雨水、再生水等非常规水源应用于景观绿化、工厂冷却水；园区内部集中收集废水实施再利用的；园区再生水回用率达到 40%的。得 6分，每缺 1 项扣 2 分，扣完为止。
现场查看 6
绿化节水灌溉 1.园区林地、草地等绿化区域采用喷灌、滴灌等节水型方式灌溉的面积比例≥ 90%，得 3 分，每低 5%扣 1 分，扣完为止; 2.园区林地、草地等绿化区域采用非常规水源灌溉的，得 1 分，没有不得分。
现场查看、查阅资料 4
鼓励性指标 再生水利用 园区周边城市园区污水处理厂尾水直接利用或处理后回用比例达到 25%，得 2 分;其他城市园区污水处理厂回用比例达到 15%，得 1 分。
现场查看、查阅资料 3
串联用水 园区企业间实现一水多用、分质用水；实现串联利用和梯级利用；串联利用节水取得明显效果的，实施废水近零排放试点。每存在-处得 1 分，最高得 3 分。
现场查看、查阅资料 3
其他创新 园区建设节水智能管理平台、采用智能化计量器具的，开展合同节水、产城融合废水循环利用、园区企业获得国家水效领跑者称号或其它具有示范引领作用的有关内容，园区和园区内企业在节水工艺技术方面取得创新突破，获得奖项或取得明显成绩。每类创新点得 1 分，最高得 3 分。
现场查看、查阅资料 3
政策奖励 建立节水投入资金保障制度，近 2 年每年均有节水保障资金投入，得 1 分，没有的不得分。
查阅资料 1
合计
110
附件 4
内蒙古自治区节水型工业园区 申 请
报 告
申报园区：
（盖章）
园区主要产业：
日 期：
《内蒙古自治区节水型工业园区申请报告》 编 制 提 纲
一、节水型工业园区申请表 二、内蒙古自治区节水型工业园区创建自评表 三、园区基本情况 （一）主要内容。介绍工业园区批复情况、四至范围、产业结构、经济指标等基本情况;结合评价指标所涉及的内容在基本情况中予以阐述交代，包括园区的供水水源组成、污水处理设施配套、节水管理职责划分、在园企业总量、绿化布局情况等;适度介绍工业园区所在县（区）水情、水资源开发利用及双控指标制定落实情况。
（二）支撑要件。
1.设立园区批复;
2.园区总体规划图及现状发展情况卫星图; 3.园区管委会关于园区企业总量（附企业名录）、绿化面积等数据出具的证明材料。
四、园区节水工作进展及成效 主要内容：介绍园区日常节水监管工作开展情况;节水型工业园区建设历程;总结园区用水管理制度建立完备情况，明确万元工业增加值用水量、工业重复利用率、节水型企业建成率等成果、成效。
五、节水型园区基本条件符合性分析 （一）主要内容。对照评价标准"基本条件"逐条进行文字表述，并提供相应的支撑文件。
（二）支撑要件。
1.出具园区无非法取用水、排污许可、无超许可取水证明; 2.提供园区取用水计量网络图; 3.提供园区的水费征收标准文件; 4.园区污水处理厂立项批复、设计批复、工程验收等材料，并提供污水管网布设图;
5.出具园区近两年未发生水污染或水生态破坏事件以及安全环保事故证明。
六、节水型园区自评估 （一）主要内容。对照评价标准"评价指标"逐项进行文字表述。并提供相应的支撑文件。
（二）支撑要件。
1.部门内部科室及人员分工文件; 2.用水计量、巡回检查、供水设备定期维修、计划用水管理、节水目标考核、用水统计制度文件; 3.节水资金投入的文件、纪要及资金下达的计划、文件等; 4.园区规划水资源论证或水资源论证区域评估委托合同、报告封面、目录、专家审查意见等文件; 5.园区内部、公共供水管网下达的用水计划文件; 6.开展节水宣传的通知、照片、总结、新闻报道等佐证材料; 7.企业、公共场所、管理单位节水标语图片;
8.园区同期逐年用水量及工业增加值统计数据; 9.园区主要工业水重复利用率统计表（据水平衡测试成果）; 10.企业水平衡测试委托合同、摄告封面、扉页、目录、专家审查意见; 11.涉及园区内的节水型企业命名文件; 12.提供园区公共供水上一年度取水量、受水量及漏损量证明材料; 13.绿化节水灌溉统计详表，并提供部门实景照片; 14.再生水利用协议、合同、图作、水价拨付凭证、用水计量、用水台账等证明材料; 15.其他创新的有关证明材料。
七、园区节水工作规划 主要内容∶针对园区节水工作现状存在的问题（主要针对指标评价的失分部分）提出整改建议;对今后三年复核期内常规工作持续推进、促进提升提出的规划和建议。