下面是小编为大家整理的胎儿生长受限,供大家参考。
一、病例特点 1、患者龚敏，女，25 岁，因停经 36+2 周，胎儿大小与孕周不符 1 小时余，于2020 年 07 月 20 日 11 时 24 分入院。
2、患者平素月经规则，末次月经 2019 年 11 月 09 日，预产期 2020 年 08 月 15日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经 4+月感胎动持续至今，孕期不定期产检，未发现异常，今停经 36+2 周，到我院产检，彩超提示胎儿发育相当于孕32+4 周，建议住院治疗，遂今来我院就诊，门诊拟“胎儿生长受限”收入我科，病程中，患者精神、睡眠可，食纳一般，大小便正常，体重增加缓慢。
3、既往体健，2014 年在本院行剖宫产术，2019 年在上饶市人民医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕 2 产 1。
4、体格检查：T：36.0℃，P：93 次/分，R：20 次/分，BP：102/65mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，93 次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，宫高 26cm，腹围 94cm，胎心左下腹闻及，150次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。
5、辅助检查：2020 年 07 月 20 日本院彩超示：单活胎，头位，双顶径 83mm，头围 299mm，腹围 283mm，股骨长 64mm，肱骨长 55mm。根据胎儿生物学测量预估体重约 2053g±300g，胎儿生物学测量符合孕 32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能Ⅱ级。
二、拟诊讨论 初步诊断：1、胎儿生长受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕 2 产 1 孕 36+2 周头位待产；4、胆囊切除术后。
诊断依据：
1、因停经 36+2 周，胎儿大小与孕周不符 1 小时余入院。
2、既往体健，2014 年在本院行剖宫产术，2019 年在上饶市人民医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕 2 产 1。
3、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，宫高 26cm，腹围 94cm，胎心左下腹闻及，150 次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。
4、辅助检查：2020 年 07 月 20 日本院彩超示：单活胎，头位，双顶径 83mm，头围 299mm，腹围 283mm，股骨长 64mm，肱骨长 55mm。根据胎儿生物学测量预估体重约 2053g±300g，胎儿生物学测量符合孕 32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能Ⅱ级。
鉴别诊断：
1、排卵、受精卵着床推迟，支持点：宫高、B 超小于孕周，不支持点：但该患者月经规则，早孕期大小相符可鉴别。
2、胎儿畸形：支持点：宫高、B 超小于孕周，不支持点：但该患者 B 超未见畸形，暂不能排除。
三、诊疗计划：
1、二级护理、普食； 2、完善血常规、尿常规、大便常规等检查； 3、监测胎心音，自数胎动； 4、予以营养、补液、促胎肺成熟等治疗。
2020- - 07- - 20
15:00
林苗主治医师查房记录
林苗主治医师今日查房：患者因停经 36+2 周，胎儿大小与孕周不符 1小时余入院。既往体健，2014 年在本院行剖宫产术，2019 年在上饶市人民医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕 2 产 1。体格检查：T：36.0℃，P：93 次/分，R：20次/分，BP：102/65mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，93 次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，宫高 26cm，腹围 94cm，胎心左下腹闻及，150 次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。辅助检查：2020 年 07 月 20 日本院彩超示：单活胎，头位，双顶径 83mm，头围299mm，腹围 283mm，股骨长 64mm，肱骨长 55mm。根据胎儿生物学测量预估体重约 2053g±300g，胎儿生物学测量符合孕 32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能Ⅱ级。初步诊断：1、胎儿生长受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕 2 产 1 孕 36+2 周头位待产；4、胆囊切除术后。诊断依据：1、因停经 36+2 周，胎儿大小与孕周不符1 小时余入院。2、既往体健，2014 年在本院行剖宫产术，2019 年在上饶市人民医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕 2 产 1。3、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约10cm 的手术疤痕，宫高 26cm，腹围 94cm，胎心左下腹闻及，150 次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。4、辅助检查：2020 年 07 月 20 日本院彩超示：单活胎，头位，双顶径 83mm，头围 299mm，腹围 283mm，股骨长 64mm，肱骨长 55mm。根据胎儿生物学测量预估体重约 2053g±300g，胎儿生物学测量符合孕 32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能Ⅱ级。鉴别诊断：1、排卵、受精卵着床推迟，支持点：宫高、B 超小于孕周，不支持点：但该患者月经规则，早孕期大小相符可鉴别。2、胎儿畸形：支持点：宫高、B 超小于孕周，不支持点：但该患者 B 超未见畸形，暂不能排除。治疗上予以二级护理、普食；完善血常规、尿常规、大便常规等检查；监测胎心音，自数胎动；予以营养、补液、促胎肺成熟等治疗。
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2020- - 07- - 20
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黄秀英副主任医师今日查房：患者因停经 36+2 周，胎儿大小与孕周不符 1 小时余入院。既往体健，2014 年在本院行剖宫产术，2019 年在上饶市人民医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕 2 产 1。体格检查：T：36.0℃，P：93 次/分，R：20 次/分，BP：102/65mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，93 次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，宫高 26cm，腹围 94cm，胎心左下腹闻及，150 次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。辅助检查：2020 年 07 月 20 日本院彩超示：单活胎，头位，双顶径 83mm，头围299mm，腹围 283mm，股骨长 64mm，肱骨长 55mm。根据胎儿生物学测量预估体重约 2053g±300g，胎儿生物学测量符合孕 32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能Ⅱ级。初步诊断：1、胎儿生长受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕 2 产 1 孕 36+2 周头位待产；4、胆囊切除术后。诊断依据：1、因停经 36+2 周，胎儿大小与孕周不符1 小时余入院。2、既往体健，2014 年在本院行剖宫产术，2019 年在上饶市人民医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕 2 产 1。3、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约
10cm 的手术疤痕，宫高 26cm，腹围 94cm，胎心左下腹闻及，150 次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。4、辅助检查：2020 年 07 月 20 日本院彩超示：单活胎，头位，双顶径 83mm，头围 299mm，腹围 283mm，股骨长 64mm，肱骨长 55mm。根据胎儿生物学测量预估体重约 2053g±300g，胎儿生物学测量符合孕 32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能Ⅱ级。入院后完善相关检查，告知患者及其家属，患者胎儿大小与孕周不符，考虑胎儿生长受限，与胎儿自身、母亲或者脐带胎盘等有一定关系，查看患者既往彩超，在患者彩超提示孕 24+周已出现胎儿孕周小的情况，无治疗。现予以营养补液、促胎肺成熟治疗。住院期间注意胎动，胎儿生长受限易出现胎儿功能窘迫、胎死宫内等情况，必要时需手术终止妊娠。患者及其家属表示同意及理解。
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2020- - 07- - 21 08:30
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吴芳芳住院医师今日查房：患者停经 36+3 周，无腹痛，自觉胎动正常，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.2℃，P：94次/分，R：20 次/分，BP：100/66mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，胎心左下腹闻及，141次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治疗，予以复查胎心监测。
2020- - 07- - 22 09:00
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林苗主治医师今日查房：患者停经 36+4 周，无腹痛，自觉胎动正常，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.0℃，P：91 次/分，R：20 次/分，BP：100/66mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，胎心左下腹闻及，138 次/分，规
则。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治疗，停地塞米松治疗，予以胎心监测。
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2020- - 07- - 23 08:43
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黄秀英副主任医师今日查房：患者停经 36+5 周，无腹痛，自觉胎动正常，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.6℃，P：88次/分，R：20 次/分，BP：110/76mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，胎心左下腹闻及，142次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治疗，予以肝素钠改善微循环，复查胎心监测。
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2020- - 07- - 24 09 :00
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吴芳芳住院医师今日查房：患者停经 36+6 周，无腹痛，自觉胎动正常，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.6℃，P：88 次/分，R：20 次/分，BP：110/76mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，胎心左下腹闻及，148 次/分，规则。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治疗，予以胎心监测。
2020- - 07- - 25
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09:00
林苗主治医师今日查房：患者诉阴道无流血流水，无腹痛腰酸，胎动正常，精神食欲睡眠可，大小便正常。体格检查：T：36.4℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP：100/74mmHg,神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压痛反跳痛，隆起，胎心音 142 次/分，规则，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，阴道无流液，未行内诊检查。予以明日复查胎心监测及产科彩超。暂拟明日出院。嘱:1、注意卧床休息，加强营养；2、禁性生活；3、腹痛及阴道流液随诊；4、监测胎心音，胎动计数；5、产科门诊定期产检，有情况及时就诊。
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2020- - 07- - 26 09:00
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林苗主治医师今日查房：患者诉阴道无流血流水，无腹痛腰酸，胎动正常，精神食欲睡眠可，大小便正常。体格检查：T：36.8℃，P：80 次/分，R：20 次/分，BP：110/72mmHg,神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压痛反跳痛，隆起，胎心音 142 次/分，规则，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，阴道无流液，未行内诊检查。辅助检查：产科彩超：宫内妊娠，晚孕，单活胎，臀位。胎儿生物学测量符合孕 33w+5d. 脐带绕颈一周。羊水量正常范围，内透声欠佳。胎盘成熟度Ⅱ级。胎儿-胎盘循环功能正常。胎儿生物物理评分 5 分（建议定期复查）。胎心监测：NST10 分。修正诊断：1、胎儿生长受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕 2 产 1 孕 37+1 周臀位待产；4、胆囊切除术后。患者告知既往手术中发现子宫畸形，具体不详。建议患者继续住院治疗，患者拒绝住院，要求出院，嘱其注意胎动，7 月 29 日再次入院行生物物理评分。必要时行剖宫产术终止妊娠。患者及其家属表示同意。予以办理出院。
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