下面是小编为大家整理的骨科深静脉血栓评估防范规定（全文完整）,供大家参考。
关于落实《“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评估制度》的通知
各治疗组：
为进一步提升我科医疗质量与安全水平，减少病人“深静脉血栓”及“肺栓塞”的发生，根据我院《“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评估制度》的要求，经科室质控会议结合我科实际讨论制定了实施细则，请注意做好以下工作：
1、评估对象：所有住院患者均需进行“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评估； 2、评估时间：入院后 24 小时内完成首次评估；手术后患者即时完成；Autar评分≥15 分者，为高风险组，根据活动内容的改变及时评估， （至少每三天一次）；≤14 分者每周评估一次。（≤10 分 低风险，10－14
中风险）
3、记录文书：《上饶县人民医院 Autar 静脉血栓栓塞评估监控表》。该表格在病人入院时即建立，最终随纸质病历交病案室存档。患者转科时应将该表格随病历交给转入科室继续评估。
特此通知。
产
科
6 2016 年 年 6 06 月 1 01 日
预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与治疗措施
静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)。肺栓塞大多因下肢深静脉血栓形成后，血栓脱落，经过静脉回流进入肺动脉而引起。近 50%腿部近端 DVT 的患者有无症状 PE；约 80%的 PE 患者发现有 DVT(主要是无症状性)；部分 DVT 可无任何症状，首发症状即 PE；50%以上近端 DVT 发展至 PE。
1 1 、预防
所有住院患者需常规进行静脉血栓预防。所有住院患者均需进行“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评估 ， 填 写 《 上 饶 县 人 民 医 院 妇 产 科
儿 子
Autar 静脉血栓栓塞评估监控表》，入院后 24 小时内完成首次评估；手术后患者即时完成；Autar 评分≤10 分，为低风险组，可采取基础预防措施；10－14 分，为中风险组，须采取基础预防措施+物理预防措施；≥15 分，为高风险组，须采取基础预防措施+物理预防措施+药物预防措施。
1.1 基本预防措施：（1）手术，尤其是涉及在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜受损；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；但要注意：不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。
1.2 物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。
1.3 药物预防措施 药物预防是预防 DVT 的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后 4～6 h开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日 1 次。用药时间 7～10 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。
2 2 、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施 2.1 大手术后深静脉血栓形成的治疗措施
（依据：《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》中华医学会外科学分会血管外科学组）
( 一) 早期治疗
1.抗凝：抗凝是 DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低 PE 发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS 发生率。药物包括普通肝素、图 1 深静脉血栓形成诊断流程
低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接Ⅱa 因子抑制剂、Ⅹa 因子抑制剂等。
(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为 80～100 U/kg 静脉推注，之后以 10～20 U·kg-1·h-1 静脉泵入，以后每 4～6 小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使 APTT 的国际标准化比值(INR)保持在 1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第 3～6 天应复查血小板计数;HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。
(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次 100 U/kg，每 12 小时 1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
(3)直接Ⅱa 因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在 HIT 风险的患者更适合使用。
(4)间接Ⅹa 因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日 1 次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。
(5) 维生素 K 拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的 INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量 2.5～6.0 mg/d，2～3 d 后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.0～3.0 并持续 24 h 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
(6)直接Ⅹa 因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性 DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。
推荐：急性期 DVT，建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在 INR 达标且稳定 24 h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa 因子抑制剂。
高度怀疑 DVT 者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
2. 溶栓治疗
(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为 4000 U/kg，30 min 内静脉推注;维持剂量为 60～120 万 U/d，持续 48～72 h，必要时持续 5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期 DVT 有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少 PTS 发生。
溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0 g/L 应停药，TT 的 INR 应控制在 2.0～3.0。
推荐：对于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情况好、预期生存期≥1 年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
3.手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用 Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病 7 d 以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。
4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在 DVT 的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少 PTS 的发生。
推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和, , , (或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
5.下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。
推荐：对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：
(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;
(2)急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;
(3)具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
( ( 二) ) 长期治疗
DVT 患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。
1. 抗凝治疗
(1)抗凝的药物及强度：维生素 K 拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa 因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5～1.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。
推荐：如果使用维生素 K 拮抗剂，治疗过程中应使 INR 维持在 2.0～3.0，需定期监测。
(2)抗凝的疗程：根据 DVT 的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的 DVT 患者，3 个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生 DVT 的患者进行随机对照试验，比较疗程为 1～2 年与 3～6 个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低 VTE的复发率，但出血的危险性增加;对于此类 DVT 患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生 DVT 的患者，应用低分子肝素 3～6 个月后，长期口服维生素 K 拮抗剂治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生 DVT 的患者，复发率较高，长期口服维生素 K 拮抗剂的治疗是有益的;⑤反复发病的 DVT 患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。
推荐：对于继发于一过性危险因素的初发 DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂 3 个月;危险因素不明的初发 DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂 6～12 个月或更长;伴有癌症并首次发生的 DVT，应用低分子肝素 3~6 个月后，长期使用维生素 K 拮抗剂。对于反复发病的 DVT 患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。
2. 其他治疗
(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。
(2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防 DVT 发生和复发的重要措施。
推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。
附：DVT 的临床分期
急性期：发病后 14 d 以内;
亚急性期：发病 15～30 d;
慢性期：发病>30 d;
本文提及的早期，包括急性期和亚急性期。
1 2.1 肺栓塞的治疗措施 （依据：4 2014 欧洲心脏病学会关于急性肺栓塞诊断和治疗指南 ）
一、一般处理：重症监护，检测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化；防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状；胸痛者予以止痛。
二、呼吸循环支持治疗 1 1 、呼吸支持：经鼻导管或面罩吸氧；严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气（
注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰）；避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血。
2、循环支持：右心功能不全，心排血量降低 *血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）
*血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)； *扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量应当控制。（IIIB) 三、溶栓治疗
2008 年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)
对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
低危患者不推荐溶栓治疗。
(IIIB) 溶栓治疗时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后 2 周以内，症状出现 48 小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
1、尿激酶：4400IU/Kg 静脉负荷量 10min，继以 4400IU/Kg/h 维持 12-24 小时
快速给药：300 万 IU 静点 2 小时 国内专家共识建议我国尿激酶治疗用法为: UK 20000 IU/kg/2h 静脉滴注
2、rt-PA （瑞通立 ）：
100mg 静点 2 小时或 0.6mg/Kg 静点 15 分钟（最大剂量 50mg）
专家共识推荐 rt-PA 用法：50～100 mg 持续静脉滴注 2h 用药方法为静推 10 mg，90 mg 静脉注射 2 小时
经导管肺动脉内局部注入 rtPA 未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证：(1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。
相对禁忌证 ：(1)2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺
(2)2 个月内的缺血性中风； (3)1...
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