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2022 中央区药物难治性癫痫的诊断、精确定位与手术治疗（全文）
癫痫（epilepsy）是一种大脑异常放电所导致的一系列神经系统症状与体征。癫痫发作具有发作性、刻板性和重复性。目前全球约有 5000 万癫痫患者，中国约有 1000 万癫痫患者。约 200~300万 患 者 通 过 药 物 治 疗 控 制 不 佳 为 药 物 难 治 性 癫 痫 （ drug resistant epilepsy），需要进行外科干预。
其中，中央区的药物难治性癫痫在外科治疗上尤为棘手。局灶性中央区药物难治性癫痫为仅累及中央前后回（rolandic focal epilepsy ）
或 中 央 前 后 沟 （ immediate perirolandic focal epilepsy）的药物难治性癫痫。相较于其他部位的外科治疗所取得的较为满意的治疗效果，文献报道仅 31%~59%的局灶性中央区药物难治性癫痫患者可得到癫痫治愈，同时术后伴有永久性肢体功能障碍的概率为 20%~63%。因中央区主要功能为控制对侧和肢体运动及感觉是躯体运动和感觉的中枢，因此手术治疗导致的不可逆的功能损害是影响外科治疗中央区癫痫的主要因素。
目前局灶性中央区药物难治性癫痫的治疗仍然是当今国内外癫痫治疗的难点之一，如何在不损伤功能的情况下完整地切除或毁损致痫灶以达到终止癫痫发作的目的是最主要的技术难点。三博脑科医院癫痫中心对于中央区药物难治性癫痫的诊断和治疗具
有丰富的经验，应用不同诊断及治疗方式取得了良好的效果，现将一些具有代表性的病例汇报如下。
一、病史 发作性抽搐 8 月余。8 月余前患者无明显诱因出现抽搐发作，表现为口角向右侧抽动，伴流涎、右手握拳、屈曲强直、上肢伸展，意识保留，持续数秒缓解，未诉发作前预感等不适先兆。就诊外院，确诊“癫痫”，予口服奥卡西平 75 mg bid 治疗后仍有发作，随后再次加用左乙拉西坦、托吡酯等仍无缓解，平均天发，最多数十次/日。现口服：拉考沙胺 100 mg/次 bid、唑尼沙胺 50 mg/次 bid。
二、无创性检查
（一）脑电图 间歇期：慢波活动增多，弥漫性；癫痫样放电，多脑区，左侧前头部为著。
发作期：全身不动→双眼右斜视→双侧非对称性强直（右著）→右侧口角强直→轴性强直→阵挛； EEG：发作型，脑区性，左侧前头部著。
（二）磁共振 T2 FLAIR 序列轴位，中央前回沟底局部皮层增厚。（图1）
▲ 图 1 （三）PET
左额下回，中央前回下部代谢减低。（图 2）
▲ 图 2 （四）脑磁图 左侧中央前回下部可见棘波样放电。（图 3）
▲ 图 3 三、有创性检查：立体定向脑电图（SEEG）
SEEG 植入计划【皮层入点-靶点】：（图 4）
▲图 4 J：额下回后部——第 2 岛短回 K：中央前回下部病灶下缘——第 3 岛短回 L：病灶核心畸形沟——MCC O：额中回后部——Pre-SSMA
P：中央前沟后缘——SSMA Q：中央后沟——旁中央小叶中部 M：额中回后部病灶前缘——贯穿病灶——贯穿额岛盖 N：中央沟——贯穿病灶后缘——贯穿顶盖 R：中央后沟——MCC 后上 V：中央后回后下——第 1 岛长回 四 术后监测及功能测试（图 5）
间 歇 期 ：
癫 痫 样 放电 ,K2-10,N1-6;J1-3,Q1-2/7-10,O1-3,P4-7,R10-13,L1-3,N12-15。
发作期：临床:右侧口周强直→右上肢近端阵挛→双上肢非对称性强直(右著)→右侧肢体近端眼睑阵挛。
EEG ：
发 作 型 ,K1-9,N1-5 → J1-3,V1-5 →O1-2,L1-3,Q1-2/7-10→N12-15,R11-13。
▲ 图 5 五、毁损治疗（图 6）
▲ 图 6 K: 2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8； M: 3-4/4-5/5-6； N: 1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8 毁损后观察三个月患者肢体功能无损害，发作减少 70%。
六、手术治疗（图 7）
导航+N20 电位记录精准定位中央沟、中央前回以及病灶范围，剪裁式切除病灶。
▲ 图 7 七、术后情况 （一）术后功能顺保护及恢复情况 患者术后即刻：查体右上肢近端肌力 II 级，远端肌力 II 级；下肢肌力 II 级。右侧肢体深浅感觉好。（图 8）
患者术后第三日：通过给予患者脱水激素等治疗，查体右上肢近端肌力 IV 级，远端肌力 II 级，下肢肌力 IV 级。右侧肢体深浅感觉好。
患者术后两周：查体右上肢近端肌力 V 级，远端肌力 IV 级。右侧肢体深浅感觉好。（图 9）
患者术后三个月：查体右上肢近端肌力 V 级，远端肌力 V 级精细活动稍差。右侧肢体深浅感觉好。
（二）术后发作情况：
术后患者癫痫发作消失，规律服用抗癫痫药物拉考沙胺 100 mg/次 bid、唑尼沙胺 50 mg/次 bid 治疗。
术后 3 个月复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。
术后 1 年复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。
一、病史 患者 2015 年离家开始学校寄宿生活，2015-12（患儿 10 岁 3 个月）于学校早读课中出现首次发作，表现为右食指抽动、麻木，继而 GTCS，伴意识丧失（具体不详），持续 1~2 分钟缓解。当地医院头 CT 未见异常。2016-01 再次出现发作，症状同前，当地 EEG 未见异常。之后间断出现 2 次发作，其中一次在火车上。每次发作前均有右食指抽动、麻木，一般在凌晨发作，有时伴有情绪不畅。2016-03 就诊于我院，EEG：间歇期：癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央。MRI：左侧海马头略小伴尾部可疑异常信号。予奥卡西平 300 mg bid。2018-05-04 生气后再次发作，表现为意识清楚，右食指抽动、麻木后，出现右侧肢体抽搐。几十秒后缓解。2018-07 门诊复查，EEG 可见癫痫样放电，具体不详，予奥卡西平加量至 450 mg bid。之后一年未发作，2019-07 门诊复查，EEG 未见癫痫样放电。2019-11-29 再次出现发作，症状同前，持续几十秒后自行缓解，奥卡西平加量至 600 mg bid。2019-12 再次发作，症状同前，加用开浦兰 250 mg bid。近半年来，每月发作 2~3 次，总共 4 次大
发作，其余为右侧肢体强直抽搐，每次发作前均有右食指抽动、麻木，有时跟情绪有关。目前口服奥卡西平 600 mg bid、开浦兰 250 mg bid。
二、无创性检查 (一）脑电图 间歇期：癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央。
发作期：临床：右手感觉先兆→右上肢强直→右侧面肌强直→右侧偏身强直阵挛→GTCS。
EEG：发作型，脑区性，左侧中央区著。
(二）磁共振未见明显异常。（图 10）
▲ 图 10（三）PET 左额中央前回下部代谢减低。（图 11）
▲ 图 11 脑磁图 左侧中央前回下部可见棘波样放电。（图 12）
▲ 图 12 三、有创性检查 覆盖中央区的皮层栅状电极（SDG）（图 13）
▲ 图 13 四、术后监测及功能测试（图 14）
（一）脑电监测右手感觉先兆→右手肌张力障碍→右上肢强直阵挛→右面抽搐 → GTCS。EEG：B：21，22，19，20 →B：28，29，13，14 →B：5，6 →A：5，6，10，11，12。
（二）功能测试（Mapping）
A 电极：5-6：咬舌感，9-10：眩晕感，10-11：头晕，11-12：恶心，12-13：舌头不受控。
B 电极：5-6：未见功能表达，13-14：右上肢无力，19-20：右手食指抖动，发麻感，20-21：右腕抖动，高频出现无力，21-22：右腕抖动过电感，高频出现无力，28-29：语言终止，说不出话感，高频诱发发作。
▲ 图 14
五、手术治疗（图 15）
给予 B：19，20，21，22；12，13，14；27，28，29。5W 电凝热灼治疗癫痫样放电波幅明显降低，放电量减少 50%；而后给予 6W凝热灼治疗放电量进一步减少 20%。
▲ 图 15 六、术后情况 （一）术后功能顺保护及恢复情况 患者术后即刻：查体右手肌力 V，精细活动好。右腕关节肌力V-。右手深浅感觉好，右腕部感觉减退，深感觉障碍，位置觉及两点辨别觉障碍。
患者术后第 3 日：查体右手肌力 V-，精细活动笨拙。右腕关节肌力 V-。右手深浅感觉好，右腕部感觉减退，深感觉障碍，位置觉及两点辨别觉障碍。
患者术后第 7 日：通过给予患者脱水激素等治疗，患者右手感觉及运动恢复正常。右腕关节肌力 V-，深感觉障碍。
患者术后 3 个月：患者右手感觉及运动恢复正常。右腕关节肌力 V，深感觉正常。（图 16）
▲ 图 16
（二）术后发作情况 术后第 1 周内：每日均有出现数次局限于右手指麻木感伴抖动感的发作，发作仅仅局限于右手指，不累及上肢，持续十余秒缓解，发作期间意识清楚。
术后 1 周至 1 个月患者发作为数日一次的上述发作。
术后 3 个月复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。
术后 1 年复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。
一、病史 发作性抽搐 10 年余 10 年前患者无明显诱因出现抽搐发作，有头部过电感的先兆，双眼视物模糊，不能言语，意识尚保留，继而双侧上肢强直抖动，平均数秒至十几秒等，最长时间 30 秒，平均 3 天发作 1 次，随后就诊当地医院，诊断癫痫，先后口服 OXC、VPA 抗癫痫治疗，患者情绪激动或者低落时易发作。现患者仍有抽搐发作，平均 1~2 次/日，发作形式同前。目前口服 OXC600 mg bid、VPA 缓释片 500 mg bid。
二、无创性检查 （一）脑电图
间歇期：慢波活动增多，双额；癫痫样放电，脑区性，右额中央。
发作期：1.临床：头部先兆→左侧颈肌强直+左上肢近端强直→左侧口角强直 →复杂运动。
EEG：发作型，脑区性，右侧旁中线著。
（二）磁共振 T2 FLAIR 序列轴位，中央前回沟底局部皮层增厚。（图 17）
▲ 图 17 （三）PET 右额下回，中央前回下部代谢减低。（图 18）
▲ 图 18 （四）脑磁图 左侧中央前回下部可见棘波样放电。（图 19）
▲ 图 19 三、有创性检查：立体定向脑电图（SEEG）
SEEG 植入计划[皮层入点-靶点]：（图 20）
▲ 图 20
H：额下沟——ACC 后部
I"：额中回——pre-SSMA J"：额下回——第 1 岛短回 K"：中央沟下部——第 1 岛长上部 L"：额下沟与中央前沟交界病灶——MCC O"：中央沟下部——MCC P"：中央前沟病灶上部——SSMA M"：额中回——病灶前缘——第 3 岛短回、第 1 岛长回 N"：中央前回前缘——病灶后缘——第 3 岛短回、第 1 岛长回 R"：中央前回——旁中央小叶 四、术后监测及功能测试（图 21）
间歇期：癫痫样放电,L"2-5,P"1-4,M"1-3/6-9,N"1-4,J"1-3,K"3-5,I"1-3 发作期：临床:左侧上肢强直阵挛→左侧偏转→GTCS； EEG：发作型, L"1-5, P"1-2, M"1-5/8-11,N"1-7/10-12,J"1-3,K"3-5,I"1-3。
▲ 图 21
五、毁损治疗（图 22）
毁 损 ：
L"1-2/2-3/3-4/4-5 ； P"1-2/2-3/3-4 ；M"1-2/2-3/3-4/4-5/8-9/9-10/10-11/11-12 ；N":1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/10-11/11-12。
▲ 图 22
六、术后情况 （一）术后功能顺保护及恢复情况 患者术后即刻：查体左手肌力 III+，精细活动差。左上肢肌力IV。左手深浅感觉好。左下肢肌力正常。
患者术后第 3 日：查体左手肌力 V-，精细活动笨拙。左上肢肌力 V。左手深浅感觉好。左下肢肌力正常。
患者术后第 7 日：通过给予患者脱水激素等治疗，患者左手及左上肢感觉及运动恢复正常。左下肢肌力正常。
患者术后 3 个月：患者右手感觉及运动恢复正常，精细活动好。左侧肢体肌力 V，深浅感觉正常。（图 23）
▲ 图 23
总 结 及 讨 论
（一）中央区癫痫的治疗选择一直以来，局灶性中央区药物难治性癫痫的治疗是国内外癫痫治疗的难点之一。手术切除常常是治疗局灶性药物难治性癫痫的最佳选择，但是对于功能区尤其是中央区的局灶性难治性癫痫的患者，其有效率较低，究其原因在于病灶切除不彻底，或病灶与功能区重叠而无法切除，或病灶与功能区的关系无法确定而不敢切除。随着近年来影响融合技术和立体定向技术的进步，致痫灶位置的确定越来越准确，脑组织功能定位越来越精细。手术治疗效果逐步提升，术后神经功能损害逐渐降低。随着热凝毁
损，激光毁损等技术的进步，微创外科治疗局灶性中央区药物难治性癫痫正不断得以推广和应用。（二）立体定向颅内电极与硬膜下栅状电极的选择本文应用了两种不同的有创检查监测手段进行致痫灶定位和脑组织功能测定。
立体定向颅内电极（SEEG）其优点 对于深部皮层的致痫灶 SEEG 有独特的优势尤其是海马、杏仁核，岛叶，扣带回等位置脑组织深部的皮层，其即可监测脑深部皮层放电情况又可同时可兼顾大脑表面皮层放电情况。
SEEG 具有更好的适应性，感染及出血等并发症的发生比率更低，手术创伤更小，术后患者恢复较快。
SEEG 为三维立体定位致痫灶，其定位更为精准，手术治疗效果更佳，可以获得更高的无发作率。
皮层下栅状电极（SDG）其优点 覆盖脑表面皮层面积更为广泛，对于功能区尤其是中央区完善而精确的测定功能有一定优势。
SDG 更适合用于致痫灶位于大脑半球皮层表面的致痫灶。
SDG 为开颅直视下进行电极铺设，可以作为因血管条件复杂而 SEEG植入困难的补充选择。
（三）治疗方式的选择：热凝毁损与手术切除与电凝热灼 手术切除常常是治疗局灶性药物难治性癫痫的最佳选择，既往文献中报道的该类癫痫的 Engel Ⅰ级率在 31%~80%之间，肢体功能障碍的概率为 20%~63%。开颅手术切除可以充分去除致痫灶获得较为满意的癫痫控制效果，但是也存在一些局限。开颅手术损伤较大，手术并发症出现率较高 13.4%~45.1%。立体定向热凝毁损技术是通过立体定向电极精确破坏脑深部致痫组织以达到控制癫痫的目的，其优势是痛苦少，创伤小，并发症轻微；缺点是有效率低，复发率高。目前应用影像融合等三维成像技术可以做到适形毁损的效果，以提高疗效。如果立体定向热凝毁损效果不佳可进一步性开颅致痫灶切除或致痫灶电凝热灼治疗。电凝热灼技术是栾国明教授从上世纪 90 年代年开始研究功能区癫痫患者的治疗的过程中发现并首先应用于临床的。电凝热灼技术通过损伤皮层血管，减少皮层血供，损伤致痫灶及周边区域内的表层神经元以达到控制癫痫的目的。相较于开颅致痫灶切除，电凝热灼技术的并发症发生率较低，尤其是致痫灶与功能区完全重合的患者，电凝热灼技术是一种有效的补充。