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会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤管理主要内容
产科肛门括约肌损伤如何分类？
推荐本指南制定的分类适用于划分所有产科肛门括约肌损伤
（D）
如果对诊断会阴 III 度裂伤存有疑义，建议将会阴裂伤划分至更高一级的分类中。√
OASIS 的预测及预防
能否预测 OASIS？
临床医师应意识到发生OASIS的危险因素。
√
临床医师应明白危险因素不能准确预测是否发生 OASIS。
（D）
能否预防 OASIS？
临床医师应向产妇讲明会阴侧切的保护作用是有争议的。[2015 版新增] （C）
器械助产时应考虑行会阴正中旁侧切。[2015 版新增]
（D）
有会阴侧切指征时，应确保会阴充分扩张时侧切角度（切口与中线夹角）为 60 度。（D）
胎头着冠时，保护会阴有预防作用。[2015 版新增]
（C）
第二产程中会阴热敷可减少 OASIS 的发生风险。
[2015 版新增]
（A）
确诊 OASIS
如何提高 OASIS 的确诊水平？
所有经阴分娩的女性，一旦怀疑有 OASIS 或直肠扣眼裂伤可能时，在缝合裂伤之前，均应接受系统检查，包括直肠指诊等，来评估损伤的严重程度。
√
修补 OASIS 基本原则
应由经过合理培训的临床医师或在上级医师的指导下修补会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。√
应在手术室内全麻或局麻下修补 OASIS，手术室应有良好的照明和合适的手术器械。如果阴道流血较多，应用阴道塞子压迫止血并尽快转运至手术室。在某些特殊情况下并经上级医师同意，可在产房修补 OASIS。[2015版新增]
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修补时应避免使用八字缝合，因为八字缝合有压迫止血作用，可导致局部缺血坏死。
[2015 版新增]
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修补完成后，应行直肠检查明确缝线是否穿透直肠粘膜。如果发现缝线穿透直肠粘膜，则应拆除缝线。
[2015 版新增]
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如何修补直肠粘膜
修补直肠粘膜可采取连续或间断缝合。[2015 版新增]
（D）
如何修补 IAS？
当确定 IAS 损伤时，建议采取间断或褥式缝合，避免重叠缝合 IAS 断端。
（C）
如何修补 EAS？
修补 EAS 全层损伤时，端端缝合和重叠缝合的预后无差异。
（A）
修补 EAS 部分损伤时(全部 3a 和部分 3b 损伤)，建议行端端缝合。[2015版新增] （D）
缝合材料的选择
选用那种缝合材料用于修补 OASIS?
3-0polyglactin 适用于修复直肠粘膜,因为它比 PDS 缝线的刺激和引起的不适更小。
[2015 版新增]
（D）
当修复 EAS 和/或 IAS 时，尼龙线（例如 3-0 PDS）和编织缝线（例如 2-0 polyglactin）的预后无差异。
（B）
当修复 OASIS 时，应将线结包埋于会阴浅层肌肉下方，能够减少线结移位和缝线移位的风险。
（B）
手术能力
谁修复 OASIS？
应由经过规范培训的临床医师修复 OASIS。
（D）
正规的修复 OASIS 培训应成为产科培训必不可少一部分。
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产后管理
如何管理产后 OASIS 的患者？ 修复 OASIS 后建议使用广谱抗生素，以减少术后感染和伤口裂开风险。
（B）
建议术后使用泻药以减少伤口裂开风险 。
（C）
不建议术后常规联合应用填充剂和泻药。[2015 版新增]
（B）
应与 OASIS 患者签署一份关于使用抗生素、泻药、检查和随访的协议书。
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建议 OASIS 患者术后应接受理疗，这可能带来益处。
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OASIS 患者手术修补后应在接受定期随访（通常产后 6-12 周）。如果可能，应由对 OASIS 有兴趣的医师专门负责随访工作。
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如果 OASIS 患者术后随访时出现失禁或疼痛，应转诊至专科妇科或肛肠科医生。√
预后
手术修补后的预后如何？
应告知患者，随访至 12 个月时 60-80%分娩后行 EAS 修补的产妇没有临床症状。（B）
再次分娩
应给予有 OASIS 病史的患者再次妊娠时哪些建议？
前次妊娠发生 OASIS 的患者再次妊娠时应当咨询分娩方式并清晰地记录在案。
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预防性会阴侧切的作用并不明确，因而应根据临床指征行会阴侧切。
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前次发生 OASIS、明确的临床症状、直肠内超声/肛门压力异常的患者，均应建议行择期剖宫产术。
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风险管理
对于伴有 OASIS 的产妇应采取哪些治疗流程和策略？
医疗单位应有管理 OASIS 的明确方案。[2015 版新增]
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应制定与 OASIS 相关的解构结构文书、修复方法和修复材料。
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应充分向患者告知损伤的程度，提供随访方案，并给予相关文件资料。
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1.目标及范围
本指南旨在为会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的诊断、管理及治疗提供循证医学证据，适用于产科相关肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries, OASIS)。
2.简介和流行病学 英格兰报道的 OASIS 发生率（发生在单胎，足月，头位，经阴道初次分娩中）从 2000 年的 1.8%上升至 2012 年的 5.9%，增加 3 倍[1]。整个英国 OASIS 的发生率为 2.9%（0--8%），初产妇 OASIS 发生率约为 6.1%，经产妇 OASIS 发生率约为 1.7%[2]。
随着临床意识和培训水平提高，临床实践中肛门括约肌损伤检出率有所增
加[1]。会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤发生率的增加并不代表较低的医疗水平。它可能表明，至少在短期内，更好的检查及病例报道能够提高医疗质量[3]。
受过适当培训的产科医师更有可能提供一个规范的、高标准的肛门括约肌修复，也有助于减少 OASIS 的发生率及其带来的法律诉讼。
3.证据的认定及评估
本文部分证据来自 Cochrane 图书馆相关的 RCT 研究、系统性回顾及meta 分析。检索 MEDLINE 和 EMBASE 数据库中 2006 年-2014 年的相关研究，最后的检索日期为2014年11月。检索NICE Evidence Search、Trip 及 National Guideline Clearinghouse 数据库的相关指南及综述。用相关医学主题词检索这些数据库，也包括检索副标题。
以“human”、“female”、“childbirth”、“obstetric”、“perineum”、“third degree”、“fourth degree”、“anal sphincter”、“‘tear”、“injury”、“rupture”、“damage”、“incontinence”、“faecal”、“anal”、“repair”、“surgery”和“sutures”为关键词进行检索。
本指南循证证据等级的定义参考苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）。。如果可能，在建议的基础上明确相关的支持证据。缺乏循证证据的部分标注为“良好的临床实践”。
4.分类及术语
4.1 产科肛门括约肌损伤如何分类？
推荐本指南制定的分类适用于划分所有产科肛门括约肌损伤
（D）
如果对诊断会阴 III 度裂伤存有疑义，建议将会阴裂伤划分至更高一级的分类中。√
Sultan[5]描述的以下分类已被国际尿失禁咨询委员及 RCOG 采纳。证据等级：4
Ⅰ度：仅会阴皮肤和/或阴道粘膜撕裂
Ⅱ度：裂伤已达会阴肌层，但尚未累及肛门括约肌
Ⅲ度：裂伤累及肛门扩约肌复合体
Ⅲa：小于 50%EAS（external anal sphincter，肛门外括约肌）撕裂
Ⅲb：超过 50%EAS 撕裂
Ⅲc：
EAS 和 IAS（internal anal sphincter，肛门内括约肌）均撕裂
Ⅳ度：指撕裂累及肛门括约肌复合体（包括 EAS 和 IAS）和直肠粘膜
肛管粘膜因其胚胎来源不同而异，近端肛管粘膜与直肠粘膜一致，均为柱状上皮，肛管末端（1-1.5cm）为鳞状上皮[7]。为避免混淆，本指南中肛管直肠粘膜代替肛管上皮。
产科肛门括约肌损伤 OASIS 包括会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。
肛门失禁的定义为排气和排便不能随意控制，严重影响生活质量[8]。
IAS 在维持肛门功能中发挥重要作用。在一项包括 531 例伴有 OASIS 患者的前瞻性研究中，会阴ⅢC 和Ⅳ度裂伤患者的排便情况、肛管压力及生活质量均明显低于会阴ⅢA 和ⅢB 度裂伤患者(P<0.05[9])。另一项包括125 例伴有 OASIS 患者的前瞻性研究中，会阴ⅢB 和Ⅳ度裂伤患者肛门失禁的发生率明显高于会阴ⅢA 裂伤患者[10]。针对 500 名 OASIS 患者的随访研究表明，随访至第三个月时，IAS 缺损厚度（缺损大于 1/4 或全层缺损）能够预测大便失禁程度(OR 5.1, 95% CI 1.5–22.9) [11]。一项包括66 例 OASIS 患者（随访平均年限为 5 年）的回顾描述性横断面研究表明，与单独伴有 EAS 损伤的患者(n=10)相比，同时伴有 IAS 和 EAS 损伤患者(n=6)的大便失禁程度更重 e(P< 0.05)、肛管压力更低(P = 0.04) [12]。
证据等级：2+
上述包含 IAS 的会阴裂伤分类方法能够区分 IAS 损伤与 EAS 损伤造成肛门失禁的不同。急性产科损伤中识别 IAS 有时是困难的，但尽管如此仍应尽力尝试排除或确定 IAS 损伤。应记录每一个 OASIS 病例的 EAS 损伤程度（大于或小于 50%）。如果无法确定 EAS 损伤是否超过 50%，那应当将会阴裂伤列为Ⅲb，避免低估损伤的程度。
5.OASIS 的预测及预防
5.1 能否预测 OASIS？
临床医师应意识到发生 OASIS 的危险因素。
√
临床医师应明白危险因素不能准确预测是否发生 OASIS。
（D）
下列是已经被证实的危险因素，但同一危险因素在不同的报道中风险值度不同[1，14-16]。
亚洲人群[1](OR 2.27, 95% CI 2.14–2.41)
初产[15](RR6.97, 95% CI 5.40–8.99)
巨大儿[1](OR2.27, 95% CI 2.18–2.36)
肩难产[1](OR 1.90, 95% CI 1.72–2.08)
枕后位[15](RR 2.44, 95% CI 2.07–2.89)
第二产程延长[15]:
第二产程介于 2-3 小时之间 (RR 1.47,95% CI 1.20–1.79)
第二产程介于 3-4 小时之间(RR 1.79,95% CI 1.43–2.22)
第二产程大于 4 小时(RR 2.02, 95%CI 1.62–2.51)
器械助产[1]
单纯胎吸助娩 (OR 1.89, 95% CI 1.74–2.05)
胎吸+会阴侧切 (OR 0.57, 95%CI 0.51–0.63)
单纯产钳助娩(OR 6.53, 95% CI 5.57–7.64) 产钳+会阴侧切(OR 1.34，95% CI1.21-1.49)
一项包括 123 例会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤和 123 无 OASIS 病人的回顾性研究中评估了发生 OASIS 的危险因素。文章作者指出，一个用于评估产妇发生 OASIS 的风险评分系统，它基于 meta 分析所报道的危险因素的，但并不适用于临床实践[16]。
证据等级：2-
目前关于再发 OASIS 的危险因素的证据是有限的。一项大型的回顾性队列研究表明，有
OASIS 病史的产妇下次妊娠分娩时，再发 OASIS 的风险是没有 OASIS 病史的产妇的 5.51 倍(95% CI 5.18–5.86)[17]。再发 OASIS 的危险因素包括：亚洲人群 (OR 1.59, 95% CI1.48–1.71), 产钳助产(OR 4.02, 95% CI 3.51–4.60) 和巨大儿 (OR 2.29, 95% CI 2.16–2.43). 证据等级：2++
5.2 能否预防 OASIS？
临床医师应向产妇讲明会阴侧切的保护作用是有争议的。
（C）
器械助产时应考虑行会阴正中旁侧切。
（D）
当有会阴侧切指征时，应确保会阴充分扩张时侧切角度（切口与中线夹角）
为 60 度
（D）
胎头着冠时，保护会阴有预防作用。
（C）
第二产程中会阴热敷可减少 OASIS 的发生风险。
（A）
会阴侧切
会阴侧切预防 OASIS 和/或肛门失禁是有争议的。HospitalEpisode Statistics 数据表明会阴侧切是发生 OASIS 的最低危险因素[1]。会阴侧切的保护作用仍有争议[18-20]。证据等级：2-
然而，证据表明器械助产应当与会阴正中旁侧切联合应用，能预防 OASIS发生[1,10]。证据等级：2-
会阴侧切角度与降低 OASIS 的发生率密切相关[21，22]。NICE 建议侧切角度为 45-60 度[23]。然而，Kalis 等进行的前瞻性研究表明，分娩后侧切口与中线的角度比侧切角度更重要[24]。证据等级：3
然而，当胎头着冠且会阴完全扩张时，难以达到上述的侧切角度。40 度的
侧切角度在分娩后侧切口与中线角度变为 22 度，此时侧切口距中线太近而难以发挥最大的保护作
用。60 度的侧切角度在分娩后侧切口与中线角度变为 45 度[24]。一项研究表明，产科医生和助产士往往难以估算正确的侧切角度和长度，因而难以施行安全的会阴侧切[25]。几乎没有助产士和只有 22%医生能够施行正确的会阴侧切术，只有 13%的会阴侧切术能在产后的侧切口角度大于 40度以上[26]。特制的能确保侧切角度为 60 度的剪刀在临床实践中能达到正确的侧切角度[27,28]。
证据等级：3
保护会阴
NICE 发布的分娩期保健指南[23]指出用手保护会阴在预防 OASIS 中无益处。然而，最近研究表明一些干预措施能够降低 OASIS 的发生率，这些干预措施均是用手工或器械保护会阴[29,30]。
这些措施包括：
证据等级：2+
1.
左手减慢胎头分娩速度
2.
右手保护会阴 3.
胎儿着冠时产妇不要屏气用力
4.
考虑是否会阴侧切（高危人群及侧切的正确角度）
保护会阴的最好办法仍无定论。Ritgen 手法（娩出胎头时，一手在产妇的尾骨及肛门之间牵拉胎儿下颌，另一只手置于胎...
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