下面是小编为大家整理的HPV疫苗接种委托书（全文完整）,供大家参考。
- 1 - HPV 疫苗接种委托书
委托人：
公民身份号码：
联系电话：
系受种者的法定监护人。
受托人: 公民身份号码：
联系电话：
系受种者的：□祖父母或外祖父母;
□成年兄姐或其他亲属; □学校老师;
□其他人员 委托人声明：现委托 作为我的代理人，代表我办理受种者接种 HPV 疫苗接种事务。受托人代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文书（文书范围包含但不限于《HPV 疫苗接种知情同意书》）。
学生姓名（受种者）：
公民身份号码：
性别：
年龄: 就读学校、班级：
特别委托 陪同受种学生完成 HPV 疫苗接种。
委托期限:自签字之日起至 HPV 疫苗（□第一剂、□第二剂、□第三剂）接种完成后为止。
委 托 人 （ 签 字 ）
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日期：
年
月
日
- 2 - 受 托 人 （ 签 字 ）
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日期：
年
月
日
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