唐朵 赵晓霜 牟欣 段俊国
近视是指眼在调节放松状态下,平行光线经过眼球屈光系统后,聚焦在视网膜之前,致视网膜上不能形成清晰像[1],主要表现为视远模糊、视近清晰、爱眯眼视物。2021年,我国儿童青少年近视患病率已超60%,若不及时有效干预,未来我国近视人口总数将达11亿[2],呈现低龄化、高度近视化发展趋势,高度近视可能带来青光眼、白内障、视网膜脱离、黄斑变性等一系列致盲性眼病,严重威胁身心健康。针对“小眼镜”问题越来越突出,国家也越发重视儿童青少年的近视防控工作,全社会共同行动起来,让孩子们拥有一个光明的未来成为重中之重。
段俊国教授为成都中医药大学首席教授、博士生导师、眼科学院创院院长,成都中医大银海眼科医院院长,四川省天府杰出科学家,笔者有幸师从段教授,受益匪浅,现根据临床所见将老师治疗儿童青少年近视的经验总结如下。
历代医家[3]将近视的病因病机归纳为:(1)心阳衰弱,阳虚阴盛,目中神光不能发越于远处;(2)过用目力,耗气伤血,以致目中神光不能发越于远处;(3)禀赋不足,肝肾两虚,神光衰弱,光华不能远及而仅能视近。另外,饮食损伤脾胃,脾胃虚弱则无以运化水谷精微,精气不能上输荣养于目而怯远。我国著名中医眼科学家陈达夫教授[4]认为肝失调达,厥阴肝气不舒,悬韧带气机不利,调节失灵,亦是近视的重要病机。结合眼部解剖,眼内之睫状肌和悬韧带、眼球外周眼外肌,均属于中医“经筋”的范畴并与近视发生密切相关。基于以上对近视病因病机的认识及儿童青少年“肝常有余,脾常不足,肾常虚”之生理特征,老师创新性提出“脾肾不足,阳气式微,肝失调达,目筋不利,神光失越”为近视的基本病因病机,治疗原则为“益肾健脾、通阳调肝”。老师尤为重视阳气,《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,及“阳气者,精则养神,柔则养筋” ,认为阳气乃一身之根本,自然间万物的生长发育都离不开阳光,通过沐浴阳光可补益肾阳,温煦神光,从而防治近视。
预防近视的方式有户外运动、眼保健操、均衡饮食等,存在较多局限性。户外运动虽对近视预防有一定效果[5],但由于现代教育压力大及视频终端的普及,白天户外运动时间较短,大多数儿童青少年都难以保证每天2小时以上户外活动时间。眼保健操因其操作不规范、取穴不准确等未起到较好的效果。饮食方面因其个体饮食偏好及其生活习惯难以纠正,并缺少对每次营养摄入量的数据调查,故饮食防控近视方面有较大阻碍。
控制效果较好的干预方式包括光学方式和局部药物治疗,光学方式包括框架镜和接触镜,普通框架眼镜虽便宜但无法控制近视进展[6],渐进多焦点眼镜仅对伴有内隐斜、高调节性集合/调节 (AC/A) 患者有效[7], OK镜、RGP疗效虽确切[8-9],但需规范合理操作及定期检查,有可能出现角结膜炎、角膜水肿、干眼症等,且价格昂贵。低浓度阿托品可显著控制眼轴轴向增长从而延缓近视度数加深,但存在散瞳后视物模糊、畏光、停药后反弹等副作用[10]。中医适宜技术有针刺、揿针、穴位按摩、梅花针等[11],通过疏通经络,促进全身气血运行,调整脏腑功能而提高视觉质量,但儿童青少年依从性不佳,难以长期坚持。
老师基于中医“治未病”思想,开发及应用食疗、生物光子灯、地巴唑滴眼液雾化及耳穴压丸等中西医结合技术有效防治眼轴的非正常增长而防控近视,形成安全、有效、可长期推广应用的儿童青少年近视防控方案。
3.1 近视的预防
3.1.1多光谱靶向生物光子灯 光环境与近视有一定的相关性,自然日光中各个颜色光组成比例均匀,而人造光源光谱不完整,且自然光可以促进多巴胺分泌,起到抑制眼轴增长,控制近视的作用[12]。光谱组成与眼睛生长密切相关,360～400nm的紫光对近视有保护作用[13],短期暴露在蓝光下可以增加脉络膜厚度,抑制眼轴轴向增长[14],低强度红光能促进线粒体内ATP合成,增强代谢,从能量方面提升阳气,并可降低血液黏度,改善血流动力学,在正视化、减缓眼轴增长、改善调节功能和近视发展过程中发挥着重要作用[15]。
多光谱靶向生物光子灯,根据人类视觉相关细胞染色体9种光依赖型视蛋白的构成比例,对照明光谱不同频段进行最优化配比,实现形觉、光觉、色觉的精准、快速调节及改善。在配置仿漫反射太阳光(Diffuse Sunlight)可视光(VL)范围光谱的基础上,根据经常性人造环境光源暴露的光谱差异,对人工光源缺失或缺少的光谱频段,进行优化调节配置。从中医上讲,日光是温热的、明亮的,属阳,而多光谱靶向生物光子灯可模拟上午8:00～10:00太阳光色温,实现色温和光照度双模式变频,能振奋阳气,调节杆细胞明暗适应能力,调节虹膜光敏蛋白与瞳孔括约肌、开大肌协同能力,改善成像景深,增强形觉能力,起到减少近视发生的作用。
多光谱靶向生物光子灯可有效解决儿童青少年户外活动减少,光照不足、脾肾阳气不足导致近视形成的特定病因,安全性较高,易大规模推广,但其近视防控的控制效果、起效和维持时间均缺乏大规模临床证据,仍需进一步临床研究。
3.1.2中药养眼牛奶 中药养眼牛奶是老师利用药食同源理论,基于近视“脾肾不足,阳气式微,肝失调达,目筋不利”的病因病机开发的中药功能食品,“养眼方” 为老师临床经验的总结,在生牛乳的基础上,加上枸杞、山药、牡丹籽油等组成,另外还含有维生素A、叶黄素等多种护眼元素,不仅满足儿童青少年生长发育需求,还可通过健脾补肾,疏肝调经以提高儿童青少年正气、改善视疲劳及眼周眼底血液循环,从而养护好眼睛,预防近视。已有基础实验表明该牛奶可以控制屈光度及眼轴增长,明显延缓豚鼠近视化发育[16]。
其中枸杞子滋补肝肾、益精明目,早在李时珍《本草纲目》中就有关枸杞记载:“滋肾,润肺,明目。”肝藏血,肾藏精,肝肾功能正常则精血充足,目得所养而能视。从现代医学来说,枸杞富含多种生物活性成分,具有抗氧化、保护视力、抗视疲劳、预防视网膜疾病的作用[17]。山药健脾养胃、补肾涩精,尤以健脾为长,温补而不燥,被誉为滋补圣品。《本经》言:“主伤中,补虚,初寒热邪气,补中益气力,长肌肉,久服耳目聪明。”脾胃为后天之本,气血生化之源,脾升胃降,将饮食所化之水谷精微转输于肺,经肺之百脉布散于全身,上养于头目,目窍得养而不昏涩。牡丹籽油中α-亚麻酸可促进大脑及视觉发育,具有抗炎、抗氧化、免疫调节作用[18]。牛奶中极其丰富的乳铁蛋白有免疫调节、预防氧化损伤和光损伤的功能[19]。
将养眼方加入仅次于人类母乳的营养成份最全、营养价值最高的牛乳食品,让孩子在饮用牛奶的同时保护好视力,提升免疫力,调整脏腑功能,改善中医体质,从而预防近视的发生。
3.2 近视的控制
3.2.1地巴唑滴眼液雾化 地巴唑滴眼液可一定程度松弛舒张平滑肌及睫状前动、静脉,改善睫状肌血供,缓解睫状肌痉挛,恢复正常调节功能,减缓儿童青少年近视进展[20]。白莹等[21]对30例近视儿童进行地巴唑雾化治疗,发现地巴唑具有显著抑制屈光度和眼轴快速增长的作用,且无视物模糊、眼痒、畏光等不良反应。有研究[22]发现地巴唑滴眼液下调HIF-1α表达,对形觉剥夺性家兔近视有显著抑制作用,可能通过作用于血管内皮的毒蕈碱乙酰胆碱受体(mAChRs),释放内皮依赖性舒张因子(NO),引起邻近平滑肌细胞舒张,睫状体和脉络膜的血管舒张能够向巩膜和视网膜提供更多的血液供应,改善巩膜和视网膜缺氧,从而控制近视发展。
地巴唑滴眼液以雾化方式进行治疗,一方面超声喷雾微粒不仅渗透力强,利于眼部角膜和黏膜的吸收,而且能降低药物用量,减少损耗同时将治疗时间缩短到10分钟之内;另一方面,加热雾化具有温经通络、调气和血、活血化瘀功效,可活跃眼部细胞,加速眼部微循环和新陈代谢,其温热效应还可养护阳气,增强体质。地巴唑雾化相比滴眼液点眼其吸收效率更好、作用范围更广、刺激性更小,体感舒适,安全性好,患儿接受度高。地巴唑滴眼液雾化利用温度、湿度、药物的协同作用,有效改变眼周血液循环与组织结构,保障眼部供氧与供养,加速眼部肌群的恢复。老师团队研发的雾化熏蒸治疗仪集合雾化、熏蒸、穴位统合三大功能,通过与穴位按摩及药物结合而对视疲劳、假性近视调节、低中度近视进展高效干预。
3.2.2耳穴压丸 《黄帝内经》云:“耳者,宗脉之所聚也”,十二经脉为耳与脏腑联系的纽带,耳廓是全身组织器官的全息缩影,有丰富的神经、血管和淋巴管,不仅为疾病的反应点,尚可通过这些反应点来防治疾病。耳穴压丸是指采用王不留行籽或者莱菔子等硬度适中而光滑的药物种子或者磁珠贴压于耳廓上的穴位或反应点,通过按压或持续刺激来疏通经络,调整脏腑气血功能,促进机体阴阳平衡,防治疾病、改善临床症状的中医外治法。现代医学研究证实[11, 23],耳穴压丸刺激相应阳性反应点,激活迷走神经耳廓分支通路直接作用于脑高级中枢,提高副交感神经兴奋性,放松痉挛疲劳的睫状肌和眼外肌,增强调节功能,并能扩张血管、增加眼部血流量,使眼底脉络膜血供充足,进而保证巩膜供氧和营养,增加视网膜和脉络膜厚度,从而防控近视,可用于儿童青少年远视储备不足、近视前期、低度近视,能提高早期低度近视患儿裸眼视力,对眼轴增长、等效球镜度的改善不明显,但可减缓其进程。
老师运用耳穴压丸治疗近视常以眼、目1、目2为主穴,疏通经络,调畅眼周局部气血运行,再根据儿童青少年近视“脾肾不足,阳气式微,肝失调达,目筋不利,神光失越”病机选取肝、脾、肾穴调整脏腑功能,健脾益肾,疏肝调筋,心、神门穴补益心阳、养心安神,交感穴舒张血管,放松睫状肌,调节神经系统。诸穴合用,使目窍得养,神光得以发越。耳穴压丸具有操作简便、经济安全、疗效持久、不良反应少见、依从性佳的优势,适宜长期规律性使用。
患者,男,14岁,2021年8月19日初诊。因“学校体检发现右眼近视”就诊。患者自诉课业负担大,阅读时间长,户外活动不足,眼睛易酸胀,经适当休息可缓解。于四川省成都市某眼科医院诊断为右眼近视。经测定,裸眼视力:右眼0.04,左眼1.2,非接触眼压:右17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左19 mmHg;主观验光:右-3.75/-0.50×15=1.2,左-1.25×175=1.0 +;眼轴:右眼25.09 mm,左眼23.33 mm,角膜内皮细胞计数:右3039/mm2,左2813/mm2,角膜曲率:右39.80/40.47 D,左41.93/42.88 D,余检查未见明显异常。行右眼佩戴OK镜半年,并对患儿及家属健康用眼进行宣教。
2022年2月9日二诊:患者自觉眼睛酸胀疲劳不适等症状较前明显改善,角膜荧光染色轻微着染(+),裸眼视力:OU 1.5;眼轴:右25.09 mm,左眼23.55 mm,予以地巴唑雾化熏蒸治疗治疗半年,每日一次,每次10～15分钟。并予以耳穴贴压,选取眼、目1、目2、肝、脾、肾穴, 每天按压3～5次,每次一个穴位按压20下左右,以有酸、胀、痛、发热感为宜,3月为一疗程,共2个疗程。
2022年8月7日三诊:患者诉视物清晰,余无明显不适。角膜荧光染色无着染,裸眼视力:OU 1.5眼轴:右25.07 mm,左眼23.60 mm,继续予以地巴唑雾化和耳穴贴压治疗3月。
2022年11月13日四诊:患者情况良好,余无明显不适。角膜荧光染色无着染,裸眼视力:右1.2+,左1.0+;眼轴:右25.07 mm,左眼23.61 mm。
按语:本案患者地巴唑雾化和耳穴贴压前,半年内右眼眼轴长度不变,左眼增长0.22 mm;地巴唑雾化和耳穴压丸疗法后,半年内右眼眼轴长度减少0.02 mm,左眼增长0.05 mm,约为雾化和压丸治疗前增长速度的1/4,再次3个月后复查,右眼眼轴长度不变,左眼眼轴增长0.01 mm。说明地巴唑滴眼液和耳穴贴压可能通过放松眼周肌肉,缓解睫状肌痉挛,健脾调肝补肾,整体调整脏腑功能,增加眼部血流量,减缓眼轴增长速度而综合防控近视进展。
对于儿童青少年近视的治疗,段教授力求简单便捷,让近视防控贴近生活,着力改善近视大国乃至全球范围普遍近视率越来越高的大环境趋势,使人人可行动起来做自己的光明使者。围绕儿童青少年近视“脾肾不足,阳气式微,肝失调达,目筋不利,神光失越”的病机,针对近视的“预防”,段教授主张运用多光谱靶向生物光子灯及中药养眼牛奶,从源头上改善光环境、调整脏腑功能,扶助机体一身之阳气,并补充营养,增强体质,整体预防近视的发生;在近视的“控制”方面则选择地巴唑滴眼液雾化及耳穴贴压,通过增加睫状肌和眼底血供,促进眼部血液循环,解除眼肌痉挛,缓解视疲劳,控制近视的发展。目前虽已有研究证明多光谱靶向生物光子灯和中药养眼牛奶的安全性及有效性,但仍需进一步大量研究以探索其作用机制,并对安全性和有效性进行全面详细的评估。中西医防控近视各具特色,在今后发展中,仍需充分发挥中医药特色及优势,取中西医之所长,将中西医结合起来,标本兼治,内外兼顾,共同防控近视的发生发展。
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