高云浩，赵钦欣，韩苏军，邢念增△
1 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科 北京 100021
2 潍坊医学院临床医学院 山东潍坊 261000
随着腹腔镜、机器人手术等微创手术的普及，传统的经开放切口取标本术，因其造成较大的创伤和较多的并发症，已逐渐无法适应目前微创手术的发展需求。随着人们审美观念的不断提高，患者对于微创手术的预后要求也在提高。如何减少术后瘢痕产生，最大程度地实现手术部位的外表美观，已成为当今外科医师不懈努力的目标。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）正是在此背景下产生，是指使用腹腔镜、机器人、经肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹腔内手术后，通过人体自然腔道（直肠、阴道、口腔）取出手术标本的一种手术技术，其根据取标本途径可分三种，包括经肛门取标本手术（transanal-NOSES，Ta-NOSES）、经阴道取标本手术（transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）与经口取标本 手 术（transoral-NOSES，To-NOSES）[1-2]。Tv-NOSES 是常见的NOSES 之一，目前已广泛应用于结直肠外科领域，但其在泌尿外科领域应用的报道较少。笔者团队曾报道Tv-NOSES 在上尿路尿路上皮癌、肾癌、膀胱癌等泌尿系统肿瘤手术中的成功应用[3-5]，积累了一定的临床实践经验，现结合文献就Tv-NOSES 的基本原理、适应证与禁忌证、技术步骤，其在泌尿系统肿瘤手术中的应用、优缺点、并发症及注意事项等进行阐述，旨在为其在泌尿外科的应用提供参考。
Tv-NOSES是指使用腹腔镜、机器人、经肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹腔内手术后，经阴道将切除病灶取出的标本取出技术。其基本原理是基于女性阴道组织高延展性的解剖特点，经阴道切口取出腹腔镜等微创手术标本，从而实现无腹壁辅助切口的标本取出[6]。Tv-NOSES在泌尿外科目前已应用于肾脏、膀胱和尿道等部位肿瘤切除术中。对于肿瘤体积较小、局部浸润程度较浅的病例，优先推荐Tv-NOSES。而对于肿瘤体积较大或已有转移灶的病例则应慎重选择Tv-NOSES。其适应证包括术前计算机断层扫描、磁共振成像或内镜超声检查评估为恶性肿瘤早期；
肿瘤体积较小（最大环周直径5～7 cm）；
局部浸润程度较浅；
无远处转移。禁忌证包括晚期肿瘤，肿瘤周围淋巴结肿大或融合；
肿瘤体积过大（＞8 cm）；
盆腔粘连严重；
存在妇科感染、盆腔感染；
育龄期仍有生育需求的女性[7]。
Tv-NOSES 技术步骤包括术前准备、术中操作、术后处理。其中术前准备包括肠道准备（术前早晨使用甘油进行灌肠）和阴道准备（术前3 天使用碘伏进行阴道冲洗，一日一次）。先完成常规肿瘤手术，而后患者取截石位行Tv-NOSES，术中操作步骤包括：（1）切口选择，Tv-NOSES手术切口位置通常选在阴道后穹窿部（位于子宫颈与阴道后壁间的环形凹陷处），该区域为阴道内扩张程度最好的部位，且无大量血管和神经分布；
（2）切口打开，切开阴道后穹窿，电凝勾横行切开3～5 cm 切口，若标本的直径过大（≥7 cm），也可采用T 形切口打开；
（3）标本装袋，将自制标本袋置入腹腔，展开后将标本袋的一端交由助手经阴道引出体外，标本袋另一端在腹腔内展开，将手术标本完全装入标本袋中；
（4）标本取出，收紧标本袋同时将标本袋经阴道后穹窿切口自阴道内拉出；
（5）切口缝合，直视下连续缝合关闭阴道后穹窿部横行切口。术后处理包括阴道切口缝合后行阴道指诊检查明确缝合情况和于阴道内填塞碘伏纱布一块，并在术后48 h内取出[6]。
2.1 经阴道取标本的腹腔镜下肾切除术
经阴道取标本的腹腔镜下肾切除术是一种适用于已婚女性肾癌的术式。相比传统的腹腔镜下肾切除手术，经阴道取标本可以显著缩短手术切口长度，减轻手术创伤和减轻术后疼痛，患者术后恢复较快，对性功能影响较小。本中心既往行经阴道取标本的3D腹腔镜下肾部分切除术或肾根治切除术11例，患者围手术期内均无阴道手术相关并发症；
术后随访3～17个月，未见明显腹胀、便秘、切口疼痛等并发症；
术后盆底功能评估结果显示术前、术后3个月内患者女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）分别为21.60（20.20，21.60）分和21.80（19.80，21.80）分，比较差异无统计学意义（P＝0.179），这提示经阴道取标本的腹腔镜下肾切除术对术后性功能影响较小[3]。另有研究分析腹腔镜下肾切除术联合经阴道取标本手术的临床效果，术后均未出现明显阴道出血和感染、肿瘤种植和转移病例[8-9]。
2.2 经阴道取标本的腹腔镜下根治性膀胱切除术
经阴道取标本的腹腔镜下根治性膀胱切除术是一种适用于已婚女性膀胱肿瘤的术式。Tv-NOSES可以帮助医师更清晰地观察膀胱肿瘤的位置、大小和侵犯范围，进而进行切除。本中心既往行经阴道取标本的腹腔镜下根治性膀胱切除术26 例，患者术后24 h 和48 h 的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）分别为2.4（1～4）分和1（0～2）分，术前和术后20 个月的盆底功能障碍问卷评分（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）分别为2.4（1～4）分和1（0～2）分，术前和术后3 个月的FSFI 评分分别为22.4 （2～68） 分和22.0 （2～68）分。相比传统的经腹腔切口标本取出术，经阴道取标本的腹腔镜下根治性膀胱切除术未增加术后疼痛等并发症，盆底功能和性功能恢复较好，且具有手术视野清晰、解剖定位准确的特点[4,10]。
2.3 经阴道取标本的腹腔镜下肾输尿管切除术
经阴道取标本的腹腔镜下肾输尿管切除术是一种适用于已婚女性的肾盂癌、输尿管癌等上尿路尿路上皮癌的术式。本中心采用经阴道取标本的3D腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗上尿路尿路上皮癌的16 例患者中，未出现吻合口出血、吻合口渗漏或腹部切口相关感染等并发症。在术后3～21 个月的随访期间未观察到局部复发和远处转移的情况。与传统的经腹腔切口标本取出术相比，经阴道取标本的腹腔镜下肾输尿管切除术在术后并发症、肿瘤复发和转移方面无明显差异[5,11]。
随着微创手术理念和技术的逐步发展，越来越多的女性患者，开始重视切口美观和术后生活品质，愿意采用微创手术治疗肿瘤，期望用创伤小、恢复快、外观好的方式达成去除病灶、治疗疾病的目的。通常而言，手术切口的大小与手术创伤呈正相关。切口越大，手术对体表神经的损伤越大，术后疼痛也就越明显。传统腹腔镜手术中，常需要延长腹壁切口以取出标本，腹壁处肌肉被切断，易造成术后切口疼痛、切口感染、切口疝甚至肿瘤种植等情况，同时过于明显的手术瘢痕也容易造成患者产生焦虑、恐慌、烦躁等负面情绪，对患者术后恢复造成极大影响。而Tv-NOSES 有其优点，包括：（1）微创美观，它不需要额外的切口，可以减小手术创伤和减轻术后疼痛；
（2）视野良好，阴道高延展性可以提供较好的视野和操作空间，提高手术的安全性和成功率；
（3）预后更优，较隐蔽的手术切口和瘢痕使患者术后身体与心理恢复较快[7]。然而，Tv-NOSES也存在一些局限性，目前优先适用于体积较小、局部浸润程度较浅的肿瘤，对于肿瘤体积较大或已有转移灶的肿瘤则不推荐使用该方法，且该技术较传统开放标本取出术难度更大，对医师的操作要求更高。
Tv-NOSES是一种安全可行的手术技术，但仍存在一些并发症的风险，可能的并发症包括但不仅限于腹腔感染、阴道漏、肿瘤种植、性功能障碍等[10,12]。为了减少这些并发症的发生，需要在手术中严格掌握操作技巧，并进行充分的术前评估、术前准备和术中监测。术中应严格遵守无菌操作，控制出血和降低损伤风险。此外，患者在术后需要注意休息和恢复，避免剧烈活动和性生活。下面将简要概述Tv-NOSES的主要并发症，分析可能原因，并给予预防和治疗建议。腹腔感染发生原因包括术前肠道准备不足、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、患者基础状况较差、合并糖尿病、高龄、营养不良等。其处理原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗和手术治疗。一般治疗可卧床休息，通畅引流。抗感染治疗可选择革兰阴性杆菌用药策略，可选用β-内酰胺类、氨基糖苷类药物，并根据细菌培养及药敏试验结果作必要调整。考虑逆行性或外源性感染时，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。如腹腔感染症状较严重或有腹腔脓肿形成，经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗[1,12]。阴道漏的发生与术中缝合不牢固或者线结松脱、术前阴道准备不充分、术后切口感染和组织不愈合等相关。为预防此类情形发生，可行阴道注气试验以检测缝合情况；
也应严格术前阴道准备，防止阴道切口感染所致渗漏[1]。肿瘤种植则与术中未注意无瘤操作、过大肿瘤标本取出过程中标本袋破裂等相关。建议术中采用无瘤操作，取出标本全程应用无菌袋隔离肿瘤。术中可采用蒸馏水冲洗腹腔和阴道，利用低渗性液体使肿瘤细胞肿胀破裂而失活。对于肿瘤标本较大的病例，应慎重选择Tv-NOSES[12]。
Tv-NOSES在泌尿外科手术中具有较高的应用价值。它具有较小的手术创伤、较好的视野和操作空间，以及较快的术后恢复等优点。然而，由于其操作技术要求较高，应用范围有限，并非所有的患者和疾病都适用。因此，在临床实践中需要综合考虑患者的情况和手术的需要，选择合适的手术方法和技术。总之，Tv-NOSES在泌尿外科手术中的应用是安全、可行和实用的。它可以减轻术后疼痛，减少切口相关并发症，改善术后美观效果，同时对术后盆底功能及性功能影响较小[13-15]。然而，由于手术的复杂性和并发症的存在，需要在手术中严格掌握操作技巧，并进行充分的术前评估和术中监测。相信随着技术的不断发展和完善，Tv-NOSES在泌尿系统肿瘤手术中的应用将会得到进一步推广和应用。
利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。
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