王姣姣综述，郭晓宇，王燕燕，李淑凡，刘志慧，3审校
(1.内蒙古医科大学包头临床医学院，内蒙古 包头 014040；
2.内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010059；
3.包头市中心医院麻醉科；
4.包头医学院中心临床学院，内蒙古 包头 014040)
术前焦虑是指即将手术的患者由于对手术的畏惧和担心，出现失眠、尿频、便秘或腹泻等一系列反应，严重时可能影响手术进程和术后康复，甚至增加术后发病率和死亡率。成人术前焦虑的发生率达20%以上，其中老年人占很大部分[1]。如何减少术前焦虑带来的消极影响，成为临床医生面临的重要问题。本综述从影响老年人术前焦虑的相关因素及对其的干预措施出发，以期为临床提供新的治疗思路。
1.1 家庭成员焦虑状态及陪伴情况
家庭成员不同程度的焦虑状态，对围手术期患者的一般心理状态有一定的影响[2]。一项临床对照发现，家庭陪护人员，特别是女性家庭成员，相比男性，由于雌激素和孕激素的作用，其更易受到外界因素的影响并且更容易表现，故女性家庭成员越焦虑，围手术期患者焦虑状态越严重[3-4]。而家庭成员的焦虑可能与围手术期患者手术信息有关[3-5]106364，107144，包括手术费用、医疗负担方式、手术成功率、手术后生活质量、手术并发症等。因此减轻家庭成员焦虑程度对于缓解患者术前焦虑至关重要。另外，家庭功能良好的老年患者，其术前焦虑和抑郁程度低[6]。家人的陪伴会使老年患者感觉到温暖，同时也会减少老年患者在医院等陌生环境下的不适，提高睡眠质量，从而减轻术前的焦虑和不安[7]。
1.2 既往就医经历和住院情况
既往就医经历包括既往手术体验和麻醉体验等，既往不良就医经历往往会导致患者术前焦虑程度的增加[8]。因此，对于初次就医的老年患者，应尽量避免其不良体验的发生，以免加剧后续医疗中的焦虑程度；
对已有不良就医经历的老年患者，应实施有效的个体化干预措施，以改善其焦虑程度。住院情况包括术前住院等待时间、住院期间与医护人员的沟通情况、同一病房患者手术情况及其生活态度等。研究表明，住院患者术前焦虑的发生与手术前的住院等待时间呈正相关，择期手术往往比急诊手术更加容易出现术前焦虑，患者手术前在医院等待的时间越长越容易焦虑[9-10]。因此医务人员应积极关注患者的心理状况，强烈建议患者在门诊完成术前检查和准备，以减少手术前等待时间，降低焦虑等不良心理问题的发生。术前患者病情越严重，特别是恶性肿瘤的患者，术前焦虑抑郁的发生率越高[10]568-572。
1.3 病前性格特征
病前性格特征常受社会心理因素和遗传因素的影响。社会心理因素包括经济文化水平和生活环境等。同样类型的手术，家庭经济不好、生活水平较低的患者焦虑程度往往高于家庭经济良好、生活水平高的患者[11]，这可能与其负担的手术费用及术后康复的自理能力有关。另外，文化程度较高的人可能有对生命更高的认知，因此其对死亡的恐惧更低，术前焦虑也就越少[12]。患者生活态度积极乐观，其术前焦虑程度也相对轻微，相反，患者看待事物越消极，对轻微挫折或身体不适越易紧张焦虑或情绪波动，其术前焦虑程度越严重[13-14]。
1.4 患者身体素质和性别
一项前瞻性观察研究表明，女性是术前焦虑发生的独立危险因素，这可能与女性比男性更易受到外界因素的影响有关[15]，也可能与女性雌激素和孕激素的波动有很大关系，当遇到未知且可能会对自己有危害的事情时，女性可能表现地更焦虑更恐惧，其具体原因和机制需进一步的研究和探讨。另外患者自身身体素质也会对术前焦虑有影响。年轻人有更好的心肺功能和较少的基础疾病，除了可以加快术后恢复，还能减少术后疼痛、伤口愈合不良等多种并发症的发生。而老年人往往由于多年来各种基础疾病的折磨而对自己身体素质不够自信，从而焦虑手术后自身的状况。特别是新型冠状病毒爆发以来，患有基础疾病的老年患者的病情加重，继而带来更高的手术风险，此类患者术前焦虑程度也就更重[16]。
人类的情绪会影响呼吸系统，焦虑紧张状态下，人们常会屏住呼吸，逐渐趋向于浅而快的呼吸，导致血液中氧和二氧化碳的含量减少，进而恶性循环导致更加焦虑紧张。研究表明，术前焦虑容易诱发气道高张高阻状态，加剧老年哮喘患者肺功能损伤、增加气道炎症程度和术中气道管理的风险[17]。术前焦虑也会影响循环系统和内分泌系统，通过刺激交感神经、副交感神经，使心脏兴奋性增强、心率增加、血压升高，增加心律失常发生的风险[18]。此外，术前焦虑可以激活脑干网状上行激动系统，从而对疼痛敏感程度增加，加重术后疼痛的发生[19]。焦虑会刺激机体产生多种激素和神经递质，如多巴胺、胆碱、神经肽和P物质等，这与术后的恶心呕吐密切相关[20]。术后认知功能障碍的发生在临床上也比较常见，一项临床的荟萃分析显示，在焦虑状态下，脑内的促炎细胞因子增多，其在加重神经炎症的同时也促进了术后认知功能障碍的发生[21]。此外术前焦虑会使患者拔管时间延长、麻醉恢复延迟，研究显示，高度焦虑患者的拔管时间、躁动和寒战发生率高于低度焦虑。除此之外，术前焦虑还会增加患者死亡率。一项随机平行组研究显示，术前焦虑是心脏手术患者术后死亡和主要并发症的独立预测因素[22]。
3.1 非药物干预
非药物干预即行为干预，是通过某些行为对患者某种状态进行干预，以达到治疗效果的方法。老年人由于自身对药物不耐受，再加上药物有导致肝肾损害、儋妄、肌肉萎缩等副作用，当出现术前焦虑时，往往采用行为干预来减少药物治疗的副作用，并达到减少术前焦虑的目的。老年人术前焦虑的常见行为干预包括音乐疗法、芳香疗法、肌肉放松疗法、与医师或亲属沟通等。
3.1.1 音乐疗法
音乐不仅可以使人放松，而且在让人心情愉悦的同时改善焦虑、抑郁等负面情绪[23]。音乐疗法利用音乐特有的身心效应，在音乐治疗师的指导下，通过某种独特的音乐，使患者减轻焦虑抑郁等心理障碍，从而恢复身心健康。因此，术前对焦虑患者进行音乐疗法能有效减少焦虑，并提高患者术后满意度[24]。研究发现，音乐疗法在减少术前焦虑方面比镇静药物咪达唑仑更有效，并且在减少术前焦虑的同时未发现不良反应的发生[25]。所有类型的音乐都可以减轻患者术前焦虑，其中古典土耳其音乐被认为是最有效的音乐[26]。综上，音乐疗法可能为镇静和抗焦虑药物提供一种可行的替代方案，以减少术前焦虑。
3.1.2 芳香疗法
芳香疗法是指将从植物中提取的精油用于泡澡、阔香和瑜伽等，从而达到缓解焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪的治疗方法[27-28]。用于芳香疗法的精油种类很多，常见的有薰衣草、薄荷、柠檬、佛手柑、甜马郁兰和姜等，其中薰衣草在缓解压力、焦虑等方面效果显著[29]。临床上，芳香疗法常常与其他方法联合使用，研究发现，芳香疗法联合音乐疗法比单独使用这两种方法降低焦虑的效果更好[30-32]。芳香疗法还可结合中医穴位按压去缓解患者术前焦虑，研究发现，结合芳香疗法进行穴位按压，其效果远远强于单独使用芳香疗法或者单独进行中医的穴位按压[33]。芳香疗法不仅单独作为缓解术前焦虑的有效方法，其更多地可作为其他方法的积极辅助，目前应用广泛。
3.1.3 肌肉放松疗法
肌肉放松疗法常指渐进式放松训练，即是一种渐进性地使肌肉先紧张后放松的训练方法，可提高患者的疼痛阈值、压力耐受性及手术适应水平[34]，也可帮助患者缓解术前焦虑，从而提高患者围手术期安全性和满意度[35]。研究发现，渐进式的肌肉放松训练、瑜伽训练和按摩等均可以使老年人焦虑症状减轻，若联合音乐治疗和芳香疗法，其效果更显著[36]。因此，肌肉放松疗法不仅可以减轻老年患者术前焦虑，而且可以减少围手术期镇静、镇痛药物使用，值得在临床推广。
3.1.4 术前沟通、个性化叙事护理及心理学护理
老年人术前要做好充分的心理准备以降低术前焦虑的发生，因此老年患者与手术及麻醉医师进行合理沟通显得尤为重要。研究发现，通过麻醉服务平台与麻醉医师进行术前沟通以进行术前麻醉教育有助于缓解术前焦虑[37]。同样，与外科医生或者亲属沟通也可缓解术前焦虑[5，38]93-100。医师通过与老年患者及其家属进行沟通，建立起患者及其家属与医师及医院的信任，从而减轻术前的焦虑。另外，医师的沟通技巧也是影响老年患者术前焦虑的重要因素，良好的沟通能力往往会显著降低患者术前焦虑的程度[39]。个性化叙事护理即护士耐心倾听患者的过往经历，患者对护士倾诉内心的不安及痛苦，在这个过程中情绪得到宣泄，患者对手术治疗建立信心，从而减少焦虑。有研究发现，经过个体化舒适护理治疗的老年人比传统护理更能缓解术前焦虑等负面情绪[40]。另外，积极的心理学干预即运用心理学知识使患者积极地看待自己的病情，增强战胜疾病的信心，从而降低焦虑、抑郁等消极情绪。研究发现，积极的心理学护理干预对老年患者术前焦虑的缓解有很大的改善[41]。
3.1.5 虚拟现实干预
虚拟现实干预(VR)是通过对患者进行视觉、听觉等感官刺激来模拟医院环境，让患者提前适应，以减少其围术期焦虑。利用VR技术，医院可以为老年患者创造一个身临其境的环境，最大限度地减少老年患者压力，降低焦虑抑郁等消极情绪，并增强患者围手术期良好体验[42]。研究发现，沉浸式VR技术干预可以减少老年患者术前焦虑和紧张[43]。另外，通过纳入12对随机对照试验，叶磊[44]等的Mate分析表明，VR技术(包括术前基于虚拟现实暴露和基于虚拟现实分散注意力干预)可以有效地缓解术前焦虑。而且，与传统的音乐疗法以及其他分散注意力缓解术前焦虑的方法相比，VR技术干预使患者有更好的模拟体验且其缓解术前焦虑也更明显。
3.2 药物干预
目前常用于改善术前焦虑的药物有右美托咪定、咪达唑仑、褪黑素、可乐定、地西泮等。
右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、缓解高血压引起的头晕头痛的作用，因其还具有保护心、脑和肾等器官的优点，所以在临床上应用广泛。研究发现，右美托咪定可能通过激活GDNF/NCAM/CREB信号传导促进海马神经发生和突触可塑性，进而改善认知和焦虑[45]。右美托咪定的给药途径不同，其临床效果也有所不同，儿童因为静脉开放困难且无法口服而常采用滴鼻给予右美托咪定；
成年人常静脉给药以达到更好的麻醉辅助效果，但当其出现低血压慢心率等血流动力学不稳定的情况时，则滴鼻给药以确保其安全性。目前，右美托咪定用于老年人的镇静指南还未明确。ZENG等在一项随机对照试验中发现，右美托咪定滴鼻可以显著改善患者术前焦虑和失眠[46]。然而，右美托咪定可能不适合老年患者的常规临床使用，因为老年患者由于基础疾病原因常服用β阻滞剂，这增加了右美托咪定的心血管效应。有研究发现，无论有无使用β受体阻滞剂，老年人以1 μg/kg的剂量鼻滴右美托咪定均可产生高镇静作用，当然，这可能也与其导致的低血压和慢心率有关[47]。并且，INATOMI等人发现，老年人使用右美托咪定可降低呼吸系统并发症的发生，同时还能减少其他镇静药物的剂量，并且有良好的镇静和抗焦虑作用[48]。一项随机对照试验发现，右美托咪定不仅可以改善术前焦虑，增加镇静效果，还能够减少术后认知功能障碍的发生[49]，这对于老年患者来说，无疑是一个福音。但是，目前右美托咪定用于老年患者术前焦虑的相关研究相对较少，其确切效果有待进一步研究。
苯二氮卓类药物作为常用的镇静催眠、抗焦虑药物，对于缓解焦虑、紧张等有非常良好的效果，常见的有咪达唑仑、地西泮等。咪达唑仑可经多种途径给药，如口服、舌下含服、静脉、肌内注射等，不同途径各有利弊，但均有抗焦虑和镇静的作用。静脉注射比口服或舌下含服起效更快，也是临床上最常用的给药方式。相比右美托咪定带来的慢心率及低血压等血流动力学抑制风险[50]，咪达唑仑可以更好地弥补这些缺点[51-52]，因此可作为老年人镇静的良好替代。研究表明，咪达唑仑除了有良好的镇静、抗焦虑的作用，还能用于改善老年患者的心理障碍[53]，且对于有严重神经认知功能障碍的老年患者，其安全性和有效性更为突出[54]。地西泮也用于缓解术前焦虑[55]，可能与其显著提高脑内GABA的水平有关[56]。相比咪达唑仑，地西泮具有更高的安全性。但是总体来说，苯二氮卓类药物有非常明显的副作用，特别是对于老年患者，如果长期大量使用会有依赖性和成瘾性[57]，并且会有认知的损害、肌肉松弛作用和体位性低血压等不良反应，但是停药又会出现反跳现象和戒断症状。所以苯二氮卓类药物要根据医嘱服药治疗，并且应特别注意老年人长期使用苯二氮卓类药物后出现的肌肉松弛引起的步态不稳而导致的跌倒骨折等严重后果。
褪黑素在减少成人术前焦虑方面可能具有与苯二氮卓类药物相似的作用。随着年龄的增加，松果体会逐渐缩小，分泌的褪黑素也相应减少，故体外补充褪黑素有益于老年人改善焦虑、抑郁等精神障碍。研究表明，片剂或者舌下含服褪黑素会减少成年人术前焦虑[58-59]。褪黑素作为内源性神经分泌的激素，对睡眠障碍和精神疾病具有治疗作用[60]。一项荟萃分析显示，褪黑素可以明显改善围术期睡眠质量[61]，对老年人术前焦虑有潜在的治疗作用。可乐定作为一种老年人降压药，在麻醉诱导时其抗焦虑作用强于褪黑素[62]，但术前使用可乐定会使患者心率和血压显著降低，故在使用时应注意维持老年患者血流动力学的稳定，在这一点上，右美托咪定有明显的优势[63]。
临床上，老年人术前焦虑较为常见，作为手术后患者死亡的危险因素之一，其水平的增加已被证明与心理和躯体的负面后果有关，术前焦虑评分高的患者不仅术中血流动力学参数(动脉压、心率、外周血氧饱和度)常出现不稳定，在增加麻醉药物剂量的同时还会导致术后疼痛增加、伤口愈合延缓、术后镇痛药物效果不佳等康复的不良后果。因此，应及早发现有术前焦虑的老年患者，最大可能地排除或减少引起焦虑的相关诱因并给予积极的个体化干预，做到及早发现、尽早治疗，根据患者的具体情况应用行为干预、药物干预或者两种干预同时应用，以期为患者提供安全、舒适的围术期体验，降低围术期并发症的发生。但是，关于缓解老年人术前焦虑镇静药物的使用指南还未明确，这需要研究者进一步的努力探索。
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