毕小容,邓君,裴海峰,李德
中国人民解放军西部战区总医院心血管内科,四川成都 610083
缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy, ICM)是由于多种因素导致冠状动脉粥样硬化,患者心肌长时间供血不足,致使心肌弥漫性纤维化的心血管疾病,属于冠心病的特殊类型[1]。老年人由于缺乏运动,加上身体机能衰退,是ICM的主要发病人群,患者会出现心绞痛、呼吸困难、乏力等症状,严重威胁国民健康[2]。有研究指出,大部分ICM患者均会伴随一定程度的心力衰竭,若是不采用有效治疗方案控制病情,会导致心脏功能进一步恶化,甚至导致患者死亡[3]。临床治疗ICM心力衰竭,一般采用强心、利尿、舒张血管等综合治疗方式,但是疗效并不理想。注射用重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide, rh-BNP)具有利尿、抑制交感神经系统、扩张血管等多种生理作用,属于人工合成的内源性激素[4];尼可地尔能够扩张血管,缓解心绞痛,在治疗冠心病中广泛应用[5];关于以上2种药物联合应用于ICM心力衰竭的疗效尚未明确,尤其是对心室重构的影响。因此,本研究将探讨rh-BNP联合尼可地尔治疗老年ICM心力衰竭的疗效,旨在为治疗该病症提供方法。
1.1一般资料选取2019年12月—2022年12月中国人民解放军西部战区总医院心血管内科收治的181例老年ICM心力衰竭患者的病例资料作为研究对象,采用数字表法随机分为对照组(46例)、 rh-BNP组(45例)、尼可地尔组(45例)、干预组(45例)。纳入标准: (1)符合ICM心力衰竭的诊断标准[6]; (2)年龄≥60岁; (3)患者对本研究目的知情,并签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准: (1)严重低血压者; (2)心源性休克等严重心脏疾病者; (3)血液、免疫、内分泌系统疾病者; (4)恶性肿瘤者; (5)急性感染性疾病者; (6)精神类疾病者; (7)脑血管病变者; (8)肝肾功能障碍者; (9)既往冠心病史者。具有以上任意1项标准者即排除。4组患者的基础资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经本院伦理委员会批准(批号为2021EC5-116)。
表1 4组一般资料比较 (1 mmHg=0.133 kPa)
1.2治疗方法对照组患者入院后采用常规方案治疗,包括吸氧、利尿、β受体阻滞剂、抗血小板聚集等。rh-BNP组在常规治疗的基础上予以rh-BNP治疗, rh-BNP(成都诺迪康生物制药有限公司,国药准字S20050033)先以剂量1.5 μg·kg-1·min-1,静脉注射5 min,后以0.007 5～0.001 0 μg·kg-1·min-1持续泵注72 h。尼可地尔组在常规治疗的基础上予以尼可地尔片(龙晖药业有限公司,国药准字H23022686)口服,10 mg/次, 3次/d。干预组采用rh-BNP联合尼可地尔治疗,方法同上。4组均治疗2周。
1.3观察指标与方法(1)于治疗后评估患者的临床疗效[8]:显效,心绞痛、呼吸困难、乏力等临床症状明显消退或不再出现,心功能分级改善≥2级;有效,临床症状部分消退,心功能分级改善≥1级;无效,临床症状没有改善。治疗总有效率=(总例数—无效例数)/总例数×100%。(2)于治疗前后使用超声心电图测定左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左心室后壁收缩末期厚度(left ventricular posterior wall end-systolic thickness, PWS)、左心室后壁舒张末期厚度(left ventricular posterior wall end-diastolic Thickness, PWD)。(3)于治疗前后采集患者的空腹静脉血,分离血清,可溶性ST2受体(solubleST2, sST2)和内皮素-1(endothelin-1, ET-1)使用酶联免疫吸附法[9]测定; N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)使用电化学发光法[10]测定;醛固酮(aldosterone, ALD)和血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ, AngⅡ)水平使用放射免疫法[11]测定。(4)治疗不良反应:于治疗期间记录患者头晕、胃肠道不适、心律不齐、低血压、失眠、湿疹等不良症状。不良反应率=不良反应例数/总例数×100%。
2.14组患者临床疗效比较治疗后,干预组总有效率高于rh-BNP组、尼可地尔组及对照组(P<0.05)。见表2。
表2 4组临床疗效比较[例(%)]
2.2治疗前后4组患者LVPWT、PWS及PWD水平比较治疗前, 4组患者LVPWT、 PWS及PWD水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后, 4组患者LVPWT、 PWS及PWD水平均低于同组治疗前(P<0.05),且干预组低于其他3组(P<0.05)。见表3。
表3 治疗前后LVPWT、 PWS及PWD水平比较
2.3治疗前后4组患者sST2和NT-proBNP水平比较治疗前, 4组患者sST2和NT-proBNP水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后, 4组患者的sST2和NT-proBNP水平均低于同组治疗前(P<0.05),且干预组低于其他3组(P<0.05)。见表4。
表4 治疗前后sST2和NT-proBNP水平比较
2.4治疗前后4组患者ET-1、ALD及AngⅡ水平比较治疗前, 4组患者ET-1、 ALD及AngⅡ水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后, 4组患者的ET-1、 ALD及AngⅡ水平均低于同组治疗前(P<0.05),且干预组低于其他3组(P<0.05)。见表5。
表5 治疗前后ET-1、 ALD及AngⅡ水平比较
表6 4组患者治疗不良反应比较[例(%)]
2.54组患者治疗不良反应比较治疗期间,对照组患者出现头晕2例,胃肠道不适4例,心律不齐3例,低血压2例,失眠1例; rh-BNP组患者出现头晕3例,胃肠道不适3例,心律不齐1例,失眠1例;尼可地尔组患者出现头晕2例,胃肠道不适3例,心律不齐1例,低血压3例;干预组患者出现胃肠道不适3例,心律不齐2例,低血压4例,湿疹1例,所有患者经及时处理后症状消失; 4组患者不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(χ2=1.130,P=0.288)。
伴随社会日趋老龄化,多种疾病长期共存于老年人成为常态,除了基础疾病,还容易引发ICM心力衰竭,该病以心脏扩大和心力衰竭为主要特征,患者心肌细胞结构和功能严重破坏,超声可见左室内血液潴留,心室腔扩大,治疗难度较大,且病情容易反复发作,病死率较高[12-13]。临床主要采用药物治疗ICM心力衰竭,通过抑制心室重构,促进心肌血液循环,修复受损的心肌细胞,来提高心肌功能[14]。常规治疗方案可以减轻临床症状,但无法达到满意疗效,需要进一步改进治疗方案。
现代药理研究指出, B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)可以加速钠代谢,缓解心脏负荷,促进血管平滑肌舒张,改善血流动力学[15]。ICM心力衰竭患者由于交感神经系统异常激活,致使内源性BNP的功能降低,无法阻止神经内分泌激素分泌,而神经内分泌激素会持续损伤心肌细胞,因此,补充外源性BNP是治疗ICM心力衰竭的重要手段[16]。rh-BNP通过重组DNA技术合成得到,其氨基酸序列、结构与内源性BNP相同,可以发挥相同的作用[17]。朱仕现等[18]研究表明,尼可地尔对ICM心力衰竭老年患者具有较好的疗效,作为类硝酸酯药物,可以明显改善心功能。sST2为心肌细胞受损后生成的蛋白质,会作用于IL-13/ST2L信号通路,引起免疫功能下降,促进炎症因子表达,加重心肌损伤[19]。NT-proBNP由脑钠肽前体分解产生,是预测心肌结构功能变化的重要标志物[20]。本研究发现,治疗后,干预组总有效率高于rh-BNP组、尼可地尔组及对照组,且LVPWT、 PWS及PWD水平低于其他3组,说明rh-BNP联合尼可地尔治疗临床疗效佳,可以明显抑制心室重构,减轻心肌损伤。分析其原因:一方面, rh-BNP的作用机制: (1)可以舒张冠状动脉,抑制心肌纤维化,缓解心室舒张末期压力,抵抗心室重构; (2)可以提高肾小球动脉收缩功能,增强肾小管滤过率,增加钠的排泄,减轻心脏负荷; (3)能够降低交感神经兴奋性,抑制相关神经内分泌激素的分泌,改善心功能; (4)可以保护血管内皮细胞,阻止血小板粘附和脂质沉着,改善冠脉血液微循环;另一方面,尼可地尔的作用机制: (1)可以扩张动静脉,改善静脉回流,减少心脏前后负荷,降低外周阻力,提高冠脉狭窄部位血流量; (2)促进钾离子内流,同时降低钙离子内流,减少心肌细胞坏死,增强心肌功能;两药联合,可以发挥协调增效作用,抑制心室重构和心室肥厚,改善血流动力学,增强心功能。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)激活后,会促进ET-1等神经内分泌激素的释放,增加心脏负荷,加重心肌损伤,是ICM心力衰竭发病的重要原因之一。本研究中,治疗后,干预组ET-1、 ALD及AngⅡ水平低于rh-BNP组、尼可地尔组及对照组,提示rh-BNP联合尼可地尔治疗抑制内分泌激素作用更明显。这主要是由于rh-BNP可以作用于RAAS系统,调节神经系统平衡,降低神经内分泌激素水平。治疗期间, 4组均未见严重不良反应,提示rh-BNP联合尼可地尔治疗安全性好。rh-BNP采用低剂量输注,不会增加患者心肌耗氧量和心率,且与常规利尿剂比较,对电解质代谢无影响,因此,安全性可靠。
综上所述,对于老年ICM心力衰竭患者,采用rh-BNP与尼可地尔联合治疗方案,临床疗效突出,在抵抗心室重构,降低心肌损伤和内分泌激素方面均有良好效果,且无严重不良反应,具有一定临床价值。本研究不足之处在于样本量偏少,研究时间较短,后续会扩大样本量,增加随访时间进一步验证药物的疗效。
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