郭广生，马武华，刘益朋，赵一凡
1.广州和睦家医院麻醉科，广东 广州 510220；
2.广州中医药大学第一附属医院麻醉科，广东 广州 510405
这几年视频技术的快速发展得到临床的认可，目前比较有代表性的是Glidescope视频喉镜（加拿大Saturn生物医疗技术有限公司）和结合国人生理解剖特点设计的Hc视频喉镜（浙江优亿医疗器械有限公司）以及带有气管导管槽的Airtraq视频喉镜（Prodol Meditec SA，Vizcaya， Spain）。本课题选用未使用过视频喉镜的志愿者应用此3种不同视频喉镜于模拟的困难气道模型时的研究，评价其对处理模拟困难气道的效果，以及遇到急诊急救时初次使用者能否有效地使用视频喉镜，以更好地指导临床应用。
1.1 研究试验人员
自愿的原则下，选择在广州中医药大学第一附属医院麻醉科实习1～3个月的实习学生32名，均使用Macintosh喉镜插管30次以上，均未使用过GlideScope视频喉镜、Hc视频喉镜、Airtraq视频喉镜。实验数据的观察和记录均有同一人完成。
1.2 建立模拟困难气道模型
使用标准AirSim气道模型（Trucorp公司），来建立颈椎活动受限困难气道模型。研究时均由同一个人按同一个标准调节其颈椎活动角度，并使用Macintosh喉镜观察声门暴露分级为3级（Mallampati分级），固定好颈椎，使其在实验时颈椎不可动。
1.3 喉镜气管插管
所有的自愿试验者，均在调整好的气道模型上试验，均不可活动其颈椎。首先使用Macintosh喉镜（M组）将带管芯气管导管进行插管，然后通过抽取信封，信封内有3种视频喉镜（图1）的名称，随机产生GlideScope视频喉镜（G组）、Hc视频喉镜（H组）和Airtraq视频喉镜（A组）的使用顺序，并在每次插管前有3 min标准同样的讲解和熟悉工具。插管成功所需时间从喉镜越过门齿开始计时到通过呼吸球囊证实气管导管在气管内或者时间超过120 s终止计时（超过120 s视为插管失败）。
图1 喉镜Fig.1 Laryngoscope
记录气管插管总时间、获得最佳视野的时间、气管导管置入的时间、反复置管次数、喉部暴露分级，同时进行VAS评分评估每种喉镜最佳暴露时使用力量的大小评价潜在创伤。
1.4 记录指标
（1）气管插管总时间（s）；
（2）获得最佳视野的时间（s）；
（3）气管导管置入的时间（s）；
（4）喉部暴露分级（Cormack−Lehane标准）；
（5）反复置管次数；
（6）最佳暴露时使用力量的大小。
1.5 统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；
不同时点比较采用重复测量数据方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 插管成功所需要的时间
气管插管总时间（从喉镜越过门齿到通过呼吸球囊证实气管导管在气管内），时间最短的是M组，与M组比较，A组气管插管总时间明显延长（P<0.05），差异有统计学意义。见表1，图2。
表1 插管成功所需要的时间（±s）Tab.1 Time required for intubation （±s）
表1 插管成功所需要的时间（±s）Tab.1 Time required for intubation （±s）
注：与M组比较，1）P<0.05。
组别M组G组H组A组时间/s 38.7±18.7 51.9±19.8 43.2±19.4 55.9±30.21)
图2 各组插管成功所需要的时间分布图Fig.2 Time distribution of intubation in each group
2.2 获得最佳视野的时间
获得最佳视野的时间（喉镜置入到获得最佳视野的时间），时间最短的是M组，与M组、G组、H组3组分别比较，A组获得最佳视野均明显的延长（P<0.01），差异有统计学意义，但M组、G组、H组3组时间快慢比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 获得最佳视野的时间Tab.2 Time to get the best field of view
2.3 气管导管置入的时间
气管导管置入时间（开始置管到气管导管到达合适深度的时间）时间最短的是M组，与G组比较，M组、A组气管导管置入时间均明显缩短（P<0.05），其余组间快慢比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 气管导管置入的时间Tab.3 Time of tracheal tube placement
2.4 喉部暴露分级
与M组相比，G组、H组、A组3组均明显改善喉部暴露分级（P<0.05）。喉部暴露分级评级采取Cormack−Lehane标准（C/L）见表4−5，图3。
表4 喉部暴露分级均数Tab.4 Mean exposure grade of larynx
表5 喉部暴露分级Tab.5 Classification of laryngeal exposure
图3 Mallampati分级Fig.3 Mallampati classification
2.5 反复置管次数
反复置管次数（气管导管调整的次数）最少的是H组，但各组间反复置管次数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
表6 反复置管次数Tab.6 Times of repeated tube placement
2.6 最佳暴露时使用力量的大小
最佳暴露时暴露力量大小，采取VAS视觉模拟评分，评估喉镜压力引起的创伤，0（无压力）～10分（压力极大），A组声门最佳暴露时使用力量最小，但各组间力量大小比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。
表7 最佳暴露时使用力量的大小Tab.7 Force for optimal exposure
21世纪已经进入了一种可视化技术时代，大大促进了医学的发展，给患者带来了安全和舒适［1］。视频喉镜是所有尝试插管的临床医师都必须熟悉成功插管所需的设备和技术之一（2）。在首次插管失败或面对可预见困难气道时其应用在临床麻醉中具有重大的作用和意义。
目前国内还没有一项随机对照试验观察初次使用者使用3种视频喉镜在模拟颈椎制动的困难气道模型中与Macintosh喉镜对比效果。对创伤患者急救通气管理有非常重要的作用，气管插管仍是对创伤患者通气管理的金标准。院外气管插管比院内气管插管困难，失败率更高。遇到急救时更多的是年轻医师需要面临的问题。
研究［3］显示经验丰富的麻醉医师使用C−MAC视频喉镜在择期颈椎手术气管插管时通过改善改良的 Cormack−Lehane（CL）评分和声门开口评分（POGO）的百分比获得更好的声门暴露视野，C−MAC视频喉镜首次插管成功率100%，Macintosh喉镜首次插管成功率90%。
Kaur等［4］的研究显示尽管与Truview视频喉镜和 Macintosh喉镜相比，McGrath的喉镜检查时间明显更短，但3组的插管时间相当。两款视频喉镜在喉镜视野Cormack−Lehane分级、优化操作要求和2次插管需要方面的性能明显优于Macintosh喉镜。
国内学者研究了Airtraq视频喉镜与GlideScope视频喉镜在颈椎制动患者全麻气管插管中的效果，结果显示Airtraq视频喉镜与GlideScope视频喉镜气管插管更加简单、迅速、成功率高，患者不良反应少，在颈椎疾患全麻手术中应用具有明显优势［5］，但每位困难气道患者不可重复，且只能使用一个设备。
Butchart等［6］的研究显示，相比 Glidescope视频喉镜，带气管导管引导槽的Venner A.P.Advance（APA）视频喉镜在在模拟困难气道插管时置管时间、额外置管次数和置管引起的创伤等都比较少，说明带气管导管引导槽APA视频喉镜在模拟困难气道插管时置管更容易安全。
从本实验可以看到对未使用过视频喉镜的志愿者来说，与使用Macintosh喉镜相比，初次应用GlideScope视频喉镜、Hc视频喉镜和Airtraq视频喉镜在模拟困难气道模型气管插管时，3种视频喉镜均能明显改善模拟困难气道下的喉部暴露分级，但在气管插管时间、获得最佳视野的时间、气管导管置入时间、气管导管置入次数和最佳暴露时暴露力量大小并未表现优势。与GlideScope视频喉镜、Hc视频喉镜相比，Airtraq视频喉镜获得最佳视野的时间明显延长；
与GlideScope视频喉镜相比，Airtraq视频喉镜气管导管置入时间明显缩短。
参加实验的人员都是初次使用3种视频喉镜，当他们首次使用视频喉镜处理困难气道时在插管成功时间和次数未表现出优势。视频喉镜的优点在喉镜的末端有一个图像采集系统，能够通过简单的绕过上气道的成角而获得“拐角”视野（look around the corner），而不需要将上气道成角变为一条直线。视频喉镜的图像是通过极度弯曲的或“拐角”视野的镜片获得，不能获得声门的直接图像。视野前移优点提高了声门的暴露，可以降低Cormark−Lehane分级，但同时由于视野前移及镜片角度较大的设计会导致插管时的产生视野误差，特别是面对困难气道气管插管时。正如本实验证明，初次使用视频喉镜在困难气道模型气管插管时会延长插管时间。有经验的人员在使用视频喉镜在困难气道气管插管时插管成功率高，插管时间短与正好相反，原因正是有经验人员已经熟练掌握了视野前移情况下的插管角度的调整，而对初学者来学还存在着看得见、插不进去的情况，特别是初学者面对困难气道时［2−5］。所以视频喉镜的应用需要加强培训，并可在模拟人上练习获得相关经验，提供了临床实验的可重复性。
本研究为未使用过视频喉镜的医疗人员遇到困难气道时初次应用视频喉镜提供经验数据参考，未使用过视频喉镜人员初次使用视频喉镜处理困难气道时没有优势，相反会延长插管时间，增加缺氧的风险。本研究局限于样本量较少，后期将会进一步采取大样本量多中心的对照研究，以及针对未使用过视频喉镜医疗人员初次使用时面对困难气道和正常气道的处理效果研究和与熟练使用视频喉镜的人员进行横向和纵向的比较研究。
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