尹建男，卢丽萍，陈健
1.兰陵县中医医院急诊科，山东临沂 277700；
2.兰陵县人民医院康复科，山东临沂 277700；
3.临沂市中医医院老年病科，山东临沂 276002
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病（diabetes，DM）的常见并发症，通常与DM 病程长、血糖控制欠佳有关，多伴有四肢麻木疼痛、感觉障碍、蚁行感或针刺感，虽然病情进展缓慢，但是容易造成肌肉萎缩，甚至致残，故需尽早治疗[1-3]。现阶段西医主要对DPN 患者进行降糖、营养神经、抗氧化等治疗，若是疼痛较重，适当配合镇痛类药物，然而整体疗效欠佳[4-5]。近年来，中药、中医特色疗法、中成药对DPN 的疗效逐渐得到临床肯定，尤其是中药通过因症施药、辨证论治，可以有效改善DPN 患者症状，能够为临床治疗DPN 提供新思路。黄芪桂枝五物汤记载自《伤寒杂病论》，兼具和营行痹、温通血脉、益气通阳等功效，契合DPN 病机，不过关于其应用在DPN 患者中的有效性及安全性尚待验证。因此，本文选择2021 年6月—2022 年6 月兰陵县中医医院的84 例DPN 患者，就黄芪桂枝五物汤加减应用在DPN 患者中的有效性及安全性展开分析。现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院的84 例DPN 患者为研究对象，参照随机数表法划分为对照组（42 例）和观察组（42例）。对照组中男22 例，女20 例，年龄47～81 岁，平均（64.1±6.7）岁；
病程18～46 个月，平均（32.0±3.3）个月。观察组中男26 例，女16 例，年龄50～80 岁，平均（63.8±7.2）岁；
病程20～45 个月，平均（32.5±3.1）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，并且本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
诊断标准：①西医：参照《中国2 型糖尿病防治指南》[6]，伴有多食、多饮等典型DM 症状，以及肢体麻木疼痛、下肢较重、感觉异常等，空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，存在DM 病史，神经电生理检查呈F 波异常，腱反射消失或减弱。②中医：参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》[7]，辨证为气虚血瘀证，主症：肢体无力、刺痛、麻木，蚁行感，下肢为主，肢末端痛，入夜加重；
次症：倦怠神疲、心悸失眠、肌肤甲错、懒言少气、动则出汗、便秘或腹泻；
舌脉：舌质淡黯或存在瘀点，脉细涩，苔薄白。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：①符合上述标准；
②近6 个月未使用活血化瘀、补气药物；
③主动配合治疗；
④患者知情且接受研究方法。
排除标准：①出血倾向、血液疾病者；
②受试药物禁忌、过敏体质者；
③未完成全部疗程、自行加药或中途换药者；
④精神分裂、痴呆等精神心理问题者；
⑤颈腰椎疾病、甲状腺疾病、中毒、脑卒中、肿瘤等原因所致周围神经病变者；
⑥足水肿、溃疡、感染者；
⑦近1 个月出现严重感染、酮症酸中毒者；
⑧肢体外伤、畸形、水肿者；
⑨治疗期间因严重不良事件而不宜继续接受研究者。
1.4 方法
全部入组者接受血糖监测、DM 运动及饮食教育等干预。
对照组（给予二甲双胍+甲钴胺治疗）：口服甲钴胺片（国药准字H20052564），0.5 mg/次，3 次/d，并且口服二甲双胍（国药准字H20183289），0.5 g/次，3次/d，共12 周。
观察组（给予二甲双胍+甲钴胺+黄芪桂枝五物汤加减）：二甲双胍+甲钴胺同对照组，黄芪桂枝五物汤加减处方为：白芍25 g、川芎15 g、红花6 g、生姜10 g、甘草（炮制品）6 g、黄芪30 g、桂枝10 g、当归20 g、鸡血藤30 g、大枣5 枚，若是疼痛剧烈，则加用苏木10 g、桃仁6 g，若是失眠，则加用酸枣仁30 g、夜交藤30 g，若是腰酸乏力，则加用杜仲15 g、山茱萸15 g，1 剂/d，加冷水浸泡30 min，武火煮沸后改文火，每剂煎煮2 次，留汁300 mL，早晚温服，共12 周。
1.5 观察指标
（1）对比两组治疗有效性。依据《中药新药临床研究指导原则》[8]：①无效表示局部麻痒凉痛等感觉、体征、症状加重或无好转，神经传导速度无变化，血糖指标无好转；
②有效表示局部麻痒凉痛等感觉、体征、症状有所改善，神经传导速度有所加快，血糖指标有所降低，但是餐后2 h 血糖仍≥10.0 mmol/L，FPG≥7.5 mmol/L；
③显效表示局部麻痒凉痛等感觉、体征、症状显著好转，神经传导速度显著加快，餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L，FPG＜7.5 mmol/L。总有效率=有效率+显效率。
（2）对比两组神经传导速度。评价指标为正中神经的运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity, MCV）、感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity, SCV），以美国尼高力肌电图仪检测，室温25～30℃。
（3）对比两组治疗安全性：治疗前后监测三大常规、常规心电图、血压、肝肾功能，统计不良反应类型、例数。
1.6 统计方法
采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，计数资料用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗有效性比较
观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗有效性对比
2.2 两组患者神经传导速度比较
治疗前，组间正中神经的MCV、SCV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗12周后，观察组正中神经的MCV、SCV 更快，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者神经传导速度对比［()，m/s］
表2 两组患者神经传导速度对比［()，m/s］
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2.3 两组患者治疗安全性比较
两组均未见不良反应。
DPN 是常见病、多发病，容易累及运动神经，造成肌力减退，故需尽早诊治。西医认为DPN 是神经营养因子缺乏、血管损伤、代谢紊乱等多种因素综合作用的结果，故常进行控制血糖、镇静止痛等干预，例如常用药物为二甲双胍、甲钴胺，二甲双胍可以降低血糖，甲钴胺可以修复受损神经细胞、髓鞘，促进卵磷脂合成，改善神经传导速度，同时也能提高神经纤维兴奋性，然而该联合用药方案在停药后病情易反复，导致远期疗效欠佳[9]。祖国医学将DPN 归于“痹证”等范畴，认为此病瘀血痰浊阻滞为标，阴阳气血亏虚为本，病机为脾、肝、肾的阴阳、血气不足，进而血运受阻，久则成瘀，治宜活血化瘀、益气养阴[10]。
本次研究表明，黄芪桂枝五物汤加减对DPN患者有较好效果，观察组治疗有效率较对照组更高（P＜0.05），与崔静等[11]报道一致，分析原因：黄芪桂枝五物汤加减方含有白芍（缓急止痛、养血柔肝，联合桂枝可以调营卫、温表里，联合黄芩可以气血阴阳同补）、川芎（血之气药，补血润燥）、红花（活血化瘀）、生姜（助桂枝温阳行痹）、甘草（补脾胃，调和诸药）、黄芪（补气，联合活血药物时可以提高活血化瘀作用）、桂枝（走经络，行气血，调营卫，益气温阳）、当归（气辛活血，甘能补血，可以止血、活血、补血）、鸡血藤（活血通络）、大枣（助白芍养阴血），全方共奏和营通痹、益气温经等功效，可以改善DNP 患者瘀血阻络、气血亏虚情况，同时在原方基础上随症加减，可以做到量效调整，进一步增强疗效[12-13]，另外，黄芪桂枝五物汤加减方中黄芪可以促进胰岛素分泌，以及抑制醛糖还原酶活性，可以调控血糖，赤芍可以调节血管内膜细胞，抑制血管收缩，并且具备强效抗氧化性，而桂枝还能解痉、止痛，因此，黄芪桂枝五物汤加减能够保护残存β 细胞功能，增加胰岛素受体数目，恢复胰岛β 细胞含有的胰岛素颗粒活性，改善血糖，尽快减轻不适症状，提高整体疗效。
本研究观察组正中神经的MCV、SCV 快于对照组（P＜0.05），分析原因：神经传导速度检测具有客观性、量化性、可靠性等优点，所以被广泛应用在DPN 诊断及疗效监测过程中，可以反映大神经纤维功能状态，而本次监测两组正中神经的MCV、SCV，其对反映DPN 患者神经传导速度较为敏感，而从研究结果来看，加用黄芪桂枝五物汤加减更能加快正中神经的MCV、SCV，可能是因为：黄芪桂枝五物汤加减方中黄芪能够改善代谢通路，桂枝可以增强血液循环、扩张局部血管、桂皮醛镇痛，当归能够减轻氧化应激[14-15]，故黄芪桂枝五物汤加减亦能加快神经传导速度，促进病情转归。
本研究两组均未见不良反应，与任慧等[16]报道一致，其亦指出黄芪桂枝五物汤加减不会出现明显药物不良反应，提示黄芪桂枝五物汤加减安全、可靠。
值得注意的是，本研究由于在评估疗效时指标单一，加之神经传导速度容易受患者皮肤湿度、温度的影响，以及观察疗程长，部分患者配合度有所降低，均可能影响最终结果评定，所以为了减少实验误差，研究期间还需反复、多次展开知识教育，以及在检测神经传导速度时注意控制室温及皮温等。
综上所述，黄芪桂枝五物汤加减既能提高DPN患者整体治疗效果，也能加快神经传导速度，亦有较高安全性。
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