张海燕,霍灿波,黄娣娣,龚丽娟
(浦江县人民医院·浙江 浦江 322200)
剖宫产是临床较为常见的一种分娩方式,与阴道自然分娩相比,能够快速结束分娩,免去产妇遭受产前宫缩阵痛之苦,避免产妇出现子宫破裂、宫颈管裂伤等突发情况和阴道松弛、骨盆器官脱垂等后遗症[1];但剖宫产需要经过麻醉和开腹等过程,存在麻醉意外、术中大出血、临近脏器损伤等风险;此外,剖宫产亦可引发产后子宫复旧不良。为促进产后子宫复旧,除鼓励母乳喂养及进行按摩子宫宫底等常规处理,西医常采用宫缩素和低频电脉冲等治疗,但疗效不甚理想,且使用宫缩素等药物,有可能引发子宫不良收缩和剧烈腹痛,甚至出现产后大出血危及产妇生命,同时存在不同程度的恶心呕吐和心率加快等副反应[2]。如何减少剖宫产手术风险和并发症,加快产后子宫肌纤维缩复,保证产妇在产褥期尽快恢复健康,寻求一种经济安全、疗效显著的促进产后子宫复旧的治法,是目前亟需解决的难题。近年来,中医药在促进产后子宫复旧方面,取得了重大进展[3-4]。笔者采用自拟益气化瘀复宫方口服联合缩宫素治疗剖宫产产妇42 例,在促进产妇子宫复旧方面获得满意疗效,现报道如下。
1.1 一般资料 选取于2021年2月—2022年10月浦江县人民医院产科收治的剖宫产产妇84 例作为研究对象,随机(数字表法)分为2组,每组42 例。对照组初产妇28 例,经产妇14 例;年龄21～33 岁,平均年龄(27.17±3.62) 岁;孕周37～42 周,平均孕周(39.55±1.53)周;孕妇体质量58～85 kg,平均 (65.19±7.81)kg;新生儿体质量 2.65～3.95 kg,平均 (3.31±0.41)kg。观察组初产妇26 例,经产妇16 例;年龄22～34 岁,平均年龄(27.81±3.76)岁;孕周37～42 周,平均孕周(39.71±1.42)周;孕妇体质量56～82 kg,平均(64.69±7.97)kg;新生儿体质量 2.70～3.98 kg,平均 (3.28±0.37)kg。2 组产妇一般资料均衡可比(P>0.05)。
1.2 纳入标准 1)产妇年龄21～35岁,择期剖宫产分娩者;2)单胎、足月妊娠,无妊娠并发症;3)均采用子宫下段横向切口,且产妇术中出血量<400 mL;4)新生儿Apgar评分[5]8～10 分;5)产妇无认知障碍,依从性良好,并签署知情同意书。
1.3 排除标准 1)胎盘早剥、胎儿窘迫等原因行剖宫产者;2)高龄产妇,或存在糖尿病、高血压等妊娠并发症者;3)存在凝血功能障碍等手术禁忌症者;4)术前予抑制宫缩相关治疗,或予缩宫素催产者;5)分娩过程中出现大出血、羊水栓塞等重大病变者;6)新生儿为低体重儿或巨大儿;7)羊水量异常,或存在中重度贫血者;8)既往有子宫腺肌症、子宫肌瘤等子宫器质性病变者。
2.1 治疗方法 2组产妇通过完善各项术前检查,签署《剖宫产手术知情同意书》,排除手术禁忌后择期行剖宫产术(采用子宫下段横向切口),术后予常规镇痛,按时切口换药,测量宫底高度,观察恶露量和肛门排气,指导饮食和母乳喂养等。术后当天和第1、2天予缩宫素注射液(南京新百药业有限公司,国药准字H32025280,5 U/瓶)静滴,20 U/次,1次/天。观察组加服益气化瘀复宫方,方剂组成：黄芪30 g、当归15 g、川芎9 g、延胡索10 g、川牛膝10 g、桃仁10 g、红花10 g、白术15 g、泽兰15 g、刘寄奴10 g、干姜6 g、小茴香6 g、益母草30 g、阿胶10 g、炙甘草6 g,以上药物为免煎颗粒,由浙江景岳堂药业有限公司提供,早晚温水冲服,连服7 d。
2.2 观察指标 1)24 h出血量：统一使用本院专用的产妇包,使用前和剖宫产术后24 h对2组产妇巾、单进行称重,产后24 h重量减去初称重量即为失血量,然后按血液比重1.05 g 核算为 1 mL。2)比较2组产妇宫缩痛持续时间和恶露持续时间。3)宫底高度：产妇排空小便,然后取平卧位,充分按摩子宫,再予软尺测量耻骨联合上缘中点到宫底最高点的距离,分别于剖宫产术后1 d、3 d和5 d测量宫底高度。4)子宫三径之和：采用Voluson E8超声诊断仪测量2 组产妇剖宫产术后7 d、42 d子宫长径、横径和前后径,并计算三径总和。5)子宫复旧不全：采用Voluson E8超声诊断仪检测2 组产妇产后7 d后宫腔积液、组织残留和子宫切口愈合不良的发生情况。
3.1 2 组产妇剖宫产术后24 h出血量、宫缩痛和恶露持续时间比较 见表1。
表1 2 组产妇剖宫产术后24 h出血量、宫缩痛和恶露持续时间比较
3.2 2 组产妇剖宫产术后1 d、3 d和5 d宫底高度比较 见表2。
表2 2 组产妇剖宫产术后1 d、3 d和5 d宫底高度比较
3.3 2 组产妇剖宫产术后7 d、42 d子宫三径之和比较 见表3。
表3 2 组产妇剖宫产术后7 d、42 d子宫三径之和比较
3.4 2 组产妇子宫复旧不全发生情况比较 见表4。
表4 2 组产妇子宫复旧不全发生情况比较[例(%)]
随着社会的进步和生活水平的提高,产妇对产后身体恢复要求也越来越高。如何减少子宫复旧不全发生率,使产后子宫快速恢复至未孕状态,是目前产科研究的热点。子宫复旧是产后恢复的一项重要内容,产后子宫修复过程较为复杂,由宫体肌纤维缩复、子宫内膜再生、子宫血管变化、子宫下段和宫颈变化等多个步骤共同参与完成[6]。产后肌细胞体积不断缩小,子宫平滑肌逐渐收缩,最终达到子宫体积的复原。胎儿娩出后,靠近子宫肌层的剩余间质细胞和腺体组织迅速增殖再生,从而形成新的子宫内膜;产后子宫缩复,肌纤维收缩,压迫肌层内血管,导致血管管腔变窄或关闭,同时伴随凝血系统启动,产后出血量慢慢减少直至停止;产后子宫收缩力达宫颈下段,宫颈肌纤维逐渐缩复,最终形成子宫峡部。以上是子宫复旧的整个生理过程,是产妇子宫恢复至未孕状态的重要环节[7]。
现代医学普遍认为,产后子宫复旧不全的发生,与剖宫产术、胎膜残留、子宫肌瘤、子宫内膜炎、胎盘面积过大和产妇多次分娩等多种因素有关,与剖宫产手术关系最为密切[8]。手术直接破坏产妇子宫宫体肌纤维和肌壁间血管,造成产后子宫收缩不对称和切口部位血供不足,增加分娩后宫腔出血和复旧不全风险;为暴露术野和止血,术中纱布反复擦拭宫腔,存在损伤内膜基底层可能,进而影响子宫内膜修复;若为择期剖宫产,宫缩未启动,宫口欠张开,影响产后恶露排出;若术前存在羊水浑浊、胎膜早破等不利因素,加之手术操作不当或止血不良,导致局部血肿形成或组织坏死感染,引发炎性介质释放和体内酸中毒等一系列病理反应,增加产后子宫自主复旧难度;剖宫产产妇更易产生焦虑、恐惧等负性心理,进而影响下丘脑和垂体功能,导致催乳素分泌减少,乳汁分泌不足则影响母乳喂养,新生儿吸吮乳头可刺激子宫收缩,产妇若无哺乳或哺乳延迟亦会影响子宫复旧[9]。此外,术后因切口疼痛,产妇活动量减少,卧床时间延长,以及肠蠕动功能减弱,营养物质吸收不良等,均可影响产后子宫复旧。
祖国医学认为,产妇素体气血不足,产时又耗气伤血,气血骤虚,气虚则推动无力,血虚则血脉不充,加之刀刃损伤脉络,瘀血残留,易形成气虚血瘀的病理特点;产后脏腑伤动,胞宫开泄,胞脉空虚,任脉失养,腠理不实,若摄生不慎,易外感寒邪,寒邪直犯胞宫,阻于胞脉,血遇寒则凝,气血凝滞不畅,易形成寒凝血瘀的病理特点[10]。气虚、血瘀、寒凝是产后常见病机,而“瘀血”作为病理产物,贯穿产褥期始终[11]。基于产后“多虚多瘀”的特点,笔者自拟益气化瘀复宫方,用于剖宫产术后产妇子宫复旧,疗效颇为满意。方中黄芪、白术补气健脾,脾健则统摄有权,气血生化有源,气血健旺则胞宫易复;当归气温味甘,补血活血,与黄芪配伍,则气血双补,益气活血;川芎、延胡索和川牛膝活血行气,祛瘀止痛;瘀血不祛,血难归经,新血不生,桃仁、红花长于活血祛瘀,瘀血祛则新血生;泽兰祛瘀消痈,利水消肿,《本草纲目》“养营气,破宿血,主妇人劳瘦,女科要药也”;刘寄奴为破血之品,长于散瘀止痛,与泽兰配伍,常用治产后瘀血腹痛;干姜、小茴香散寒止痛,善治寒凝腹痛;益母草入血分,为妇产科要药,可活血调经,解毒消肿,常用治妇人胎产诸病;阿胶补血止血,血虚者尤佳;炙甘草味甘偏温,补脾益气,调和药性。诸药配伍,共奏养血活血、祛瘀生新、健脾益气、散寒止痛之功,起到“祛瘀不伤正、补虚不留瘀”的效果。
本研究结果显示,观察组剖宫产术后24 h出血量、术后3、5 d宫底高度、术后7 d子宫三径之和,以及宫腔积液发生率明显小于对照组(P<0.05);观察组治疗后宫缩痛持续时间和恶露持续时间明显短于对照组(P<0.05);2组产妇剖宫产术后1 d宫底高度、42 d子宫三径之和,以及组织残留和子宫切口愈合不良发生率比较无显著性差异(P>0.05)。综上所述,益气化瘀复宫方可减少产妇剖宫产术后出血量,缩短恶露和宫缩痛持续时间,促进产后子宫收缩,加速子宫复旧进程,临床效果显著,值得推广应用。
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