黄国 高晓龙 孙媛媛 周根泉 张玉峰
［摘要］ 目的：分析CT小肠与结肠联合造影（CTE+C）对回盲部病变的诊断结果，探讨其临床应用价值。方法：收集经临床随诊或手术病理证实的50例回盲部病变患者的CT图像，均先后行常规腹部CT平扫和CTE+C检查，比较2种方法的病变检出率，并分析回盲部病变的CTE+C图像特点。结果：回盲部病变检出率常规CT为44.0%（22/50），CTE+C为86.0%（43/50），差异有统计学意义（P<0.05）。CTE+C检查43例阳性患者，包括肿瘤性病变9例（回盲部腺癌3例，阑尾黏液瘤2例，淋巴瘤2例，回肠间质瘤1例，盲肠脂肪瘤1例），炎症性病变18例（盲肠、回肠炎11例，肠结核3例，溃疡性结肠炎2例，克罗恩病2例），其他良性病变16例（回盲部憩室11例，阑尾粪石4例，肠套叠1例）；
CTE+C检查7例阴性患者为肠黏膜炎症。结论：CTE+C较常规CT能够明显提高回盲部病变的检出率，具有很高的临床应用价值。
［关键词］ CT小肠造影；
CT结肠造影；
联合；
回盲部病变
回盲部位于右下腹髂窝处，是以回盲瓣为中心，包括盲肠、阑尾、末端回肠和升结肠起始部周围约15 cm区域（大、小肠的连接处）。肠内容物在此停留时间较长，是肠道疾病的好发区域。回盲部位置较深，发病时症状隐匿、缺乏特异的临床表现，易漏诊、误诊［1］，所以该部位病变是临床诊断的难点。CT小肠造影（computed tomography enterograph，CTE）及CT结肠造影（computed tomography colonography，CTC）可清晰显示肠壁、肠腔、肠系膜及周围结构情况，已被临床及患者广泛接受。临床研究多选择CTE或CTC一种方式进行肠道检查［2-3］。为提高回盲部病变的检出率，笔者采用常规CT、CT小肠与结肠联合造影（CTE+C）对患者进行诊断，以探讨CTE+C检查对回盲部病变的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集上海市宝山区罗店医院2019年1月至2021年6月经手术、肠镜病理或外院随访确诊为回盲部病变的患者50例，其中男28例，女22例，平均年龄（47.26±12.19）岁。临床症状主要有腹胀、腹泻、腹部包块等。纳入标准：①均先后行腹部常规CT平扫、CTE+C检查；
②2种检查时间间隔≤1个月。排除标准：①肝、肾功能不全者；
②已知碘对比剂过敏者；
③妊振、哺乳期妇女。
1.2 仪器与方法
1.2.1 检查前准备 嘱患者检查前2 d清淡饮食。检查前1 d晚餐1～2 h后，给予20 g番泻叶代茶饮（约1 000 mL），以清洁肠道。检查当日禁食，并行碘过敏试验，经肘静脉留置20 G套管针，同时训练吸气、屏气。于CTE+C检查前40 min内分次口服2.5%等渗甘露醇溶液1 800～2 500 mL（初次口服800 mL，剩余部分每隔10 min口服1次）。CT扫描前5～10 min，臀大肌肌内注射山莨菪碱20 mg（患者均无前列腺肥大伴尿潴留、青光眼、心律不齐等禁忌证），以降低胃肠道张力，减弱肠蠕动，提高图像质量。患者取左侧卧位，采用自然重力法经肛门注入温开水1 000～1 800 mL，后缓慢转动身体，以保证肠腔充盈，使肠壁充分舒展，肠腔扩张。
1.2.2 CT扫描 采用64排螺旋CT（UCT-530X，联影）行CT检查。患者取仰卧位，头先进。先行CT平扫，范围为膈肌水平至耻骨联合下缘水平。扫描参数：120 kV，160～250 mA，矩阵512×512，层厚、层距均为5 mm。经肘静脉团注对比剂碘克沙醇（碘浓度320 mg/mL，扬子江药业集团有限公司），剂量80～100 mL，流率3 mL/s，在腹主动脉上端放置ROI，触发阈值100 HU，延迟25、60 s分别行动脉期、肠期扫描。每期扫描一次屏气完成。将原始5 mm图像及重建后1 mm薄层数据发送至联影工作站行3D重建及MPR、CPR等。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件处理数据，计数资料以%表示，組间比较行[χ]2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理诊断结果
50例中，无明显异常7例；
肿瘤性病变9例（回盲部腺癌3例，阑尾黏液瘤2例，淋巴瘤2例，回肠间质瘤1例，盲肠脂肪瘤1例）；
炎症性病变18例（盲肠、回肠炎11例，肠结核3例，克罗恩病2例，溃疡性结肠炎2例）；
其他良性病变16例（回盲部憩室11例，阑尾、粪石4例，肠套叠1例）。
2.2 常规CT及CTE+C诊断结果
常规CT检出22例回盲部阳性患者，阳性率44.0%（22/50），CTE+C检出43例回盲部阳性患者，阳性率86.0%（43/50），差异有统计学意义（χ2=19.4，P<0.05）。CTE+C诊断的43例阳性患者中，肿瘤性病变9例，炎症性病变18例，其他良性病变16例；
CTE+C诊断阴性7例为肠黏膜炎症。
2.3 CTE+C表现
2.3.1 回盲部正常表现 小肠、结肠各段充盈扩张良好，各肠段及回盲瓣可辨，肠壁柔软、均匀且不厚（<3 mm），增强扫描后肠黏膜线连续，系膜面光整（图1），周围脂肪密度无增高，无肿大淋巴结及肠外病变。
2.3.2 回盲部肿瘤性病变 9例经手术或肠镜病理检查证实为肿瘤性病变：①阑尾黏液瘤2例，临床怀疑阑尾炎，CTE+C表现为回盲部长条状囊性低密度占位性病变，边缘可见散在弧形钙化（图2）。②回盲部腺癌3例，CTE+C表现为肠壁增厚、僵硬，动脉期可见强化，肠腔变窄（图3）。③淋巴瘤2例，病灶位于末端回肠与盲肠交界区，CTE+C表现为肠壁广泛增厚，腔内多发中等强化的结节状肿块，累及盲肠及升结肠，经电话随访外院诊断为非霍奇金淋巴瘤。④间质瘤1例，病灶位于远端回肠浆膜面，CTE+C表现为中等强化的软组织肿块，与周围小肠管分界不清。⑤单发脂肪瘤1例，病灶于盲肠肠壁间，常规CT及CTE+C均可见类圆形脂肪密度结节，邻近肠管无明显异常。
2.3.3 回盲部炎症性病变 18例经手术（1例）、肠镜（9例）及外院检查（8例）证实为回盲部炎症性病变。其中11例为慢性肠炎，CTE+C表现为局部肠管壁增厚，明显强化，肠壁无分层，浆膜面少许渗出，未见增大淋巴结（图4）。3例为肠结核，CTE+C表现为肠壁增厚、肠腔狭窄，增强扫描明显强化，其中1例由于结核病史不明，术前诊断为结肠癌，外院术后诊断为肠结核，另2例有肺结核病史。炎症性肠病4例，其中克罗恩病2例（1例为单纯小肠受累，病变主要位于盆腔内小肠；
另1例病灶位于远端回肠并累及升结肠及盲肠，表现为系膜侧肠壁增厚、强化，可见齿梳征及跳跃征，对侧肠壁厚度正常）；
溃疡性结肠炎2例，表现为盲、升结肠黏膜弥漫性增厚伴多发小溃疡形成。
2.3.4 回盲部其他良性病变 16例经肠镜及手术证实为其他良性病变，其中结肠及盲肠憩室11例，CTE+C表现为多发、突出于肠壁外的盲袋状影，直径3～15 mm，边界清或伴少许渗出，憩室内见气泡或粪石影（图5）；
阑尾粪石4例和肠套叠1例。
3 讨论
3.1 概述
回盲部结构复杂，功能特殊，回盲部病变最常见的是一般炎症，其次为肿瘤、憩室等［4］。肠道为中空器官，管腔内有粪团或气体等，常规CT检查图像无法满足诊断需求。本研究采用的CTE+C检查技术观察肠管返折处、皱襞外侧等结肠镜无法显示的病变，且多方位MPR能直观显示病变范围，使病灶定位更准确，从而评估病变邻近解剖关系情况，提高回盲部阳性病变的检出率。刘克昌等［5］研究认为，大、小肠双充盈法MSCT肠道成像能同时显示肠壁自身病变及肠外并发症，还可明显提高炎症性肠病的诊断准确率。本研究选择甘露醇等滲溶液口感好，不易被消化道吸收，而采用温开水结肠灌肠，可降低对肠管的刺激，减轻患者肠道反应。李文平等［6］的研究中患者口服对比剂行全胃肠道造影，避免了隐私部位的暴露，但肠道准备时间久，操作繁琐，需专人指导完成。而CTE+C检查，可减少多次CT检查的辐射，全面评估病变范围及性质，但该方法对早期黏膜的炎症性病变敏感性较低。本研究7例黏膜炎症CTE+C图像为阴性，主要由CTE+C检查技术本身不足引起。周碧等［7］报道CT结肠造影易漏诊隆起<2 mm的病变。但Obmann等［8］研究发现使用双能CT检查能够提高结肠息肉的检出率，目前也出现许多低剂量CT技术用于肠道病变早期筛查的报道［9］。
3.2 回盲部病变
回盲部病变的临床表现主要包括腹痛、腹胀、发热、消瘦及腹部包块等，以良性为主［10］。本研究中炎症性病变与憩室最多。
3.2.1 肿瘤性病变 ①回盲部腺癌多发生于盲肠、升结肠，中老年男性多见，表现为黏膜面肠壁增厚，肿瘤生长较缓慢，转移发生较晚。②阑尾黏液肿瘤常规CT表现为与回盲部相连的单发管状或囊状肿块，强化程度与邻近肠壁相同，而正常阑尾未显示，CTE+C可很好区分正常肠管与肿瘤［11］。③回盲部有丰富的淋巴组织，该部位的淋巴瘤多发生于富有淋巴组织的回肠末端黏膜下层的淋巴滤泡，沿肠壁浸润，表现为较长范围的肠壁增厚、肠腔扩张，典型者呈动脉瘤样扩张。病变均匀强化，常伴淋巴结肿大，肿大的淋巴结包围肠系膜血管及脂肪形成三明治征，CTE+C可确定肿瘤与腔外及周围肠管的关系。④间质瘤以小肠多见，在回盲部多为发生在回肠的外生性肿块，很少发生梗阻症状，确诊依赖于免疫组织化学检查。CTE+C可清晰分辨出肿瘤及其毗邻关系［12］。一般以5 cm为良恶性界限，良性病变密度均匀，边界清晰，强化均匀；
而恶性病变直径>5 cm，呈不规则分叶状，内伴坏死囊变区，增强扫描后不均匀强化。⑤脂肪瘤为少见良性肿瘤，起源于小肠黏膜下层的脂肪组织，呈均匀类圆形较清楚的脂肪密度占位性病变，相邻肠壁不增厚。肠道扩张满意结合特征脂肪密度可诊断，瘤体较大可引起肠套叠，本例瘤体较小，无明显临床症状。
3.2.2 炎症性病变 ①CTE+C对于观察肠黏膜慢性炎症中的肠外病变、肠壁强化、厚度等均有较高的诊断价值，而结肠镜对肠壁溃疡和多发息肉有较高诊断价值。②回盲部淋巴组织丰富，肠结核易发于此，好发于青壮年，可经消化道感染，也可通过淋巴道或血液播散至回盲部。CTE+C表现为回盲瓣变形，盲升结肠上移、肠壁不均匀增厚。本研究1例病史不详，CTE+C可见回盲部肠壁增厚，伴周围多发肿大淋巴结，因此第一诊断考虑回盲部腺癌，后经外院手术病理确诊为肠结核。③克罗恩病特点为梳状征、跳跃征，系膜侧肠壁增厚［13-14］，CT能谱成像可定量鉴别该病的活动期与缓解期［15］。④溃疡性结肠炎表现为结肠黏膜弥漫性炎症及多发小溃疡。CTE+C可清晰显示肠腔内、外及肠壁情况，判断病情严重程度［16］。
3.2.3 其他良性病变 CTE+C能够分辨出阑尾组织，明确诊断回盲部憩室及阑尾粪石。由于回肠管径小于盲肠，两者衔接处又接近直角，是肠套叠的好发部位［17-18］。CTE+C检查时肠管充盈，能够分辨各段肠管，从而明确套叠情况。
本研究的局限性：女性患者对结肠灌肠接受度低；
样本量较小，在今后研究中，可分别行CTE、CTC、内镜检查，并将不同方法进行联合，提高对回盲部病变的诊断效能。
综上所述，CTE+C检查能够充分扩张回盲部肠管，直观显示病变累及范围与周围情况，提高病变检出率，可较准确地诊断回盲部的早期肿瘤、炎症及解剖变异情况，且检查相对简单、安全，尤其对于年老体弱和肠镜检查不耐受的患者，可提供准确诊断结果，具有较高的临床价值。
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