马丽娟,杨 雄,尹 东,张 佐,孙 婷,王亚荣
年轻恒牙从萌出到根尖孔闭合,需要3～5年时间,在此期间,如果遭受到龋坏、外力以及畸形中央尖折断等因素影响,极大可能出现牙髓的感染、坏死,最终导致年轻恒牙根尖停止发育。针对此类患牙疾病,以往的治疗方法大多数采用根尖诱导成形术,消除根管内炎症,促使根尖孔闭合,但会导致牙根发育停止,单次治疗时间长,患者疼痛感明显,因此临床应用受限。随后出现以牙髓生物学为基础的再生性牙髓治疗,通过运用基因组织工程的基本原理,促进牙髓-牙本质复合体功能性再生,在治疗中取得良好疗效。但采用此临床手术刺激根尖出血时,会出现因血凝块未成形或成形质量不佳的情况,降低治疗效果。因此,需要更加适合的牙髓再生支架材料,以提高治疗效果。富血小板纤维蛋白(PRF)是当前最常用的支架材料[1-2],能够加快成骨合成,促进骨结合,缩短骨愈合周期[3],促成再生软骨样组织[4]。本研究探讨在牙髓血运再生术的基础上使用PRF生物支架材料,治疗感染儿童年轻恒牙的临床疗效 。
1.1 一般资料 纳入2021年1月至2023年4月宁夏回族自治区人民医院口腔科和银川市口腔医院收治的52位患儿共69颗感染儿童年轻恒牙,分为实验组31颗,对照组38颗。符合《实用牙髓病诊疗学》[5]年轻恒牙牙髓感染的相关诊断标准。
1.1.1 纳入标准 ①患儿年龄7～14岁;②临床诊断病因为牙髓感染、坏死或伴有根尖周炎;③牙根未发育形成,牙体无显著缺损;④患者无系统性疾病,具有良好的身体健康状况;⑤患儿和家属具有良好依从性。
1.1.2 排除标准 ①对治疗药物过敏者;②合并有心、肺基础疾病或肝、肾功能不全者;③由于牙冠破坏严重,不能用橡皮障隔湿;④未控制的重度牙周病;⑤未保持良好口腔卫生环境的患儿。
1.2 手术方法
1.2.1 诊断标准 依据欧洲牙体牙髓病协会(ESE)[6]和美国牙体牙髓病协会(AAE)颁布的牙髓再生术临床规范操作指南,所有患儿先行牙髓血运再生术。
1.2.1.1 首诊 影像学检查拍X线片,诊断分析制订治疗计划,上橡皮障隔,牙齿定点常规开髓,建立根管直线通道,以仪测和牙胶片确认根管长度,用3%双氧水和0.02%氯己定根管交替冲洗,1%次氯酸钠根管荡洗,再次用生理盐水冲洗,完成后用消毒纸尖干燥处理,采用氢氧化钙糊剂封闭根管,冠部采用玻璃离子材料封闭。
1.2.1.2 14 d 后复诊 局部麻醉患牙后隔离,若患牙有瘘管存在、叩痛或暂封脱落等问题,重新消毒封药。若观察无症状,去除糊剂,采用 HTM 吸潮纸尖干燥处理,采用25号无菌扩大针锉超出工作长度,轻刺根尖周组织出血,在根管显微镜下观察根管内血液达到釉牙骨质界下2～3 mm,表面覆盖潮湿的生理盐水棉球,静置15 min, iRoot BP Plus糊剂封闭,用3M玻璃离子严密填充窝洞。此后1个月、3个月、6个月、1年、2年复诊。
1.2.2 实验组PRF结构支架 患牙在进行牙髓血运再生治疗中,根尖周组织感染严重,针刺根尖周组织引血后无出血情况时,用10 mL 一次性无抗凝剂真空采血管,抽取患者上肢静脉血 5 mL ,迅速放入PRF制备机内,在每分钟700 转的速度下离心3 min,分离出PRF。显微镜下,注射器吸取1 mL离心管上层表面的淡黄色液体 ,输送到根管内,位于牙釉牙和牙骨质界以下 2 mm处,用iRoot BP PLus严密封闭根管口,3 M玻璃离子严密填充窝洞,拍片检查,要求患者1个月、3个月、6个月、1 年、2年复诊。
1.3 评价指标 比较2组间2年后临床治疗效果、牙髓活力反应情况及牙根生长发育情况。
1.3.1 治疗效果 有无自觉症状,有无松动、牙龈红肿及瘘管、X线片情况。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.3.1.1 显效 患儿牙齿无明显自觉症状,无松动,叩痛(-),牙龈表面无红肿及瘘管。X线片示根尖形成或根端封闭、暗影消失,根管缩小,根延长。
1.3.1.2 有效 患儿牙齿无明显自觉症状,叩痛(-),牙龈无表面红肿及瘘管。X线片示根尖孔未完全形成或形成不规则,根尖周病变缩小或消失。
1.3.1.3 失败 患儿牙齿无明显自觉症状,松动,叩痛(+)、牙龈表面有瘘管, X 线片示根尖无形成及封闭,根尖周病变无明显变化或扩大。
1.3.2 牙髓活力反应情况 采用牙髓电活力测试仪检测实验组和对照组患牙牙髓活力情况,若牙神经对电刺激的反应值大于80,患儿仍无酸、痛等感觉,表明牙髓无活性反应;若牙神经对电刺激的反应值小于80,患儿有酸、痛感觉,表明牙髓有活性反应。
1.3.3 牙根生长发育情况 随访观察,比较2年后实验组与对照组患牙冠根比及根管壁厚度,利用X线仪器拍摄牙根尖片,根据根尖片影像测量患牙牙冠牙根长度以及根管壁厚度,判断牙根生长情况 。
2.1 2组患者治疗效果比较 实验组治疗总有效率为 96.77%,对照组治疗总有效率为81.58%,2组比较差异有统计学意义(χ2=6.664,P<0.05),见表1。
2.2 2组患者患牙的牙冠根比及根管壁厚度比较 2组患者治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3 2组患者牙髓活性反应比较 实验组的牙髓活性反应为25例(80.65%),对照组为20例(52.63%),2组比较差异有统计学意义(χ2=3.846,P<0.05)。
表1 2组患者治疗效果比较[n(%)]
表2 2组患牙冠根比、根管壁厚度比较
目前使用常规方法治疗感染儿童年轻恒牙,就诊次数较多,感染控制不佳,不能保存牙髓,出现牙根不能继续发育、变短、根管壁薄等问题,最终导致牙根折断。课题组前期用牙髓血运再生术促进牙根增长、根尖孔闭合,获得具有抗折能力的牙根,PRF促进牙髓再生术成功 。本研究结果显示,儿童根尖未发育的感染恒牙在进行牙髓再生术治疗过程中,使用 PRF 作为牙髓再生的支架材料,能有效解决由根尖周组织受到刺激而产生的引血不足或无引血的问题,使治疗效果明显强于常规未使用PRF的对照组。
临床上针对感染儿童年轻恒牙,在治疗方法上较为复杂,相比常规根管治疗,年轻恒牙的根尖尚未完成发育。为促使年轻恒牙开放的根尖能够继续发育直至成熟,可考虑:①分析当前牙根发育情况;②查看牙髓感染是否扩散至根尖周围组织以及扩散的严重程度;③判定上皮根鞘活性情况;④判断根尖牙乳头的活性情况;⑤观察药物治疗的效果,并需根据患牙具体情况及时调整治疗方案。
牙髓血运再生术利用年轻恒牙根管壁薄弱、髓腔粗大、根尖口呈喇叭口状、牙根短、血运丰富等特点,能够有效促进根尖孔闭合、牙根发育,使牙根获得抗折能力。通过本研究成果验证,牙髓血运再生术能够有效促进牙根继续发育,提高治疗效果。但当年轻恒牙感染严重、感染已扩散至根尖周组织时,治疗过程中会出现根尖未能刺激出血的情况,导致牙根不能继续发育,治疗失败。针对这一情况,牙髓血运再生术中加入PRF支架材料,能够有效克服年轻恒牙感染严重、感染已扩散至根尖周组织时对治疗过程造成的影响。已有研究成果[7]证明 PRF血运重建在根尖周阴影缩小、根尖闭合和牙根长度增加方面同样有效,而且效果更优。
富血小板纤维蛋白 (PRP)含大量生长因子[8],促进软、硬组织再生[9],是最适宜牙髓再生治疗的生物材料。本研究结果显示,在以牙髓血运再生治疗术为主要治疗方法中,使用PRF生物支架和不使用PRF生物支架,治疗有效率分别为96.77%和81.58%,使用PRF联合牙髓血运再生术明显具有更高临床成功率。在牙髓活力的恢复、根尖孔的闭合、牙根长度的增长、根管直径的缩小以及根管壁厚度的增加方面更具优势,这与国内外相关研究[10〗结果一致。其原因主要是,生物支架材料PRF能够为组织的恢复、再生提供适宜的生长环境与空间[11〗;PRF能够持续释放多重生长因子,加快干细胞的增殖与迁移,分化成为成纤维细胞、牙骨质细胞以及成牙本质细胞,促进牙骨质样组织沉积,而且牙骨质样组织沉积率可以反映出根管内壁组织再生情况[12],为牙根的生长提供有利条件。本研究治疗的患牙中,有80.65%的患牙在术后牙髓电活力测试中,结果呈阳性,取得了理想的治疗效果,达到治疗目标。
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