陆佳 刘福忠 蒋峻
桡动脉穿刺途径和股动脉穿刺途径是冠状动脉（下称冠脉）造影中最常用的两种方法[1-2]。由于桡动脉穿刺途径具有创伤小、痛苦少、并发症少、恢复快等优点，已成为冠脉介入诊疗的首选途径[3]。然而，桡动脉穿刺途径也存在技术弊端，如部分患者桡动脉偏细小、迂曲，穿刺过程中易发生血管痉挛以及老年患者头臂干扭曲等[4]。研究发现，头臂干扭曲是导致桡动脉途径造影失败的主要原因，严重扭曲的头臂干不仅大大增加了冠脉造影术中射线曝光时间和造影剂剂量，同时也是诱发器械相关并发症的重要原因[5]。因此，加强对冠脉造影患者头臂干扭曲的术前筛查具有重要临床意义。本研究旨在探讨老年患者身高缩短距离与头臂干扭曲的相关性，现将结果报道如下。
1.1 对象 选择2020 年10 月至2021 年10 月嘉善县第一人民医院收治的可疑冠心病患者222 例，均采用右侧桡动脉路径行冠脉造影。根据造影结果分为头臂干扭曲患者（观察组）86 例和无头臂干扭曲患者（对照组）136 例。纳入标准：年龄≥65 岁；
经右侧桡动脉路径完成冠脉造影。排除标准：影响动脉发育、结构稳定的风湿性疾病，包括多发性大动脉炎（Takayasu 动脉炎）、白塞病、皮肤黏膜淋巴结综合征（Kawasaki 病）、巨细胞动脉炎等；
无法正确提供青年时（25～35 岁）身高；
因骨科手术（腰椎、胸椎、颈椎疾病、股骨颈骨折，糖尿病等因素截肢）导致无法准确测量现有身高；
因动脉外伤（头臂干动脉至主动脉）接收外科手术；
长期使用激素、非甾体类抗炎药；
肺癌、胃癌等恶性肿瘤。本研究经嘉善县第一人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：LW2021-006），两组患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 一般资料的收集 收集两组患者的一般资料，包括性别、年龄、青年时身高、入院时身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、肌酐、血钙、血磷、白蛋白、血红蛋白、血压、高血压及糖尿病病史等。
1.2.2 两组患者头臂干扭曲判定方法 采用右侧桡动脉穿刺途径时，如果J 型钢丝无法顺利通过头臂干到达主动脉窦底，需改用亲水性导丝来引导,在X线透视下，当指引导丝在头臂干中的弯曲角度超过180°时，判定为头臂干扭曲，见图1。
图1 严重头臂干扭曲的冠状动脉造影图
1.2.3 骨密度检测 采用美国HologicA 型双能X线骨密度仪，对两组患者股骨颈、股骨大转子、髋关节以及胸腰椎的骨密度值进行检测，检测过程中，患者取仰卧位，双腿轻度内旋20°。参照世界卫生组织（World Health 0rganization，WHO）制定的骨质疏松诊断标准判定两组患者骨质情况：衡量骨密度的指标T 评分（T score，T）≥-1.0 为骨量正常，-2.5＜T＜-1.0 为骨量减少，T≤-2.5 为骨质疏松。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料组间比较采用χ2检验；
采用Spearman 秩相关分析身高缩短距离与头臂干扭曲的相关性；
采用ROC 曲线评估身高缩短距离对头臂干扭曲的诊断效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料比较 观察组女性比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组其他一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2 两组患者骨量减少、骨质疏松情况比较 观察组骨量减少、骨质疏松比例高于对照组。差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者骨量减少、骨质疏松情况比较[例（%）]
2.3 两组患者身高缩短距离与头臂干扭曲的相关性分析 观察组身高缩短距离为6.3（5.3，7.2）cm，高于对照组的3.2（2.3，3.6）cm，差异有统计学意义（Z=-12.294，P=0.032）。Spearman 秩相关分析显示身高缩短距离与头臂干扭曲呈正相关（rs=0.662，P=0.001）。以是否发生头臂干扭曲为因变量（是=1，否=0），以身高缩短距离为自变量，进行ROC 曲线分析，构建诊断模型，AUC 为0.89（95%CI：0.84～0.94，P=0.001），最大约登指数对应的截断值为5.1cm，灵敏度为0.74，特异度为0.91，见图2。
图2 身高缩短距离对头臂干扭曲的诊断价值
头臂干扭曲是经桡动脉冠脉造影过程中的一个重要限制因素。尽管亲水性导丝等方法可克服J 型导丝无法顺利到达主动脉窦底的困难[6-7]，但扭曲的头臂干和高张力的持续存在会严重影响后续造影导管的操控性、增加射线的曝光量以及导管操控相关并发症的发生。因此，在冠脉造影术前对患者进行头臂干扭曲的准确筛选具有重要临床意义。
Capt 等[8]通过系统性回顾研究已指出女性、高血压、高BMI、老年、体型瘦弱等因素是头臂干扭曲发生的高危因素。然而，该研究的入组人群年龄普遍偏轻，不适用于我国目前老龄化逐渐加剧的社会现实。此外，该研究提出的高血压、老年、女性等危险因素对头臂干扭曲诊断的特异度和灵敏度均较差，并不适用于临床。在此基础上，Sohil 等[9]加大了老年患者的入组比例，并通过整合分析影像学、超声心动图、生理、生化等指标发现主动脉弓偏移主动脉纵轴的现象对头臂干扭曲的诊断具有较高的特异度，比值比高达5.62。本研究纳入222 例老年患者，对观察组和对照组患者一般资料比较，发现观察组女性比例高于对照组，两组其他一般资料比较，差异均无统计学意义。
本研究分析了老年患者群体，并考虑了骨质疏松和身高缩短等可能的影响因素，根据血管解剖学知识，人体主动脉主要沿着脊柱长轴走行，即降主动脉+头臂干长度≈胸椎+腰椎长轴距离，人体主动脉的走行与脊柱长轴密切相关。在老年患者中，骨质疏松和身高缩短可能对主动脉及头臂干血管的走行产生影响。为了验证这一假设，本研究对观察组和对照组进行了比较研究，研究结果显示，观察组身高缩短距离显著高于对照组，Spearman 秩相关分析显示身高缩短距离与头臂干扭曲呈正相关，以是否发生头臂干扭曲为因变量, 以身高缩短距离为自变量,进行ROC 曲线分析,构建诊断模型，最大约登指数对应的截断值为5.1 cm。这一发现提示身高缩短可能是头臂干扭曲的一个重要预测因素。
在老年人群中，骨钙丢失是一种常见现象，尤其是绝经期女性[10-11]。本研究发现观察组骨量减少、骨质疏松比例高于对照组，考虑与绝经期女性骨质疏松相关，由于营养摄入减少、运动缺乏以及激素失衡等因素[12-15]，钙质严重流失可导致人体主要负重锥体，即L2～4出现压缩性骨折[16]。当人体身高因此而缩短时，主动脉及头臂干血管的走行也会受到影响，从而增加了头臂干扭曲的风险。
综上所述，利用身高缩短距离加强对严重头臂干扭曲患者的筛选，是一种行之有效的筛选方法，这一发现为临床实践中优化冠脉造影过程提供了有益的参考，可以指导冠脉诊疗过程中动脉穿刺路径的选择，优化手术流程，并减少手术并发症的发生，同时，这一研究结果也为未来探索头臂干扭曲的预防和治疗策略提供了新的思路。
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