浙江省超声医学工程学会心脏超声专业委员会
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是重要的心脏影像检查方法，因图像分辨率高，声窗好，对于一些特定疾病的诊断，以及心脏外科和心脏导管介入手术的围术期评估和术中引导具有重要价值。近年来，包括三维成像等TEE新技术不断发展，TEE 应用于疾病结构、功能和血流动力学的定性和定量评价能力进一步提升，现已成为心脏外科医生、麻醉师、心脏介入医师和临床心脏病医师的必备成像工具。本文汇总美国超声心动图学会2013 年《关于行全面经食管超声心动图检查的指南》、2022 年《关于经食管超声心动图在结构性心脏病介入治疗术前筛查的标准化操作推荐》以及国内外其他相关文献，由浙江省超声医学工程学会心脏超声专业委员会组织浙江省青年超声心动图专业工作者进行翻译和整理，主要阐述TEE 的规范操作、TEE 切面介绍及心脏开放手术和介入治疗相关TEE 结构显示技巧，旨在进一步推广和提高TEE 诊疗技术。
1.1 TEE 的应用指征、禁忌证和潜在并发症TEE 在临床实践中有多种应用，这些应用可分为普通指征和特定指征（术中和其他操作指导）。TEE 的一般指征及示例见表1。TEE 作为初始或补充检查部分情景的适当使用标准（appropriate use criteria，AUC）评级见表2[1]。
表1 TEE 的一般指征及示例
表2 TEE 作为初始或补充检查部分情景的AUC 评级
TEE 的安全性已在多项研究中得到证实[2-5]，但仍存在一些潜在的并发症风险[2-9]。TEE 的绝对和相对禁忌证见表3，TEE 并发症见表4。
表3 TEE 的绝对和相对禁忌证
表4 TEE 并发症发生率
1.2 TEE 检查前准备 一般TEE 检查前准备包括：（1）评估适应证及禁忌证：了解患者本次检查TEE 的目的，心血管、呼吸系统、上消化道等疾病史，麻醉药物过敏史及牙齿健康史；
（2）评估患者一般情况（生命体征，纽约心脏病协会心功能分级），检查口腔、牙齿/义齿；
（3）实验室检测：血常规、凝血功能、感染筛查；
（4）签署知情同意书；
（5）建议乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒阳性患者使用1 次性TEE 保护套；
必要时行食管钡餐检查排除食管憩室[9]；
（6）镇静患者检查前至少6 h 禁食、禁饮（除清水外），检查前3 h 全面禁水[10]；
非镇静患者禁食4 h；
胃排空延迟患者可延长禁食时间。（7）非麻醉状态TEE 检查前进行口咽麻醉，常用的药物为利多卡因胶浆。
进行镇静或麻醉的TEE 检查室要求麻醉镇静的复苏制度完善，所有医疗和技术员工都应熟悉并遵守。在镇静条件下监测患者的心率、血压、呼吸和血氧饱和度等。检查房间必须配备吸氧和负压吸引装置，预备出现呼吸衰竭所需的人工气道装置（气管插管和喉镜），以及高级心血管生命支持方案所需的急救药品。麻醉和镇静前除了评估整体健康状况，操作者还需进行气道检查，及时发现气道容易梗阻的患者，这类患者属于镇静的高危人群。检查室应有足够的工作人员，在协助医生使用超声设备的同时，保证患者监护和镇定药物的使用。
1.3 TEE 探头和仪器的操作方法
1.3.1 探头插入的技巧 充分使用表面麻醉剂后，在实施清醒镇静前于患者口中放置咬嘴。患者通常采用左侧卧位，检查医生面向患者站在检查床的左手边。探头插入前，超声心动图医生检查探头，确认功能正常，且处于非锁定状态。探头处于轻微的前倾角度，沿咽后壁插入。嘱患者做吞咽动作，探头在此过程中沿咽喉的中间位置前进，避免误入梨状隐窝。少数患者在中度镇定下不能耐受TEE 操作，若需深度镇定可要求麻醉师支持，也可考虑在有强化监护设施（例如复苏室或重症监护室）的环境下实施上述操作。
检查结束后，患者应禁食、禁水1～2 h，直到所有的局部麻醉药物和镇静药物代谢结束，减少误吸的风险。如患者出现持续超过1 d 的吞咽痛或吞咽困难，应及时联系医生。门诊和非卧床患者在进行镇静或麻醉状态TEE 后，应确保生命体征恢复至与基线水平偏差＜10%才可离开复苏室。
1.3.2 仪器操作 TEE 探头操作方法主要有以下4种，见图1。（1）将探头向远端推送到食管或胃的更深处称为前进，反之为回撤。（2）手动在食管内顺时针转动探头可使其朝向患者右侧，称为右转；
逆时针转动则为左转。（3）探头顶端可朝4 个方向弯曲，用探头手柄上的大控制轮使探头头端向前弯曲称为前倾，向后弯曲为后弯。当探头面向前方时，使用小控制轮向患者右侧弯曲称为右屈，反之为左屈；
甚至当探头旋转后（不再面向前方）仍采用右屈和左屈。注意右屈或左屈需与右转或左转区别。当探头前进或回撤时不应有朝向任何方向的过度弯曲，这样可使施加在食管壁上的压力最小化，减少食管创伤的发生。（4）探头的图像平面可通过手柄上的按钮以电子方式自0°～180°轴向转动，称为前旋，反向从180°向0°旋转则为回旋。
图1 4 种TEE 探头操作方法（A：描述TEE 探头操作方法的术语；
B：食管和胃内4 个标准TEE 探头位置和对应的成像平面）
常规TEE 图像的方向见图2[11]。近场为扇尖，远场在图像底部。当探头角度为0°（水平或横断面），图像平面由食管向前穿过心脏时，患者的右侧出现在图像左侧。探头角度旋转至90°，即垂直或长轴平面，图像左侧为患者下方，图像右侧为患者上方。旋转180°使得患者左侧位于图像左侧，即0°的镜像。
图2 二维TEE 图像（A：探头角度0°；
B：探头角度90°；
C：探头角度180°）
多平面同步成像是矩阵阵列探头所特有的功能，能在双屏幕上同时显示两个实时二维图像。第1个（原始的）图像是参考切面，第2 个图像通常为其正交平面，与原始切面垂直（前旋90°）。也可调整第二切面与参考切面的夹角为0°～180°的任意角度，得到非正交的双平面同步成像。使用双平面成像时需注意第二切面的方向。如0°双平面的第二切面为90°；
而90°双平面的第二切面为180°，180°与0°切面的图像恰为左右相反，见图3。
图3 TEE 多平面同步成像（A：TEE 0°双平面正交成像示意图，左侧为0°即四腔心切面，右侧为90°即二腔心切面；
B：TEE 实际0°双平面图像；
C：TEE 90°双平面正交成像示意图，左侧为90°二腔心切面，右侧为180°即反四腔心切面；
D：TEE 实际90°双平面图像）
全面TEE 检查涉及的28 个切面的获取方法与所示结构介绍如下[12]。
2.1 食管中段（mid-esophagedal，ME）至食管上段（upper-esophageal，UE）切面
2.1.1 ME 五腔心切面 探头与门齿距离约30 cm左右。由于该切面不能显示心室的真正心尖，对于心室整体和局部收缩功能的评估可能受到限制。操作方法：探头角度：0°～10°。显示结构：主动脉瓣、左心室流出道、左心房、右心房、左心室、右心室、室间隔、二尖瓣（A2A1-P1）三尖瓣，见图4。
图4 ME 五腔心切面
2.1.2 ME 四腔心切面 探头略微前进（距门齿30～35 cm），必要时可后屈探头显示标准的四腔心。该切面是评估心脏解剖和功能最全面的切面之一。其双平面成像正交切面是ME 心尖两腔观。该切面基础上探头略微前进，紧靠三尖瓣隔瓣于室间隔附着点的上方，能显示冠状静脉窦长轴观。操作方法：自前一切面前进±后伸，探头0°～10°。显示结构：左心房、右心房、房间隔、左心室、右心室、室间隔、二尖瓣（A3A2-P2P1）、三尖瓣，见图5。
图5 ME 四腔心切面
2.1.3 ME 二尖瓣交界切面 前外侧和后内侧乳头肌及其腱索是该切面的解剖标志，图示的二尖瓣分区为P3-A2-P1（自左向右），有时临近的A3和A1也会显示出来P3-A3A2A1-P1（自左向右）。左旋可显示后叶，右转可显示前叶。该切面可以观察二尖瓣结构和功能，评估左心室前/前侧壁和下壁/后侧壁的运动情况。双平面成像正交切面是ME 左心室长轴观。操作方法：自前一切面，探头角度置于50°～70°。显示结构：左心房、左心室、冠状静脉窦、二尖瓣（P3-A3A2A1-P1）、乳头肌、腱索，见图6。
图6 ME 二尖瓣交界切面
2.1.4 ME 两腔心切面 该切面可评估左心室前壁和下壁室壁运动情况和二尖瓣功能。紧靠左心室下壁基底段的上方还可看到冠状静脉窦的横断面。双平面成像正交切面是ME 四腔心切面。操作方法：自前一切面将探头角度置于80°～100°。显示结构：左心房、冠状静脉窦、左心耳、左心室、二尖瓣（P3-A3A2A1），见图7。
图7 ME 二腔心切面
2.1.5 ME 左心长轴切面 该切面可评估左心室后侧壁和前间隔的壁运动，以及二尖瓣和主动脉瓣功能，还能显示室间隔膜部和正对右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）的右心室壁。其双平面同步成像正交切面是ME 二尖瓣交界切面，与二尖瓣交界切面为左右互反的镜像。操作方法：自前一切面将探头角度置于120°～140°。显示结构：左心房、左心室、左心室流出道、RVOT、二尖瓣（P2-A2）、主动脉瓣、近端升主动脉，见图8。
图8 ME 左心长轴切面
2.1.6 ME 主动脉瓣长轴切面 左心长轴切面基础上，探头略回撤，角度不变，可获得本切面。该切面可用于评估主动脉瓣功能和测量瓣环及窦管结合处直径。靠前（远场）的是右冠瓣，该切面还经常能显示右冠开口；
后方（近场）的瓣叶可能是无冠瓣或左冠瓣，具体取决于声窗。操作方法：自前一切面回撤±前屈，探头角度120°～140°。显示结构：左心房、左心室流出道、右心室流出道二尖瓣（A2-P2）、主动脉瓣、近端升主动脉，见图9。
2.1.7 UE 升主动脉长轴切面 继续回撤探头，角度置于90°～110°，可显示升主动脉长轴，图像近场为右肺动脉短轴，见图10。探头左转并轻微后伸，可看到主肺动脉和肺动脉瓣的长轴观，是RVOT、肺动脉瓣或主肺动脉多普勒评估的最佳切面。
2.1.8 UE 升主动脉短轴切面 此切面可显示主动脉短轴、上腔静脉短轴、主肺动脉、右肺动脉。左转探头可显示肺动脉分叉，右转探头可显示右肺动脉。由于左主支气管的遮挡，左肺动脉很难显示。操作方法：自前一切面顺时针旋转，探头角度0°～30°，见图11。
图11 UE 升主动脉短轴切面
2.1.9 UE 右肺静脉切面 该切面观察右下肺静脉血流通常垂直于声束，而右上肺静脉平行于声束。还可观察上腔静脉（横断面）和升主动脉（横断面）。此外右肺静脉也可在ME 双腔静脉切面右转探头来显示。而左肺静脉可在左心耳附近左转探头来观察。操作方法：在前一切面基础上，探头前进，逆时针旋转，角度25°～45°。显示结构：主动脉瓣、右心房、左心房、房间隔上部、RVOT、肺动脉瓣，见图12。
图12 UE 右肺静脉切面
2.1.10 ME 主动脉瓣短轴切面 如主动脉瓣为三叶瓣，左冠瓣位于后方（近场），无冠瓣位于右侧，靠近房间隔，右冠瓣位于前方（远场），靠近RVOT。探头稍回撤可以观察左、右冠状动脉。操作方法：自前一切面探头前进，并顺时针旋转，角度置于0°～30°。显示结构：升主动脉中段、上腔静脉、右肺静脉，见图13。
图13 ME 主动脉瓣短轴切面
2.1.11 ME 右心室流入-流出道切面 该切面可以评估右心室大小和功能（包括RVOT 内径）、三尖瓣和肺动脉瓣。操作方法：自前一切面将探头顺时针旋转，前进，前屈，角度置于50°～70°。显示结构：主动脉瓣、右心房、左心房、房间隔上部、三尖瓣、RVOT、肺动脉瓣，见图14。
图14 ME 右心室流入- 流出道切面
2.1.12 ME 双腔静脉-三尖瓣切面 该切面的三尖瓣隔瓣是正面观，朝向房间隔的三尖瓣反流可能与声束平行。其正交切面（120°～140°）是三尖瓣长轴观。操作方法：自前一切面顺时针旋转，角度保持50°～70°。操作：顺时针。显示结构：右心房、左心房、房间隔中部、三尖瓣、上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦，见图15。
图15 ME 调整的双腔静脉-三尖瓣切面
2.1.13 ME 双腔静脉切面 该切面需观察房间隔的运动和功能，以及心房水平分流、下腔静脉和上腔静脉的血流。其双平面正交平面是聚焦于房间隔的ME 四腔心切面。进一步向右（顺时针）转动并稍退出探头可以显示右肺静脉（与UE 右肺静脉切面垂直）。操作方法：自前一切面顺时针旋转，探头角度90°～110°。显示结构：左心房、右心房/心耳、房间隔、上腔静脉、下腔静脉，见图16。
图16 ME 双腔静脉切面
2.1.14 UE 左右肺静脉切面 从ME 双腔静脉切面向右（顺时针）转动探头，将显示右肺静脉（右上肺静脉位于图像的上方）。将探头向左（逆时针方向）转动，将扫过整个心脏（经过左心房）至ME 左肺静脉切面，左上肺静脉在图像的右侧。显示结构：左肺静脉（上、下）、右肺静脉（上、下）、肺动脉，见图17。
2.1.15 ME 左心耳切面 考虑到左心耳复杂多变的解剖结构，一般需要在多个切面进行扫查，同时进行多平面成像。通常，左上肺静脉也可同时显示。操作方法：自前一切面前进，探头角度保持90°～110°。显示结构：左心耳、左上肺静脉，见图18。
图18 ME 左心耳
2.2 经胃底（transgastric，TG）切面
2.2.1 TG 左心室短轴基底部切面 该切面图像左侧为二尖瓣前叶，右侧为后叶，内交界在近场，外交界在远场。该切面除可评估二尖瓣，还可评估左心室的大小和功能。操作方法：将探头深入TG，前屈，角度0°～20°。显示结构：左心室（基底段）、右心室（基底段）、二尖瓣（短轴）、三尖瓣（短轴），见图19。
图19 TG 左心室短轴基底部切面
2.2.2 TG 左心室短轴乳头肌水平切面 此切面对评估左心室大小、容量以及整体和局部功能非常有帮助。术中监测左心室大小和功能的首选切面，该切面可显示左前降支、旋支和右冠状动脉供血的心肌。自该切面将探头右旋通常能显示右心室中间段的短轴切面。操作方法：自前一切面前进±前屈，探头扫描角度保持0°～20°。显示结构：左心室（中间段）、乳头肌、右心室（中间段），见图20。
图20 TG 左心室短轴乳头肌水平切面
2.2.3 TG 左心室短轴心尖水平切面 该切面用于评估左、右心室的心尖段。操作方法：自前一切面继续前进±前屈，探头角度不变。显示结构：左心室（心尖）、右心室（心尖），见图21。
图21 TG 左心室短轴心尖水平切面
2.2.4 TG 右心室基底段切面 该切面可以显示三尖瓣的短轴观和RVOT 的长轴观。操作方法：自前一切面前屈，探头角度不变，为0°～20°。显示结构：左心室（中间段）、右心室（中间段）、RVOT、三尖瓣（短轴）、肺动脉瓣，见图22。
2.2.5 TG 右心室流入-流出道切面 该切面能看到三尖瓣的前叶和后叶，以及肺动脉瓣的左叶和右叶。操作方法：自前一切面右屈，探头角度0°～20°不变。显示结构：右心房、右心室、RVOT、肺动脉瓣、三尖瓣，见图23。
图23 TG 右心室流入- 流出道切面
2.2.6 TG 深部五腔心切面 该切面声束与左心室流出道、主动脉瓣及近端主动脉根部平行，适合多普勒评估。也可进行二尖瓣的多普勒评估。操作方法：自前一切面左屈，前进，前屈，探头角度不变，保持0°～20°。显示结构：左心室、左心室流出道、右心室、主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣，见图24。
2.2.7 TG 左心室二腔心切面 该切面可观察左心室前壁和下壁，以及乳头肌、腱索和二尖瓣。左心房和左心耳常能显示，但左心耳在远场，常无法准确评估其病变。操作方法：自前一切面回撤，探头恢复中立位，无需弯曲，探头角度90°～110°。显示结构：左心室、左心房/左心耳、二尖瓣，见图25。
图25 TG 左心室二腔心切面
2.2.8 TG 右心室流入道切面 该切面能显示右心室前壁和下壁，以及乳头肌、腱索和三尖瓣。右心室流出道近端也常能显示，探头略微前进能显示肺动脉瓣并对其进行多普勒评估。自前一切面顺时针旋转，探头角度90°～110°。显示结构：右心室、右心房、三尖瓣，见图26。2.2.9 TG 左心室长轴切面 因声束方向与血流较为平行，该切面也适合进行左心室流出道、主动脉瓣和近端升主动脉的多普勒评估。操作方法：自前一切面逆时针旋转，探头角度120°～140°。显示结构：左心室、左心室流出道、右心室主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣，见图27。
图26 TG 右心室流入道切面
2.3 主动脉切面
2.3.1 降主动脉短轴与长轴切面 通过前进或回撤探头可显示整个降主动脉。常见肋间动脉起自胸降主动脉，伸向屏幕右侧。有时可在图像远场看到半奇静脉（引流左后胸腔），在中上部胸腔汇入奇静脉（引流右后胸腔）。这一静脉结构常与主动脉和主动脉弓平行，最后汇入上腔静脉。操作方法：自前一切面旋转180°，无需弯曲，声束朝向背侧，探头角度0°～10°，显示短轴，90°～100°为长轴。显示结构：降主动脉、左胸、半奇和奇静脉、肋间动脉。TG～ME 降主动脉长轴探头角度90°～100°，操作（自前一切面）：无弯曲。显示结构：降主动脉、左胸，见图28-29。
图28 TG～ME 降主动脉短轴切面
图29 TG～ME 降主动脉长轴切面
2.3.2 UE 主动脉弓长轴切面 此切面近端主动脉弓和远端升主动脉的一部分难显示。操作方法：自前一切面回撤，向右侧旋转，声束向前，探头角度0°～10°。显示结构：主动脉弓、无名静脉、纵隔组织，见图30。
图30 UE 主动脉弓长轴切面
2.3.3 主动脉弓短轴切面 该切面声束平行于肺动脉瓣和主肺动脉，适合多普勒评估。主动脉走行弯曲，在长轴变短轴的过程中，通常在图像右侧可能会观察到头臂干、左侧颈总动脉。操作方法：自前一切面变换探头角度至70°～90°。显示结构：主动脉弓、无名静脉、肺动脉、肺动脉瓣、纵隔组织，见图31。未完待续。
图31 UE 主动脉弓短轴切面
主要执笔者：邹彩萍（宁波市医疗中心李惠利医院）、俞霏（宁波大学附属第一医院）、昌禹豪（杭州市第一人民医院）、戴丽雅（丽水市中心医院）、葛伟东（浙江省人民医院）、金星星（宁波市医疗中心李惠利医院）、梁思颖（浙江大学医学院附属第二医院）、廖书生（温州医科大学附属第一医院）、毛彦恺（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、杨道玲（金华市中心医院）、杨炜宇（温州医科大学附属第一医院）、俞劲（浙江大学医学院附属儿童医院）、袁婷婷（浙江大学医学院附属第一医院）、张宝富（浙江大学医学院附属儿童医院）、张靖靓（宁波市鄞州区第二医院）、朱佳（台州医院）、杨倩（浙江大学医学院附属第二医院）、赵博文（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、郑哲岚（浙江大学医学院附属第一医院）、牟芸（浙江大学医学院附属第一医院）
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