李 斌， 陈晓丽
（宁夏回族自治区人民医院口腔科，宁夏医科大学第三临床医学院，银川 750002）
牙内陷是牙发育过程中成釉器向内卷叠进入牙乳头造成的发育畸形，由于解剖结构的缺陷，易导致牙髓根尖周组织病变，从而影响牙根的继续发育成形[1-2]。临床治疗年轻恒牙急慢性根尖周炎，主要有根尖诱导成形术（apexifcation，Ap）、牙髓血运重建术和根尖屏障术[3-5]。本病例选用Vitapex 一次性诱导21Ⅲ型牙内陷伴急性根尖周炎牙根成形的临床路径，随诊4 年，治疗效果良好，现报道如下。
患者男性，8 岁，主因上前牙牙龈肿痛溢脓2 d 入院。现病史：患者2 d 前晨起发现上前牙牙龈肿痛，未予以重视和治疗，今牙龈肿痛加重，伴溢脓，牙齿松动，就诊于宁夏回族自治区人民医院口腔科。临床检查：混合牙列式，21 牙冠呈扇形，舌侧可见圆形小孔的锥形突起，牙体唇侧移位，牙龈肿胀，龈沟内有脓血溢出，咬合早接触（图1A、图1B），松动Ⅲ度，叩痛（＋＋＋），扪诊疼痛有浮起感。牙髓电活力测试：同名牙11 为13，患牙21 为27。X 线片示：牙根未发育完全，冠根比例2：1，冠中央自牙根颈1/3 向切缘方向呈“V”形高密度影像，管壁薄，呈喇叭状开口，管内可见类似牙釉质、牙骨质密度影像，上直达突起的尖端，下端平行开口与周围组织连通，中间有类似根管的低密度影像（图1C）。初步诊断：21Ⅲ型牙内陷伴急性根尖周炎。治疗计划：21 根尖诱导成形术，后期行根管治疗术。处理：取模型制备颌垫，消毒，局部浸润麻醉，21 沿舌侧锥形突起，中央小孔开髓备洞，确定工作长度，距根尖部1 mm处1%NaClO 溶液超声荡洗，勿刺激根尖部[6]，用0.9%NaCl 溶液冲洗至变清亮，干燥，用Vitapex注入凹陷部至根尖处，CavitTMG 暂封（图1D），佩戴颌垫。
图1 初诊口内照片及牙片
1 周后复诊，患者21 牙龈肿痛消失，龈沟内无渗出物，松动弱Ⅰ度，无早接触。处理：去除暂封物，保留Vitapex 糊剂，玻璃离子垫底，复合树脂充填（图2A）；
3、6、12、24、36 个月复诊，X 线片示：溢出根尖部Vitapex 吸收，牙根开始发育，牙根增长，管壁增厚，根尖孔缩小闭合，冠根比1∶2，牙周膜完整连续（图2B～图2F），牙髓电活力测试均在正常范围（0～40）内。24 个月复诊时，因不慎摔倒，致11、21 近中切角缺损3 个月余，未处理。
图2 根尖诱导成形术后复诊牙片
36 个月锥形束CT 示：21 冠状面可见凹陷部达根尖1/3 与主根管侧壁融合（图3A），矢状面可见“牙中牙”形态（图3B），轴面可见凹陷部偏向一侧，主根管呈“C”型（图3C）。21 行根管治疗术，去除旧充填物及超声荡洗凹陷内Vitapex，保护主根管内活髓，确定凹陷部工作长度，稍预备，试主尖，iRoot-SP 糊剂＋热牙胶充填凹陷部（图3 D），3M 树脂修复窝洞及缺损切角。48 个月复诊无异常（图4），牙髓活力测试阳性。
图3 36 个月根管治疗术前CBCT 及术后牙片
图4 48 个月复诊影像及口内照片
从组织病理特点看，牙内陷部分的牙釉质存在缺陷，导致内陷底部和牙髓直接相连通，当内陷处与外界相通时容易感染牙髓，导致根尖周组织病变[7]。本病例21 舌侧锥形尖磨损，导致突入尖端的凹陷部分与连通的牙髓暴露感染，加之牙根发育不及1/2，短小，管壁薄呈喇叭状开口，牙髓感染后迅速扩散至根尖周疏松组织，引起急性根尖周炎，此时牙周组织薄弱，炎性渗出物压力高，突破牙周膜引起龈沟出血溢脓，牙体松动移位。
对于年轻恒牙牙内陷急慢性根尖周炎治疗的选择：牙髓血运重建术对牙根延长、根管壁增厚、根尖孔闭合甚至牙髓重获活力，以及降低远期根折的风险有明显优势[3]，而Ap 是年轻恒牙根尖周病的传统治疗方法，但不同牙齿根尖的愈合方式存在一定差异，多数仅在根尖区形成钙化屏障，较少见牙根的延长和根管壁的增厚[8]。本病例21 牙内陷，基于牙髓感染后迅速波及根尖及牙周组织，病程2 d，此时牙髓活力尚存，根尖牙乳头未受到严重的损伤，并及时就诊，为避免对牙髓根尖周组织的刺激，所以选择传统的Ap；
通过开髓建立引流通道，1%NaClO 溶液超声荡洗，清理去除感染炎性渗出物，对根管不进行机械预备，尽量保护活髓和牙乳头，为牙髓根尖周组织的愈合重建创造条件，同时应用具有抗感染和诱导牙髓和牙乳头干细胞分化，形成牙本质牙骨质的根尖诱导药物Vitapex[9]，冠方严密充填；
在随诊36 个月中，21 牙内陷始终向牙根正常发育方向进展，为了降低换药再感染风险，一次性封Vitapex 诱导剂后并未换药，最终牙根增长，管壁增厚，根尖孔闭合，牙髓活力正常。
Oehlers 将牙内陷分为3 型[10]，对于牙内陷的治疗方案的制定主要取决于主根管的牙髓活力状态及根管系统的解剖形态，包括内陷部分治疗和主根管治疗[11]。本病例在根尖诱导成形术后，牙根发育完全，主根管牙髓活力正常，锥形束CT显示，21 内陷部分在牙根发育完成后根尖1/3 侧壁处融合并与牙周膜相通，为OehlersⅢa 亚型[10]，主根管表现为C 型。这种情况，需要行根管治疗来清理和充填凹陷部[12]，同时保存和维持主根管的牙髓活力，清理成形内陷部分时，在未暴露牙髓的情况下进入凹陷部，少量机械预备配合1%NaClO 超声荡洗根管，通过生物陶瓷材料iRootSP糊剂＋热牙胶充填凹陷部[13]，冠部树脂修复，避免再感染，为恢复患牙的各项生理功能及永久保存患牙提供保障。凹陷部充填后12 个月复诊，21牙内陷各项指标均达到正常同名牙的生理功能。
临床上，年轻恒牙发育畸形引起的牙髓根尖周组织疾病，要早发现、早诊断、早治疗，根据患牙状态制定合理的治疗方案，寻找最佳的临床路径。Ap 中消除感染坏死组织或尖周组织的炎症应当是首位的，并尽量保存残存活髓、牙乳头，为牙根正常发育提供组织学基础，以药物诱导为动力，冠方及凹陷部的严密充填封闭是预防再感染的必要条件。
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