陈翩翩,蔡荣林,吴立斌,余情,2
(1.安徽中医药大学,合肥 230012;2.安徽省中医药科学院针灸经络研究所,合肥 230022;3.新安医学教育部重点实验室,合肥 230038)
失眠通常是指患者的睡眠时间和(或)质量不能满足并影响日间正常社会功能的一种主观体验,主要以入睡困难、睡眠时间短、睡眠质量差、早醒且不能再入睡以及日间功能受损等临床表现为主[1]。据统计,全球有15%～30%的人群患有不同程度的失眠,长期失眠会对患者神经、内分泌等多个生理系统功能产生影响,因此对失眠的诊治受到社会的高度重视[2]。失眠,又称“不寐”“目不瞑”,中医学认为人的睡眠依靠卫气运行,正常情况卫气昼行于阳,夜行于阴,某些原因导致卫气运行失常,阴阳失调,人则寤寐颠倒,而致失眠。胡教授认为失眠乃神不守舍、阴阳不调所致,临床中注重治神,强调“心脑同治”,同时配合任脉艾灸,“阳气者,精则养神,柔则养筋”,使阳气入阴,阴阳平衡。笔者现对胡教授治疗失眠学术思想作初步探讨与分析。
《景岳全书·不寐》:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”失眠的主要病机为“神不安其室”,是识神过亢、元神难以内藏的表现。
1.1 穴位组成
胡教授通常采用“治神为主”的针刺处方,即百会、印堂、神门和内关。伴脾胃不和者加足三里;肝郁气滞者加合谷和太冲。
1.2 选穴理念
1.2.1 心脑同治,尤重督脉
临床治疗失眠中,胡教授坚持“心脑同治”,督脉“上至风府,入属于脑”,与脑密切相关,又有“督脉者……与太阳起于目内眦,上额交巅上,入络脑……其少腹直上者,贯脐中央,上贯心”,可见督脉联系心、脑。焦玄等[3]将经络看作为人体内的一个信息系统,认为脑是经络信息系统的中枢。周逸平等[4]基于此提出经脉脏腑与脑相关学说。胡教授课题组前期研究发现,针刺能影响正常人事件相关电位P300[5-6],失眠患者与正常人事件相关电位P300有差异[2],这为研究“心脑相关”“心主神明”理论提供思路;而后又通过病毒示踪实验[7]发现“神门”、心脏与脑之间存在神经联系,在小鼠大脑皮层、下丘脑、中脑、脑桥、延髓等各级中枢区域均发现了来自小鼠心室壁和“神门”穴区的伪狂犬病病毒信号,从神经结构上验证了经脉脏腑与脑相关。临床研究[8]还发现心经和心包经穴位不仅可治心,也可治脑,在一定程度上验证了“心主神明”“心脑同治”的理论。
胡教授临床治疗常取百会、印堂、神门、内关等穴。其中百会为督脉穴,穴居巅顶,联系脑部,是调整大脑功能的重要穴位,百脉之会通达全身,宁心安神。印堂也隶属于督脉。《东医宝鉴》:“脑为髓海,上丹田;心为绛火……上丹田,藏神之府也。”而印堂正位于上丹田藏神之处[9],具有镇静安神、调神通窍的作用。神门为手少阴心经原穴,心经的原气经过和留止的部位,心藏神,刺激神门可调节心神。内关乃手厥阴心包经络穴,别走手少阳三焦经,是八脉交会穴中阴维脉的会穴,有养心安神、维系诸阴经之功。相关研究[10]发现,针刺三阴交、神门及内关在治疗失眠时,可能通过调节谷氨酸/γ-氨基丁酸-谷氨酰胺代谢通路来发挥治疗作用,揭示针刺是通过调节神经兴奋/抑制的动态平衡而优化睡眠结构。胡教授在诊治失眠过程中特别重视通督调神,心脑同治,常取佳效。
1.2.2 肝疏神安,寤寐调和
愤怒、忧思、胆怯、劳倦过度等诸多情志不和问题致使脏腑气血异常、上扰心神而引起不寐。胡教授注重《黄帝内经》中“若数谋不决,或情志不畅,则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐”的理论应用,认为肝脏在调节情志中起重要作用,情志影响肝脏气机运行,情志不畅则肝气不舒,久郁而化火,上扰心神,心神不宁则失眠。肝脏喜条达恶抑郁,情志不遂,导致肝郁不疏,气血转枢不利,神魂受扰而不寐。
胡教授临床治疗常用太冲和合谷来疏肝解郁,调理情志。太冲为肝经的输穴、原穴,而合谷属手阳明大肠经。《针灸穴名解》:“合谷、太冲各二穴,名为四关,以其能大开通也。”合谷属阳主升,太冲属阴主降,一升一降,上疏下导,气机通畅,气血调和,寤寐调和。
1.2.3 重用三里,和胃安神
胃乃上下阴阳交接的枢纽,胃失和降,阴阳不交,可致失眠;脾散精布气,生化气血,脾胃失调,气血生化乏源,心神失养,夜寐不安[11]。足三里为胃经合穴、下合穴,“合治内府”,胃安则卧。脾胃不和而致失眠者可强刺激足三里,现代研究[12]发现,针刺足三里可通过提高下丘脑γ-氨基丁酸和γ-氨基丁酸A受体达到治疗失眠的目的,γ-氨基丁酸是神经系统中重要的抑制性神经递质,有镇静、催眠的作用。胡教授通过强刺激足三里,达到和胃安神的疗效。
1.2.4 医者治神,一以贯之
胡教授在临床上秉持“凡刺之法,必先本于神”的理念,治疗前注重与患者的交谈,做到“观其志意,与其病能……恶于针石者,不可与言至巧。病不许治者,病必不治,治之无功”;针刺时专心于患者两目及神色变化,仔细体察患者神气的盛衰;针后注重观察患者状态,“其气已至,适而自护”,注重患者的得气感。胡教授治神贯穿于整个针灸治疗过程中,将治神作为针灸取效的关键因素。
阴阳失衡是失眠的中医病机所在,胡教授主张通过艾灸或者针刺跷脉相关穴位来达到调阴阳的目的。现代神经科学研究[13]指出,失眠产生的重要机制可能为交感神经过度兴奋、副交感神经兴奋性降低。另有学者[14]提出,自主神经系统可类比人体阴阳的物质基础。
2.1 穴位组成
调理阴阳上,胡教授常选取睛明穴,并常配合灸任督脉相关穴位治疗失眠。
2.2 治疗理念
2.2.1 灸助阳气,阴平阳秘
失眠的总病机是气血阴阳失衡,阳不入阴,艾灸可通过温通经脉、调整阴阳来治疗失眠。胡教授根据“阳气者,精则养神,柔则养筋”“阳气内化精微养于神气”“阳气者,若天与日……阳因而上,卫外者”等记载,认为阳气足则神气充足,精神慧爽则病去安来。胡教授坚持《黄帝内经》中“以任脉循背者谓之督脉,自少腹直上者谓之任脉,亦谓之督脉,是则以背腹阴阳别为名目尔”的理论,认为任督二脉,异名同体。因此,艾灸可通过温润任脉或督脉相关穴位而达到任督通畅,阴阳平衡,气血畅达贯通全身。相关临床研究[15]以任督二脉为主,结合辨证取穴治疗原发性失眠,发现针刺任督脉穴可有效改善睡眠。临床治疗中,胡教授选择艾灸任督脉相关穴位(如神阙、命门)以温阳助气,调理阴阳。
2.2.2 跷脉协调,阴阳平和
跷脉与人的正常睡眠和觉醒密切相关,跷脉主目之开阖,“气并相还,则为濡目,气不荣,则目不合”。睛明是阴阳跷脉交会穴,阴阳跷是目、脑之间联系的通道,跷脉脉气调和则昼精夜寐,精力旺盛。有学者[16]采用针刺调节跷脉治疗失眠,结果显示治疗后患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等指标均较治疗前有明显改善,说明通过调节跷脉能迅速改善患者的睡眠状态。胡教授在临床上重视对跷脉的调节,认为阴跷主阴,阳跷主阳,卫气昼行于阳,阳跷则满,目张而不寐;夜阴气盛,阴跷则盛,目闭而欲寐。故针刺跷脉穴位可通过调节阴阳的盛衰来治疗失眠、嗜睡等睡眠异常疾病。
跷脉剽悍,同于卫气,出自目眦,胡教授常采用睛明治疗失眠,通过针刺睛明疏通经络以利卫气通行,跷脉功能正常,阴平阳秘,寤寐可安。宋代《圣济总录》:“睛明在两目大眦,只可背眼斜飞,不得直针,直即伤睛致瞎,不可治也。”睛明穴位于眼眶内,该处周围毛细血管丰富,针刺过程中如刺入0.8寸以上,难免刺伤筛前动脉和筛后动脉,其出血问题难以克服[17]。因此,胡教授强调睛明进针时应从内眦边缘的皮肤部,距内眦角半分处直刺入,退针时左手食拇两指挟住两目褶皮,右手食拇两指握住针柄,缓慢捻转退针。针后按压针孔1 min以防止出血。
胡教授强调针刺手法为针灸的“灵魂”所在,是针刺操作的重要环节,也是影响针刺疗效的关键因素之一。胡教授擅用揣穴,常引用《难经·七十八难》中“知为针者,信其左;不知为针者,信其右”的理论,强调押手在针刺中的重要性。穴位具有“按之快然”的特点,试验研究[18]发现针刺治疗中的押手的应用可能涉及某类愉悦感受器的参与,使患者在治疗过程不惧疼痛,疗效加倍,正如“左手重而多按,欲令气散;右手轻而徐入,不痛之因”。《灵枢·九针十二原》:“持针之道,坚者为宝。”故胡教授强调针灸人须练功,强调手指力强劲是临床刺之不痛的原因。
现代研究表明,运用针刺手法取得的疗效显著优于单纯针刺。KIM G H等[19]通过注射福尔马林造成大鼠疼痛模型,比较在足三里针刺不行手法、行提插手法及行捻转手法对大鼠镇痛效应的影响,发现捻转手法和提插手法均能提高镇痛效应。胡教授总结古籍手法并传承发挥,以捻转提插为基础,针后按压针孔为补,摇大针孔为泻,兼以呼吸补泻以调之,善用却不玄虚。《灵枢·九针十二原》:“凡用针者,虚则实之,满则泄之。”补泻手法是影响针灸疗效的关键之一。在补泻方面,胡教授认为失眠多为虚实夹杂,针刺时宜补兼泻,强调针刺的深浅、得气决定了治疗效果。个体、病位、病情不同,其针刺手法也应变化,否则“补泻反,则病益笃”。
患者,女,50岁,2019年11月16日初诊。失眠1年余。患者自诉家庭琐事多,心理负担重,入睡困难,寐而易醒,多梦,曾于上海某医院治疗,效果不佳。刻诊示四末欠温,白天常感疲惫,大便黏滞,小便可,舌尖红,有齿痕,苔少,脉细数。辅助检查示该患者匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)评分14分,焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评分46分,抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评分52分。诊断为失眠。辨证为肝气郁结,心肾两虚,湿浊困脾。治法以疏肝解郁,调补心肾,温补三焦。取百会、印堂、内关、太冲、足三里、三阴交和睛明穴。患者仰卧于床,乙醇棉球消毒相关穴位后,选用0.30 mm×25～50 mm一次性无菌针灸针,百会向前、印堂向鼻尖方向平刺10～20 mm,足三里、内关、三阴交直刺25～40 mm,太冲直刺13～20 mm,睛明直刺10～18 mm。得气后,太冲、三阴交施以捻转泻法,足三里、内关施以捻转补法,印堂、百会则行捻转提插平补平泻法,留针40 min,每10 min行针1次。留针同时给予腹部灸盒熏灸,灸盒灸至皮肤表面潮红即可。取针后按压足三里、内关针孔。针灸结束后予以耳穴贴压,取肝、脾、心、肾、神门,用王不留行籽贴至对应部位。每周治疗2次。患者自诉针刺当日睡眠质量改善,睡眠时长延长。同年12月14日就诊,患者诉睡眠明显好转,PSQI评分6分,SAS评分35分,SDS评分38分。
按 患者以寐而易醒为主诉,除了睡眠症状外,伴有心理压力及手足冰凉、乏力、大便黏滞等全身症状,结合舌脉,状态辨识上以心肾两虚、肝气郁结、湿浊困脾为主,本虚标实,以虚为主。治疗以调理心、肾、肝、脾为主,安神助眠。针刺百会、印堂和内关镇心安神,神安则寐;太冲疏肝而调畅气机;足三里益气养血,调理脾胃;三阴交引血下行,滋阴潜阳,脾旺而血有所统;睛明调和阴阳,跷脉通畅。诸穴合用,加之艾灸温养任脉,使得神安其位,气机畅达,阴阳平和。
中医学谓失眠有阴阳失衡、卫气失调、脏腑不和、神不守舍、情志所伤诸原因。现代研究[20]表明,睡眠机制复杂,除了生物钟调节外,多种神经递质也参与睡眠-觉醒周期的调控。西医治疗失眠的不良反应较大,并可能会形成药物依赖,而针灸治疗失眠具有简、便、验等特点[21],在临床上越来越被重视。针灸治疗失眠经验上,胡教授坚持中医经典理论的应用,其治疗失眠的临床经验主要体现在以治神、调和阴阳为治疗大法;配合艾灸治疗,补阳养阴;注重患者脾胃调理及情志调节,给予其情感疏导和人文关怀;针刺手法上重视押手,继承发扬传统补泻、提插捻转。笔者作为针灸学生,学习并总结归纳胡教授的针灸临证经验思路和特点,论述中难免有不足之处,有待同道一同探讨。
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