谢浩博1,孟祥敏2
(1 临沂市第三人民医院,山东 临沂 276000;2临沂市妇幼保健院)
手部致伤原因众多,导致的手部软组织缺损也呈现多样化,其中伴有指动脉损伤的手指软组织缺损占有较大比例。以往修复此类创伤先用静脉血管移植修复指动脉后,再采用其他多种方式,如邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣、掌背动脉皮瓣、逆行指动脉皮瓣、静脉动脉化皮瓣等修复[1]。但该类手术操作繁琐,术中需于前臂尺侧切取静脉血管移植,造成额外瘢痕存留,且增加手术操作时间。另外,采用腹部带蒂皮瓣,仍需等待3～4周方能断蒂,治疗周期较长,手术效果难以达到患者预期目标,患者认可度差。因此,采用一种既能够同时修复指动脉及手指软组织缺损又能缩短治疗周期的方法就显得十分必要。本文采用游离尺动脉腕上皮支flow-through皮瓣修复手指软组织缺损患者12例,取得了较好的效果。
1.1一般资料 患者12例,均为本院2017年1月—2019年12月收治的手指软组织缺损患者,其中男7例,女5例;年龄18～45岁,平均(23.62±1.12)岁;致伤原因:电锯伤7例,机器挤压伤5例;受伤至入院时间为0.5～9 h,平均(3.51±0.45)h;左手5例,右手7例;损伤部位:示指中节掌侧2例,中指中节掌侧3例,背侧3例,环指中节背侧2例,掌侧2例;皮肤软组织缺损范围为:2.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×2.5 cm;合并肌腱损伤5例,合并骨折4例,合并血管损伤12例,合并指神经损伤2例。
1.2方法 (1)清创。入院后先行清创术,采用臂丛神经阻滞麻醉,彻底清除失活及挫伤严重组织,切除创缘约1～1.5 mm皮肤,彻底止血,对合并的指骨骨折分别行骨折复位克氏针内固定,对合并的肌腱损伤行肌腱吻合术。(2)创面修复。①皮瓣设计及受区准备:术前用超声多普勒探测尺动脉腕上皮支,明确其穿出点及走行,以皮支穿出点为中心设计皮瓣,以皮支走行设计轴线[2],皮瓣远端达豌豆骨近端1.0 cm,近端达腕掌侧横纹近端10 cm处,两侧以皮瓣轴线两侧各约1.5 cm左右,皮瓣切取范围较清创后皮肤缺损范围大3～5 mm,于显微镜下清创手指,寻及并标记指背静脉及损伤的指动脉远近断端,测量其缺损长度;②皮瓣切取:臂丛神经麻醉阻滞下于上臂扎气囊止血带(压力40 kPa,上60 min,松15 min),先于皮瓣尺侧切开皮肤,仔细分离皮下组织,保护穿行于皮瓣内的浅表静脉,以术前多普勒探测的皮支血管走行及穿皮点为指导,自信解剖寻及尺动脉腕上皮支,确认其皮支进入皮瓣,于皮瓣桡侧切开皮肤及皮下组织,自尺侧腕屈肌尺侧分离,游离皮瓣蒂部,仅剩尺动脉腕上皮支及伴行静脉相连,松止血带,观察皮瓣血运良好后,予以皮瓣断蒂,皮瓣设计范围为3.0 cm×1.8 cm～6.0 cm×3.0 cm,皮瓣血管蒂长2.3～4.7 cm,平均(3.73±0.60)cm,供区创面直接闭合10例,取髂腹股沟区全厚皮2例;③皮瓣移植:将皮瓣移至受区于10～20倍手术显微镜下,分别将皮瓣的回流静脉及尺动脉腕上皮支与标记的指背静脉及指动脉吻合,采用Flow-through方法吻合尺动脉腕上皮支的远近端与指动脉远近断端分别吻合,使血管形成通连,使皮瓣达到生理性供血。(3)术后处理。术后按照游离皮瓣术后常规处理,采用石膏托外固定患指于功能位,皮瓣部位应用烤灯照射、保持温度达25～30℃。给予预防感染、扩容、抗凝、解痉、止痛等药物对症支持治疗。2周拆线,术后根据患者不同伤情采取个体化的康复锻炼。
术后所有皮瓣均成活,1例出现动脉危象,行血管危象探查为血栓形成,予清除栓子,重新吻合后成活。所有创面均Ⅰ期愈合,供区创面及植皮均Ⅰ期愈合。术后随访时间为6～12个月,平均(9.01±0.30)个月。皮瓣颜色红润、质地柔软、外观良好,无明显臃肿。末次随访时,皮瓣两点辨别觉达9～15 mm,平均(11.01±0.40)mm;按照中华医学会手外科学会手功能评定试用评定标准:优10例,良2例。腕尺侧供区仅留线性瘢痕。典型病例见封三图1。
手指软组织缺损在临床工作中极为常见,且大多数伴有血管、神经、肌腱以及骨骼损伤。临床常用修复手指软组织缺损的方法有带蒂皮瓣及游离皮瓣[3]。带蒂皮瓣有腹部带蒂皮瓣、掌背动脉及掌背动脉皮支逆行岛状皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣等。腹部皮瓣具有操作简单、应用范围广泛、手术风险小等优点[4],但该皮瓣治疗周期较长,需要二次皮瓣断蒂,并且远期存在皮瓣色素沉着,与周围皮肤色差大等缺点,患者较难接受。掌背动脉皮瓣及掌背动脉皮支逆行岛状皮瓣切取后会在手掌背侧遗留较长明显线性疤痕,影响美观。Soutar等在1983年首次介绍了flow-though皮瓣的概念,该方法在建立皮瓣血供的同时利用皮瓣自带的血管桥接于受损区域的主干血管,其动脉的桥接最大程度恢复了肢体远端的供血量,静脉的桥接也一定程度上防止了静脉危象的发生,有利于皮瓣及肢体远端的静脉回流,促进肢体消肿。尺动脉腕上皮支皮瓣是张高孟于1989年在解剖学研究的基础上设计发明,该皮瓣具有供区血管解剖恒定,管径与指动脉匹配,便于吻合。尺动脉腕上皮支皮瓣具有深浅两套回流静脉,且伴行静脉有两条,保证了皮瓣的血液回流[5]。在此基础上,笔者设计并采用游离尺动脉腕上皮支皮瓣,并运用flow-though技术,在修复手指创面的同时将损伤的指动脉一并修复。
游离尺动脉腕上皮支flow-though皮瓣的优缺点[6]。优点:①不牺牲尺动脉主干血管,皮瓣供区血管解剖恒定,成功切取率高;②血管蒂较长,可以有效修复缺损的指动脉;③尺动脉腕上皮支管径与指动脉匹配较高,降低吻合难度;④皮肤质地较好,远期色素沉着轻,色差小;⑤供区创面可直接缝合或小面积全厚皮,一期闭合,供区隐蔽;⑥受区血管保持畅通,最大程度的恢复生理供血。缺点:①供区遗留瘢痕影响美观,对外观要求较高者不适;②尺侧瘢痕形成,对术后伏案工作者可能产生不适影响;③皮瓣蒂短,受区有时需桥接血管;④主干较细,不适于与大血管吻合。注意事项:①术前需采用超声多普勒血流探测仪定位,标记皮支穿出点,防止有变异或缺失的可能,造成手术失败;②术中尽可能在不完全驱血状态下进行,充分暴露手术视野及解剖关系;③受区创面彻底清创,勿遗留坏死组织,术中彻底止血,防止血肿形成造成蒂部受压[7];④皮瓣切取需冗余设计,以免受区覆盖不全,影响手术效果;⑤手术切取层面为深筋膜下间隙,保护血管交通,也可根据需要,在手术显微镜下行皮瓣修薄处理。
综上所述,游离尺动脉腕上皮支flow-though皮瓣修复小面积手指软组织缺损具有手术操作简便、创伤较小、供区隐蔽、修复后手指外形满意等特点,是一种较理想的修复手指软组织缺损的方法。
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