李汝琦，万春友
肌少症是一种与年龄相关的疾病，在老年人中高发。肌少症以肌肉功能的改变为特征，对老年人的身体健康构成巨大威胁，同时它与多种不良临床病症相关，包括跌倒、瘫痪以及器官功能受损等，故它在老年医学研究领域引起了极大的重视[1]。欧洲肌少症工作组(EWGSOP)在2010 年首次定义了肌少症，其认为肌少症是骨骼肌损失和力量的降低，是一种影响日常生活并且可以致死的病症，该共识于2018 年再次更新，提出了一种基于肌肉数量减少和质量下降的诊断方法[2]。随后，有关肌少症的研究迅速在亚洲蔓延，从事该研究领域的专家迅速增加。亚洲肌少症工作组（AWGS）于2019 年进行了肌少症相关流行病学研究，发该现患病率在5.5%至25.7%之间[3]。2018 年，EWGSOP 重新更新了肌少症的定义，将其分为3 个阶段：前期、肌少症和严重肌少症。在前期，肌肉力量和身体表现不受影响，但肌肉质量下降；
在肌少症阶段，肌肉力量或性能会随着肌肉质量的减少而降低；
在严重肌少症阶段，肌肉质量、肌肉力量和性能会相应降低。目前，肌少症已被世界卫生组织认定为慢性综合性疾病，并被列入《国际疾病分类》（代码m62.8）[4]。最新的《中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）》进一步明确了适合我国老年肌少症患者的诊疗规范[5]。本文通过收集临床经验和相关文献，对肌少症的流行病学特征、肌少症的中西医认识、肌少症的中西医治疗进展以及中西医结合防治肌少症进行阐述。
不同研究背景对肌少症的定义不同，肌少症的患病率差异很大。研究表明，肌少症的患病率在人群中为1%～29%，在需要长期护理的人群中为14%～33%。有充分的证据表明，随着年龄的增长，力量的丧失更加明显。肌肉质量的下降率远远低于肌肉力量的下降率。同时肌肉质量比身体功能的下降更加显著。汇总当前的研究结果，在40 岁到70 岁之间，随着年龄的增长，肌肉质量下降速度每10 年从8%增加到15%，而对应的肌肉力量每10 年从10%增加到15%[6]。与肌肉质量的下降速度比较，力量的损失速度要快2～5 倍。
在中国，对肌少症的大样本流行病学研究很少。目前，有关肌少症的流行病学研究主要集中在欧洲和美国。根据相关研究，加拿大老年男性和女性的肌少症患病率分别为38.9%和17.8%，英国社区老年男性和妇女的肌少症患病率分别为4.6%和7.9%，比利时社区老年人的肌少症患病率为3.7%[7]。近年来，亚洲对肌少症的研究也有所增加。不同地区对肌少症的诊断采用了不同的诊断标准，主要是AWGS 和EWGSOP 工作组发布的诊断标准。使用AWGS 诊断标准获得的患病率低于使用EWGSOP标准获得的患病率。随着老龄化加剧，肌少症发病率逐年增高[8]。根据相关预测，到2050 年，肌少症患者人数预计将达到5 亿[9]。肌少症将成为未来的主要健康问题之一。
目前关于肌少症的发病机制未得到明确的定义，西医公认的观点是其与衰老密切相关。衰老导致运动神经元减少，造成卫星细胞减少，表现为肌肉质量的下降和力量的流失。年龄的增长增加了下丘脑-垂体轴进行性功能的丧失，激素合成信号受阻以及通过促炎因子介导的信号通路改变造成持续的肌肉损伤，包括睾丸、甲状腺激素、肾上腺素、生长激素及胰岛素等。这些激素与蛋白质的合成密切相关，干预肌肉的合成和分解代谢。肌少症与几种内分泌系统存在关联：1）下丘脑-垂体-生长激素轴，生长激素和胰岛素样生长因子（IGF）-1 与老年人蛋白质合成密切相关，通过IGF-1 促进PI3K 合成，激活mTOR 通路，导致蛋白合成增加[10]，并且IGF-1 是肌肉修复和生长的重要介质，可抵抗衰老引起的卫星细胞降低，抵抗纤维化和炎症反应。2）下丘脑-垂体-肾上腺轴是另一种与肌少症相关的系统，骨骼中糖皮质激素与蛋白的合成抑制相关，该轴功能障碍造成糖皮质激素释放增加，这与胰岛素作用相反，糖皮质激素过量通过肌肉萎缩和功能障碍引起肌少症[11]。3）下丘脑-垂体-甲状腺轴是第3 种与肌少症相关的内分泌系统，随着肌少症的病程进展，三碘甲状腺原氨酸（T3）下降，其可激活升肌因子MyoD1，通过肌球蛋白调控肌肉收缩，增加ATP 生成，因此血液中T3 因子关乎肌少症的发展进程[12]。4）下丘脑-垂体-性腺轴是第4 种与肌少症相关的内分泌系统，有研究发现催产素在肌少症患者中显著降低，其对骨骼肌组织功能的维持起到了重要的作用；
睾酮的下降同样与肌肉总量和力量的下降相关，其可以增加蛋白质的合成，降低蛋白质分解；
雌激素降低中性粒细胞浸润，促进骨骼肌代谢，并直接增加转录调节因子MyoD1，该因子可促进肌卫星细胞激活[13]。
目前，西医对肌少症发病机制的研究主要涉及炎症因素、神经肌肉功能障碍、细胞凋亡、遗传因素以及慢性疾病，而蛋白稳态失衡、线粒体功能障碍是内部潜在的分子途径[14]。
现代医学与中医认识多有不同，现在医学依据可能的分子机制提出运动疗法以及营养疗法等在一定的研究中证实了可行性，但是肌少症仍然缺乏单一有效的治疗药物。
由于中医对肌少症缺乏共识，肌少症作为一种新兴病症，中医无明确的定论。中医将肌少症归属为“瘘证”“虚劳”的范畴，其病机主要责于先天气血不足和后天失于滋养，病理状态下气血不足，脾胃不合，宗筋失调，尤见筋骨、关节痿弱。关于瘘证的记述最早可追溯为《黄帝内经》中的瘘谓痿弱。瘘证主要表现为筋骨以及肌肉功能和质量下降，痿证，实则阳明衰弱，谓之“宗筋纵”。《黄帝内经素问集注·五脏生成》称“脾脏主水谷精运化，以生养肌肉”。《素问·阴阳应象大论》以及《素问·痿论》称“脾生肉”。《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”，根据脾胃系统及经脉治疗等。中医理论还认为，脾胃属土性，肌肉与土性相合[10]。肌肉靠脾脏来濡养滋润，气血充盛，则肌肉丰满壮实。而《素问·痿论》云“脾气热，则胃热而渴，肌肉不仁，发为肉痿”。《素问·脏气法时论》言“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行”。《素问·太阴阳明论篇》言：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，筋骨肌肉，无气为生。”中医“治痿独取阳明”，阳明预示精气，令形气充沛。重视脾胃，在痿证中起着重要作用，属于肌少症的常规中医疗法。
3.1 肌少症的西医治疗进展 目前西医对于肌少症的防治主要包括：运动和营养干预以及药物治疗。
3.1.1 运动干预 运动是减缓骨骼肌质量和功能损失的最佳方式，包括有氧运动和阻力运动。有氧运动（包括慢跑、散步等）可以增强信号通路的敏感性，提高线粒体和骨骼肌细胞蛋白的合成，而阻力运动（包括举重、拉伸、仰卧起坐等）可以直接提高胰岛素的敏感性，提高肌纤维蛋白的合成，最终改善肌肉功能[15]。因此，这两种运动模式对肌少症具有良好的治疗效果。根据目前的研究，无论是有氧运动还是阻力运动，都应该当做常规训练。
3.1.2 营养干预 对于肌少症的营养治疗，主要是蛋白质的补充。随着年龄的增长，身体的蛋白质摄入逐渐降低。已经证明，补充足够的蛋白质可以改善肌肉质量和功能。中国营养学会指南提出老年人每日最佳蛋白质摄入量为1.0～1.5 g/kg。另外一些研究还证实，补充适当的维生素D 可以提高肌肉力量，防止出现意外。
3.1.3 药物治疗 目前关于肌少症的治疗尚无特效药物，仍然需要对其深入研究。现有的临床药物只能改善肌肉质量，延缓肌少症的进展。越来越多的数据证实与年龄相关的生长激素、胰岛素样生长因子、雄激素和雌激素等在肌少症的发生中起作用，这提示通过干扰激素水平，从内分泌角度治疗肌少症具有可实施性。国外研究表明，使用生长激素替代疗法可以有效减少肌肉质量损失，增加体重，减少脂肪，但生长激素替代疗法会导致其他负面代谢效应（包括糖尿病、男性乳腺腔发育、水肿、腕管综合征、心血管疾病等），因此临床应用受到极大限制。此外，其他药物如受体激动剂、甲状腺素、活化维生素D 等，对治疗肌少症有一定作用，但目前尚无明确的临床研究数据可证实。
3.2 肌少症的中医治疗进展 由于肌少症和痿证之间的高度重叠，中医通常以痿证为基础治疗肌少症，效果非常好。以补益方为基础的复方中药对老年肌少症患者气血阴阳亏虚、脏腑不足有积极作用。临床研究表明，许多全身性疾病和症状往往同时出现，交织复杂，挥之不去。在临床症状上，要关注身体、心理等综合情况，不能只关注一脏一腑，也不能只局限于“反复治疗”。
3.2.1 中药治疗 目前，虽然中医治疗肌少症尚未形成体系，但许多医生在治疗肌肉相关疾病方面有一定经验[16-17]。例如，中药复方八珍汤[18]、补中益气汤[19-20]、四君子汤[21]、参芪复方[22]等。针对单味中药黄芪[23-24]、人参[25]的中医用药也得到了良好的治疗效果。刘亚南[26]分析总结了衡先培教授治疗肌少症的经验：湿热滞证清热祛湿，痰湿滞证健脾化痰，脾气虚证健脾益气，化痰除瘾治疗痰麻痹，补肝肾治疗肝肾阴虚。符为民教授主张，治疗麻痹症应以外除湿热为先，内补脾肾为重[27]。李魏等[28]发现，四君子汤通过促进老鼠血清中超氧化物歧化酶以及葡甘聚糖过氧化物酶的水平，用以提高衰老大鼠的抗氧化能力，从而抵抗骨骼肌衰老。陈颖颖等[29-30]通过临床对比补气益汤的功能，发现其可降低患者血液中炎症指标，提示肌少症的发病与炎症相关。
3.2.2 功法治疗 中医功法包括针灸、按摩、穴位贴敷和传统运动疗法。中医技术通过动静结合、内外兼修，滋养气血、疏通经络、调节器官来控制疾病进程。很多研究证实中医对病人脾胃具有显著的调节作用，进而能够改善患者的病情。有研究[31]从中医脏腑、经络以及生理心理等因素调研了功法对脾胃的影响，该研究结果得到了专业的证实。功法治疗对脾虚症有一定的改善作用，这与中医基于脾理论治疗肌少症不谋而合。功法联合临床干预调整失眠[32-33]、脾虚便秘[34]、脾虚卵巢综合征[35]的研究可证明上述观点。有研究表明通过电针刺激可增加脊髓中神经生长因子、脑源性神经营养因子以及碱性成纤维细胞生长因子的表达和释放，修复受损神经[36]。陈家泽等[37]发现，低频电针治疗可以延缓SD 大鼠坐骨神经损伤后的脂肪肠肌萎缩。低频电刺激可以诱发非神经冲动引起肌肉收缩，治疗肌肉萎缩。
近些年中西医结合防治老年肌少症在临床上取得了良好的效果。该领域涉及多学科的交叉，包括老年医学、影像学、中医学、基础研究学以及免疫学等[38-39]。临床需要多学科医生联合制定肌少症的诊断评估和干预计划，护理人员需要在基础护理之外提供更专业的护理，并与医生合作实施诊断和治疗计划；
由于老年人代谢的改变，治疗不良反应频发，因此老年人的药物治疗需要得到严密的监督以及病程的监控，随时调整药物的剂量，同时饮食上需要得到专业的指导，在身体锻炼方面也要有具体的指导[40-42]。医养结合、中西医结合、多学科交叉是老年肌少症治疗的未来方向[43]。
中医治疗疾病的体系讲究个体化施治，辨证分析病症的模式非常符合老年病门诊的治疗原则[44-45]。由于目前中医对于肌少症的治疗尚缺乏系统的经验，这就需要未来不断探索中西医结合治疗肌少症的方案，增加该领域的研究，为中西医结合治疗肌少症增加更多的临床实践和治疗经验。
中西医结合防治老年肌少症的研究尚处于初级阶段，建议以国家和地方老年中心为诊疗中心，拓宽该领域的临床实践，并通过不断完善和修订方案，结合中国肌少症的实际情况，就老年肌少症的中西医结合诊断和干预制定专家共识，为肌少症患者带来希望。
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