梁 颖,陈朝晖,林永艳,张文娣,李冬静
(1.安徽中医药大学第一临床医学院,安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学针灸推拿学院,安徽 合肥 230012)
颈型颈椎病是一种临床常见病,流行病学研究显示颈椎病的发病率不断上升,且呈现出年轻化趋势[1]。当代的青年在学业、工作方面的竞争压力不断加剧,日均低头伏案时间不断增加。国内一项研究[2]表明,30岁以下的人群每天保持1～2.9 h的工作姿势是一个重要的致病因素。临床研究[3]发现,目前骨科门诊中因颈椎病就诊的青年人明显多于老年人,颈椎病已成为青年人就诊于骨科的主要病种。临床上,颈型颈椎病患者常自感颈部疼痛、僵硬、活动受限,影像学常表现为颈椎生理曲度改变。目前,临床治疗以非手术疗法为主,主要包括手法治疗、颈椎牵引、物理疗法和运动疗法[4]。前期研究[5-6]证实,理筋正骨手法治疗肌肉骨骼疾病具有显著疗效,患者满意度较高。为进一步观察理筋正骨手法治疗青年群体颈型颈椎病的临床疗效,笔者采用了理筋正骨手法结合运动锻炼治疗的方案,并与颈部牵引结合运动锻炼治疗方案进行比较,现报道如下。
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准 参考《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[7]制定颈型颈椎病诊断标准。①头枕部、颈肩部疼痛或酸痛,存在明显压痛点,颈椎活动受限;②影像学显示未见异常或仅有颈椎生理曲度改变,少有骨赘形成;③排除其他类型颈椎病及其他疾患所致的颈肩部疼痛。
1.1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8],辨证属风寒湿证,颈肩部酸痛不适,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风,舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
1.2 纳入标准 ①符合上述中、西医诊断标准者;②年龄14～35岁;③所有患者均签署知情同意书。
1.3 排除标准 ①颈椎椎体有结核或肿瘤、局部皮肤有破损者;②有严重心脑血管疾病、严重骨质疏松症者;③神志不清、有精神疾患者;④拒绝接受本治疗方案者。
1.4 脱落标准 ①试验期间出现严重不良反应者;②试验期间采取其他治疗方法者;③试验期间自行退出者及失访者。
1.5 一般资料 将2023年1月至2023年4月就诊于安徽中医药大学第一附属医院筋伤门诊符合诊断及纳入标准的60例颈型颈椎病患者,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组男13例,女17例;年龄20～33岁,平均年龄(25.2±2.85)岁;病程1～61个月,平均病程(29.93±17.75)个月。对照组男12例,女18例;年龄20～32岁,平均年龄(25.17±2.51)岁;病程0.5～62个月,平均病程(26.75±16.40)个月。两组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.1 治疗方法
2.1.1 治疗组 理筋正骨手法联合运动锻炼。
(1)理筋正骨手法 ①理筋手法。患者坐位,医者站于患者后方,先对患者颈部肌肉张力进行初步探查,在患者的枕外隆突、乳突、肩颈交界、颈后伸肌群的横突附着点、斜方肌上束等位置触及条索样、米粒样或不规则块样的筋结,按之患者感到疼痛。随之对寻找到的痛点(即痛性结节),采用揉捻法、法、拨法等手法治疗[9]。此外,结合经筋理论,对患者的手太阳、手少阳、手太阴、手少阴经筋进一步松解。理筋手法操作15～20 min。②正骨手法。患者取坐位,医者站于患者侧后方,两脚分开(以右侧扳为例),左脚稍偏后,左手五指分开托扶患者枕部,右手绕至患者颈椎前侧,以肘部及前臂内侧置于患者下颌部,嘱患者放松头颈部并缓缓低头使颈椎处于前屈位,将患者颈部轻轻向上做牵引,同时使患者头部转向右侧至最大活动范围,当医者手下感到轻微阻力且患者处于放松状态时,在牵引作用下向右侧快速突然用力,此时常可闻及弹响声。③整理手法。以拍打法、散法、抖法等手法进行放松整理,以结束手法治疗。整理手法操作1～3 min。理筋正骨手法治疗每周3次,共4周。
(2)运动锻炼 ①简易颈椎操[10]。双手十指交叉置于头后枕部并施加一定阻力,颈椎由前屈位匀速做后伸动作;双手相叠以掌根部置于前额部并施加一定阻力,颈椎由中立位做前屈动作;左手掌根部置于左耳稍上方施加一定阻力,颈椎由中立位向左抗阻侧屈;右侧屈反之。每个动作末端保持10～15 s,每个方向做10次为1组,每日做4～6组,共运动锻炼4周。②肌肉牵伸。牵伸两侧胸锁乳突肌,患者坐位,双眼平视前方,收下颌,将头颈部向左侧后上方旋转,活动到末端保持10～15 s,停留后再缓缓将头颈部回到中立位;对侧反之。牵伸颈部前后侧肌群,使患者下颌努力贴近胸骨,维持10～15 s;将头颈部后伸,双眼看向天花板,维持10～15 s。牵伸颈部两侧肌群,左手拉住椅缘,右手扶住左侧头部,用力将头偏向右侧,维持10～15 s,对侧反之。每个方向做10次,在简易颈椎操后完成。
2.1.2 对照组 牵引疗法联合运动锻炼。
(1)牵引疗法 患者取坐位,采用微电脑多功能颈椎治疗仪(吉林省亮达医疗器械有限公司生产,型号DYJ-3)结合枕颌布带进行间歇性牵引,牵引30 s后放松10 s,间隙放松时保留一定的牵引力。首先进行手动牵引测试、颈椎活动度测试及调试牵引角度来选择最佳的初始牵引角度。初始牵引质量从小质量开始,一般从5.0 kg开始,不超过患者体质量的20%,以患者反映舒适放松为度[11]。后续牵引质量可以根据病情变化进行一定调整。牵引1次的时间为20 min,每日1次,每周5次,共牵引4周。
(2)运动锻炼 同治疗组。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 压痛阈值 采用手持式Wagner Force TenTM-Model FDX数码测力计(美国WAGNER公司)对患者主诉颈肩部疼痛最为明显部位进行检测,记录治疗前后患者达到相同压痛程度后压痛仪所显示的数值。共测量3次,取平均值。
2.2.2 颈椎关节活动度 采用关节角度尺测量患者颈椎的前屈、后伸、左右侧屈主动活动的角度范围。
2.2.3 颈部肌肉表面肌电(surface electromyography,sEMG)协同收缩率(co-contraction ratio,CCR) 采用Flex Comp Infinitis EMG检测仪(加拿大Thought Technology有限公司)以及配套电脑软件(BioGraph Infiniti),采集并分析患者颈部肌肉最大主动收缩时的表面肌电积分肌电值(integral electromyogram,iEMG),以计算CCR。CCR=拮抗肌iEMG/(主动肌iEMG+拮抗肌iEMG)[12]。在安静且无电子产品干扰的房间内进行检测,保持室内温度为20～25 ℃,湿度为70%～80%。每次测量时,先用75%乙醇擦拭患者皮肤表面油脂,将电极片沿着肌纤维走行方向贴于胸锁乳突肌、颈竖脊肌、上斜方肌的中点,然后嘱患者匀速做前屈、后伸、侧屈最大化随意收缩运动,动作重复3遍,取平均值。
2.2.4 颈部功能障碍指数(neck disability index,NDI) NDI评定包括疼痛及相关症状和日常生活活动能力两部分。每个项目0～5分,10个项目总计50分,得分越高表明颈部功能受损程度越重。
2.3 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]制定疗效判定标准。治愈:疼痛消失,颈椎活动不受限,且协调性良好,日常生活和工作不受影响;好转:疼痛减轻,颈椎活动度正常,协调性有所改善,但劳累后仍会出现明显不适,休息后可缓解;无效:疼痛未减轻,颈椎活动仍受限,日常生活和工作仍受限。
3.1 两组治疗前后压痛阈值比较 两组治疗前压痛阈值比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组压痛阈值均较治疗前显著增加(P<0.05),且治疗组增加程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组治疗前后压痛阈值比较
3.2 两组治疗前后颈椎关节活动度比较 两组治疗前颈椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈活动度比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组治疗后颈椎关节活动度均较治疗前显著增加(P<0.05),且治疗组增加程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后颈椎关节活动度比较
3.3 两组治疗前后sEMG CCR比较 两组治疗前后前屈、后伸、左侧屈、右侧屈sEMG CCR比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组治疗后sEMG CCR均较治疗前显著降低(P<0.05),且治疗组降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后sEMG CCR比较
3.4 两组治疗前后NDI比较 两组治疗前NDI比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后NDI均较治疗前显著降低(P<0.05),且治疗组降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后NDI比较
3.5 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。见表5。
表5 两组临床疗效比较
颈椎的力学平衡包括静力性平衡和动力性平衡,椎体、椎间盘和韧带属于静力性平衡的稳定因素,颈周肌群是其动力性平衡的重要因素[13]。因此,颈椎曲度改变多属于静力性失衡,颈周肌肉协调性下降属于动力性失衡。临床上常见患者颈椎长时间处于前屈位,颈前屈肌群和颈后伸肌群所受负荷相差较大,长期负荷较大的肌群产生劳损,颈椎发生动力性失衡。颈型颈椎病在中医学中属“项痹”范畴。近年来,“筋骨并重”的治疗理念在筋伤疾病中越来越受到重视。“筋柔骨正”是维持颈椎动静平衡的重要机制,而“筋出槽”“骨错缝”是颈椎失衡的两大主要原因。青年群体的颈型颈椎病,应首先考虑“筋”是否受损。当颈部受外邪入侵时,一方面,肌肉变得软弱无力或紧张挛缩,导致关节活动欠利、动静失衡;另一方面,筋伤则不能束骨,椎体、椎间小关节等原本正常的生理结构发生不良改变,最终颈椎力线改变致颈椎失衡[14]。
本研究采用sEMG CCR分析颈周肌肉的运动协调性。CCR能反映同一运动过程中不同肌肉的做功情况,以观察肌肉协调性[15]。肌肉协调性是维持颈椎稳定的重要因素,当做动作时,主动肌激活不足甚至不激活,或拮抗肌过度激活,都会影响肌肉的协调性。有研究[16]表明,颈椎前屈时颈椎病患者sEMG CCR数值明显高于健康者,优势侧侧屈时颈椎病患者sEMG CCR数值高于健康者,并认为CCR差值出现的原因是患者颈部肌肉过度激活。本研究结果显示,两组患者治疗后CCR数值均有所下降,其中治疗组数值下降程度较大,且保持在一定的范围内,这可能与主动肌激活增加而拮抗肌的激活相对减少有关,表明理筋正骨手法结合运动锻炼的治疗方案有助于激活主动肌,降低拮抗肌的异常激活。此外,本研究采用压痛仪检测患者治疗前后压痛阈值的变化,关节角度尺测量患者颈椎活动度观察治疗前后颈椎活动能力,并采用NDI量表对患者的疼痛和日常活动能力进行总体评价,结果发现理筋正骨手法结合运动锻炼相比于牵引疗法结合运动锻炼能够更有效减轻患者疼痛、改善颈椎活动度和颈部功能。
理筋正骨手法以“十二经筋”理论为基础,以“筋骨并重”为治疗原则,同时重视“以痛为腧”的治疗理念。理筋正骨手法具有持久、有力、均匀、柔和、渗透的特点,在松解扳机点的同时,会根据十二经筋的循行逐步探查筋结处进行松解,先理筋后正骨,以达筋柔骨正。已有研究[17]证实,手法可以改善颈部肌肉力学性能,改善颈部屈伸活动相关肌群的协调能力,帮助恢复颈椎的力学平衡。颈椎旋扳法能在调整小关节紊乱的同时,松解关节周围软组织粘连,缓解肌肉紧张,帮助恢复颈椎平衡[18]。国外有学者指出,手法治疗可能通过脊柱节段性机制和调节炎症反应来抑制颈部疼痛[19]。颈周肌群的抗阻训练可提高肌肉募集能力,有效增强肌肉力量[20]。牵伸肌肉可刺激肌梭,增加本体感觉传入、神经传导速度和神经感受器的敏感性,升高机体核心温度和肌肉温度,提高运动协调能力[21]。坚持颈部肌群的运动锻炼能够有效改善青少年头前伸的不良姿势[22]。
综上所述,理筋正骨手法联合运动锻炼治疗颈型颈椎病患者的临床疗效显著。
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