岑景盛,涂泽松,谭志韵,李 宁
胫骨平台作为膝关节主要负荷型结构,骨折后治疗不及时或方法不当时极易引发关节僵硬、关节功能受限等膝关节功能障碍[1]。传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折虽然术野暴露充分,但有创伤大、出血量多、术后患者恢复慢、并发症多等缺点[2]。微创切口钢板内固定具有创伤小、切口美观、患者恢复快、疼痛轻等优点[1]。2017年5月～2019年10月,我科采用传统切开复位钢板内固定和微创切口钢板内固定治疗108例胫骨平台骨折患者,本研究比较两种切口钢板内固定的疗效,报道如下。
1.1 病例资料纳入标准:① 单侧胫骨平台骨折;② 新鲜闭合骨折。排除标准:① 病理性胫骨平台骨折;② 合并严重血管损伤和腓总神经损伤;③ 术区皮肤存在损伤或感染;④ 存在精神障碍无法配合治疗。本研究共纳入108例,术前X线片显示胫骨平台骨块劈裂移位、关节面不连续,关节面有不同程度的压缩、塌陷,下肢轴线内翻或外翻改变。按照切口不同将患者分为观察组(采用微创切口钢板内固定治疗,54例)和对照组(采用传统切开复位钢板内固定治疗,54例)。① 观察组:男33例,女21例,年龄23～69(45.62±5.41)岁。体重53～90(71.82±6.84)kg。受伤原因:压砸伤6例,跌落伤14例,交通事故伤34例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型23例,Ⅳ型12例。ASA分级:Ⅰ级39例,Ⅱ级15例。合并半月板损伤25例。伤后至手术时间 4～26(15.62±3.84)h。② 对照组:男35例,女19例,年龄24～68(45.57±5.37)岁。体重55～89(71.72±6.67)kg。受伤原因:压砸伤8例,跌落伤13例,交通事故伤33例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型20例,Ⅲ型22例,Ⅳ型12例。ASA分级:Ⅰ级38例,Ⅱ级16例。合并半月板损伤23例。伤后至手术时间6～24(15.58±3.73)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。
1.2 手术方法腰麻。患者仰卧位。① 观察组:常规置入关节镜,彻底清除关节内瘀血、游离体等,用生理盐水冲洗关节腔,探查关节面骨折情况。在胫骨结节外下方、关节平面以下3 cm处做切口。空心钻钻入骨中开孔,用钝性圆棒将塌陷骨折缓慢顶起使其复位,下方骨隧道内置入同种异体骨。用复位钳钳夹复位劈裂的骨块,并钻入克氏针固定。C臂机透视确认骨折复位满意后,经皮插入合适钢板后拧入螺钉固定。对于合并的半月板损伤,可根据损伤类型进行镜下缝合或部分切除。用生理盐水冲洗切口后逐层缝合。② 对照组:在膝关节外侧或内侧做切口,充分暴露胫骨平台及胫骨上段。切开关节囊,在直视状态下复位骨折端。C臂机透视确认骨折复位满意后,用1块解剖锁定钢板固定胫骨外侧平台骨折或1块T形锁定钢板固定胫骨内侧平台骨折。对于合并的半月板损伤,可直视下进行修复。用生理盐水冲洗切口后逐层缝合。
1.3 术后处理两组术后24 h均给予抗生素预防感染。两组术后康复功能锻炼方法相同:术后第1天开始踝泵训练,以背伸和跖屈踝关节维持10 s为1组,连续30组为1次,每天2次;术后第3天开始直腿抬高训练,每次维持5 s,早、晚各30次;术后4 d～3周开始床边膝关节屈伸训练,使膝关节屈曲逐步达到90°,并逐步拄拐不负重行走;术后4～9周根据患者恢复情况逐步开始部分负重行走。
1.4 观察指标及疗效评价① 切口长度,住院时间,骨痂开始形成时间,骨折愈合时间,开始部分负重行走时间,并发症发生情况,膝关节活动度。② 参考文献[3-4],笔者对膝关节功能评价定义如下:优——膝关节屈曲活动度≥130°,无行走障碍、关节疼痛;良——膝关节屈曲活动度110°～129°,存在轻度行走障碍、关节疼痛;可——膝关节屈曲活动度90°～109°,存在中度行走障碍、关节疼痛;差——膝关节屈曲活动度≤89°,存在重度行走障碍、关节疼痛。
患者均获得随访,时间12～18个月。
2.1 两组围手术期情况比较两组术后X线片均显示骨折复位良好,关节面平整且达到解剖复位。切口长度、住院时间、骨痂开始形成时间、骨折愈合时间、开始部分负重行走时间观察组均短(早)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组围手术期情况比较
2.2 两组术后6个月膝关节功能情况及活动度比较① 膝关节功能情况:观察组优20例、良32例、可2例,优良率为96.30%;对照组优16例、良24例、可10例、差4例,优良率为74.07%;膝关节功能优良率观察组高于对照组(P<0.01)。② 膝关节活动度:观察组屈曲90°～140°(129.68°±6.41°)、伸直0°～5°(1.27°±0.74°);对照组屈曲75°～130°(118.66°±8.71°)、伸直0°～10°(4.83°±1.56°);膝关节屈曲、伸直活动度观察组均优于对照组(P<0.05)。
2.3 两组术后并发症发生情况比较观察组发生创伤性关节炎1例、切口感染1例,术后并发症发生率3.70%;对照组发生创伤性关节炎2例、切口感染3例、切口愈合不良3例,术后并发症发生率14.81%;术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。
2.4 两组典型病例见图1～8。
图1 患者,男,52岁,左胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用微创切口钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好 图2 患者,男,42岁,左胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅳ型,采用微创切口钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好 图3 患者,女,45岁,右胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用微创切口钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好 图4 患者,男,51岁,右胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用微创切口钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好
图5 患者,女,51岁,右胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用传统切开复位钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好 图6 患者,女,34岁,左胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用传统切开复位钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好 图7 患者,男,40岁,左胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用传统切开复位钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好 图8 患者,女,39岁,右胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅳ型,采用传统切开复位钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右胫骨平台骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折对位对线良好
3.1 胫骨平台骨折手术治疗的微创化趋势胫骨平台骨折以手术治疗为主,治疗目的是恢复关节面平整、负重力线、膝关节活动范围及稳定性[5-6]。由于胫骨平台解剖结构复杂,治疗不当会严重影响膝关节的稳定性和功能,故对骨折复位及术后关节功能恢复提出了更高要求[7]。随着加速康复外科理念的普及,如何应用微创技术减少手术创伤和术后应激反应,从而加速患者术后康复是创伤骨科医师关注的焦点之一。研究[8]表明,手术创伤和术后应激反应密切相关,手术创伤带来的疼痛感会使患者体内释放大量疼痛应激物质,强烈的疼痛感会降低患者抵抗力、免疫力,不利于机体恢复。另外,手术创伤越大,术后炎症反应越重,白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-a等促炎指标水平越高,切口感染等并发症发生风险就越高。因此,胫骨平台骨折手术治疗的微创化可减少手术创伤、降低炎症反应及机体应激水平,达到减少并发症和加速患者康复的目的[9-10]。
3.2 两种切口钢板内固定治疗胫骨平台骨折的比较(1) 传统切开复位钢板内固定:属于开放术式,虽然术野显露充分,但切口创伤较大、软组织剥离多,而且术中剥离常会对骨折部位软组织造成二次损伤,术后切口肿胀、感染等并发症发生风险较高[11],不利于骨折愈合和患者术后早期功能锻炼。(2) 微创切口钢板内固定:① 在关节镜辅助下无需切开关节囊,骨折部位仅进行有限显露,无需对骨膜广泛剥离,最大限度地保留了骨折端血供,通过微创经皮置入钢板,减少了皮肤软组织损伤,降低了切口并发症发生率[1,3]。② 微创切口可减少出血和降低术后炎性反应,避免广泛组织粘连,更利于患者早期进行关节功能锻炼。另外,骨膜血供得到更多保留,这为骨折愈合创造了有利条件,从而可缩短患者开始负重行走时间,更利于康复的加速[12-13]。③ 在关节镜辅助下术者能及时清除关节腔中瘀血、游离体等,利于减轻术后关节肿胀及关节内炎症反应,而且术者可镜下观察关节面复位情况,减少术中透视次数,通过操作通道即可修复半月板等合并损伤,避免了开放手术加重关节损伤的风险,为关节损伤修复和功能恢复奠定了良好基础。本研究中,切口长度、住院时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间、开始部分负重行走时间观察组均短(早)于对照组(P<0.05);术后6个月,膝关节功能优良率观察组高于对照组(P<0.01),膝关节屈曲、伸直活动度观察组均优于对照组(P<0.05);术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。
综上所述,与传统切开复位钢板内固定相比,微创切口钢板内固定治疗胫骨平台骨折具有创伤小、住院时间短、并发症发生率低的优点,更利于骨折愈合、患者早期功能锻炼及膝关节功能恢复。
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