李杰
（濮阳市油田总医院放射科，河南 濮阳 457001）
肝癌是全球公认消化系统恶性肿瘤，新发病率排第6 位、死亡率排第2 位[1]，而在我国分别居第4 位和第2 位，严重损害国民生命健康。现阶段临床针对肝癌转移途径主要集中于血行转移、基因表达等领域[2]。关于区域淋巴结转移形态特征并未见确切报道，缺乏对肝癌区域淋巴结转移临床相关病例研究[3]。
增强CT 检查在评判肝癌局部侵犯、及其他部位转移上具有较高准确率，是目前临床实践中常用术前检查和术后随访观察主要方式。但针对CT 检查不足之处是无法有效预测是否存在淋巴结转移，并且淋巴结转移CT 诊断标准在不同研究中存在差异，最常见的还是短径超过10 mm 和（或）淋巴回流区域有≥3个簇状分布淋巴结[4,5]。有研究从磁共振成像中对肝癌分期标准中获得的经验是淋巴结形态学标准，即淋巴结信号不均匀、边界不规则可提升对淋巴结转移预测价值[6]。国内外对磁共振成像中淋巴结形态学标准用于CT 预测淋巴结转移的研究并不多见。
因此，本研究将重点探讨增强CT 淋巴结形态学标准预测肝癌区域淋巴结转移的价值。
1.1 一般资料
选取2020 年3 月至2022 年6 月我院诊治的86例肝癌患者作为研究对象。纳入标准：肝癌经手术病理确诊，且无远处转移；
术前未接受过辅助治疗，如介入、免疫治疗；
在我院接受CT 检查。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；
接受姑息切除肿瘤者；
碘过敏未接受增强CT 扫描者；
图像可见金属伪影、运动伪影者。患者中男性47 例，女性39 例；
年龄27~80 岁，平均年龄61.33±7.25 岁；
T 分期：T1 期3 例、T2 期12 例、T3 期57 例、T4 期14 例；
分化程度：中分化腺癌67 例、低分化腺癌15 例、黏液腺癌2 例、高分化腺癌2 例。本研究通过医学伦理委员会审批通过；
且患者均自愿参加并签署知情同意书。
1.2 方法
患者在术前分别接受常规CT 和增强CT 的检查，分别判断淋巴结的转移，再以手术病理结果作为诊断淋巴结转移的金标准，将患者分为转移组和未转移组。观察淋巴结转移组与未转移组临床特征、增强CT淋巴结形态与传统标准诊断效能、以及形态学标准与金标准诊断淋巴结转移效能。
1.3 观察指标
1.3.1 肝癌手术病理检查指标
根据术前影像学结果及术中探查，切除肝癌组织并清扫明显肿大或可疑淋巴结，清扫淋巴结标本以腹腔淋巴结分组分站命名。通过超声刀或电凝锐性解剖法进行清除，术中常规探查第8a 组肝总动脉前淋巴结，如发现可疑阳性（明显肿大或质硬、活动度差等），继续探查肝十二指肠韧带淋巴结组，逐一将肝门区、胆总管、（或）胆囊管、门静脉肝动脉周围淋巴结清除，顺着肝总动脉、腹腔干继续清除第8p、第9 组淋巴结。如探查淋巴结呈病理或可疑阳性，需要打开Kocher 切口将胰头后淋巴结组清除，需要扩大胃小弯、胃贲门周围淋巴结群、腹主动脉旁淋巴结清除范围。将切除的肝癌组织和清扫的淋巴结组织通过镜下组织学检查。肝癌标准：癌细胞含部分肝细胞特征，不形成肝小叶；
呈多角形，胞浆丰富，核大且核仁明显，分化较好者胞浆中可见胆汁粒；
癌细胞排列巢状或索状，癌巢间可见丰富血窦；
可产生形态上变异和脂肪变性等退行性变。肝癌区域淋巴结转移标准：在清扫的淋巴结组织中发现癌细胞转移证据
1.3.2 增强CT 判定淋巴结转移
GE 64 排螺旋CT 进行扫描，参数：管电压120 kV、管电流270~300 ms、层厚7 mm、螺距3；
扫描前20 min 口服600 mL 温水，指导患者掌握屏气呼吸，吸气完毕开始扫描。取卧位，扫描膈顶到肝下缘，调节窗宽、窗位。平扫后，肘静脉高压注射碘海醇，剂量1.5 mL•kg-1，速度3 mL•s-1，在50~60 s 后行动态增强全肝扫描，获得门脉期，按照要求重建多层面重组，重建层厚、间距1.5 mm。扫描数据传输至GE AW4.5 工作站，在薄层重建后由4 位高资历（工作经验10 年以上）放射科医师统一在掌握肝癌诊断、肿瘤部位基础知识下采取双盲原则统一阅片，若有不同意见则邀请相关领域专家共同阅片，统一最终诊断结果。增强CT 检测淋巴结形态判断淋巴结转移的标准为：强化不均匀；
边界不规则。两种标准只需符合其中一项即可诊断为淋巴结转移。
1.3.3 常规CT 判断淋巴结转移
通过常规CT 图像，采用传统标准判断淋巴结转移：短径超过10 mm、淋巴回流区域有≥3 个簇状分布淋巴结。两种标准只需符合其中一项即诊断为淋巴结转移。
1.3.4 一致性[7]
采用Kappa 检验判断两种方法与金标准的一致性。Kappa＜0 表示无一致性、0.01~0.2 表示一致性很弱、0.21~0.4 表示一致性一般、0.41~0.6 表示一致性中等、0.6~0.8 表示一致性良好、0.81~0.99 表示一致性相似。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS24.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t 检验；
计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 淋巴结转移组与未转移组的临床特征比较
肝癌患者86 例，淋巴结转移组有38 例；
未转移有48 例。淋巴结转移组在女性、T3/T4 期、低/黏液腺癌等方面占比高于淋巴结未转移组（P＜0.05），见表1。
表1 淋巴结转移组与未转移组的临床特征比较
2.2 增强CT 检测淋巴结形态与传统标准诊断效能比 较
金标准检出阳性38 例，阴性48 例；
增强CT 淋巴结形态检出阳性18 例与金标准一致，阴性46 例与其一致；
传统标准检出阳性23 例与金标准一致，阴性33 例与其一致。增强CT 淋巴结形态敏感度、特异度、准确率及阳性预测值、阴性预测值均高于传统标准（P＜0.05），且增强CT 形态学标准与金标准诊断淋巴结转移一致性良好（Kappa 值=0.764），见表2。
表2 增强CT 淋巴结形态与传统标准诊断效能比较
淋巴结转移是肝癌不良预后独立影响因素之一。美国国立综合癌症网与中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南指出，无淋巴结转移为Ⅰ/Ⅱ期，淋巴结转移为Ⅲ期，远处转移为Ⅳ期[7,8]。淋巴结转移患者不仅需要手术治疗，术后还需要全身化疗。在肝癌术前评判为淋巴结转移者无论临床分期如何均要求术前行新辅助放化疗，并且术前准确判断淋巴结转移对临床明确手术淋巴结清扫范围具有积极意义。
本研究显示，增强CT 淋巴结形态学标准对预测肝癌区域淋巴结转移具有较高特异性（＞85%），使用增强CT 淋巴结形态学标准与金标准一致性均良好（Kappa 值=0.764）。研究表明，相比未转移淋巴结，转移淋巴结直径较大。但当前采用淋巴结直径预测淋巴结转移与否并未有确切统一标准[9]。另外，采用淋巴结直径直接预测需要在敏感度与特异度之间选择，当低阈值时敏感度高但特异度低，当高阈值时敏感度低但特异度高[10]。直径＞10 mm 为淋巴结转移标准能得到较高特异度，为杜绝敏感度不足这一缺陷本研究加入了淋巴回流区域有≥3 个簇状分布淋巴结。然而，传统标准对预测淋巴结转移准确率仍较低，可能是由于成像分辨率、对比度、微小病灶显示能力、功能性信息和局部浸润情况等方面的局限性所致。国外研究采用磁共振成像形态学标准（淋巴结信号不均匀、边界不规则）预测直肠癌淋巴结转移，发现其敏感度、特异度分别为85%、97%[12]。另有研究指出CT 形态学标准（强化不均匀、边界不规则）敏感度、特异度分别为67%~77%、95%~95%[10]。本研究敏感度较上述研究高为86.84%，原因可能为：增强CT 可以通过静脉注射造影剂来增强血管和组织的对比度，使得淋巴结更清晰地显示出来；
现代CT 技术具有高分辨率成像能力，能够显示微小的淋巴结转移病灶，从而提高了对肝癌区域淋巴结转移的检测灵敏度；
增强CT可以进行多平面重建，包括冠状面、矢状面和横断面等，这有助于医生全面地观察淋巴结的形态和位置，同时增强CT 成像速度快，可以在短时间内完成全面的扫描，从而减少了运动造成的影像模糊，提高了对淋巴结转移的检测灵敏度。本研究横向比较了增强CT 形态学标准与传统标准，结果显示增强CT 形态学标准预测效能高于传统标准。
综上所述，增强CT 检测淋巴结形态对肝癌区域淋巴结转移的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值较传统标准均显著提高，与金标准具有良好一致性。
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