张 旭,朱 砾,赵文东,高文娟,赵 萌,梁 静,魏 星,王 静,肖 莹,葛俊辰
结肠直肠癌是一类发病率较高、死亡率较大的消化系统恶性肿瘤［1］。目前主要治疗手段仍以手术切除为主,早诊断和早治疗是降低结直肠癌发病率,提高患者生活质量的重要途径。结肠直肠腺瘤被认为是结直肠癌的主要癌前病变,进行结肠镜检查是临床上诊断结直肠疾病最直接、最有效的方法［2］。“进镜”与“退镜”是结肠镜检查中的两个基本操作,“进镜”是指将结肠镜头端从肛门插至回盲部的过程,是进行完整的结肠镜诊疗的最为重要的一步。目前,对于评价结肠镜的进镜难度仍鲜有研究,因此并未具有统一的评价标准。近年来,被大众较为广泛认可的衡量结肠镜检查成效的指标为盲肠插管率与进镜时间［3］。体质量指数(BMI)是国内外通用的衡量人体胖瘦程度的标准参数之一,近年来,超重和肥胖的人数越来越多,2010年我国成人中超重比例达30.6%。本研究通过观察比较不同BMI患者行无痛结肠镜检查的盲肠插管率、进镜时间、肠道清洁度(BBPS评分)以及进镜难度术者评分等相关指标的差异,探寻BMI对检查难度的影响,为临床医疗提供参考。
1.1对象 选取2021年12月 ～ 2022年12月于解放军联勤保障部队第九六二医院进行无痛结肠镜检查的患者299例。纳入标准:(1)符合结肠镜检查适应证,自愿签署手术检查同意书。(2)美国麻醉医师协会评级为Ⅰ ～ Ⅱ级。(3)年龄18 ～ 78岁,临床资料完整。排除标准:(1)合并胃肠道等腹部手术史、严重的肠腔狭窄或梗阻、消化道出血等消化系统疾病。(2)月经期、妊娠或泌乳期。(3)合并严重的循环系统疾病、精神神经系统疾病。本研究已获解放军联勤保障部队第九六二医院医学伦理委员会研究批准。
根据2006年出版的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中BMI标准将299例患者分为低体重组(BMI <18.5 kg/m2,n=30)、正常体重组(18.5 kg/m2≤BMI <24 kg/m2,n=188)、超重组(24 kg/m2≤BMI <28 kg/m2,n=45)和肥胖组(BMI≥28 kg/m2,n=36)［4］。4组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法 结肠镜检查前所有患者采用统一的肠道准备方案,结肠镜检查前3 d流质饮食,术前1天,下午16时,将2袋复方聚乙二醇电解质散在1 000 ml水中溶解并服用,2 h内服完,晚上20时将1袋复方聚乙二醇电解质散在1 000 ml水中溶解并服用。待患者排出清水样便视为肠道准备完成。结肠镜检查嘱患者左侧卧位,双腿屈曲,建立静脉通道,由同一位经验丰富的麻醉医师进行静脉麻醉及监控,行无痛结肠镜检查。所有结肠镜均由同一位高年资内镜医师完成操作。
1.3观察指标 观察各组盲肠插管率、进镜时间、肠道清洁度(BBPS评分)及进镜难度术者评分等评价指标。
(1)盲肠插管率:结肠镜头端成功到达盲肠是结肠镜检查的首要步骤,盲肠插管率以盲肠插管是否成功为结局指标,排外其他影响因素,能够便于比较不同受检群体的进镜难度［5］。
(2)进镜时间:将结肠镜头端从肛门插至盲肠所用的时间。虽然各地要求不同,但进镜时间能从某种程度上反映进镜难度。进镜时间 >10 min被国内外学者认定为“困难结肠镜检查”［6］。进镜时间可反映单次结肠镜进镜难度,并且便于研究者进行数据统计和计算。
(3)肠道清洁度(BBPS评分):由进行内镜操作的医师按照波士顿肠道准备量表(boston bowel preparation scale,BBPS)评估患者的肠道清洁与准备情况。BBPS将结肠分为3段以便于计分,分别是盲肠和升结肠、横结肠(包括肝曲和脾曲)、降结肠、乙状结肠和直肠。在抽吸肠道内残渣和液体后,向肠道内灌注西甲硅油溶液以清除肠道内气泡,观察肠道清洁程度。每段结肠评分均为0 ～ 3分,总分为0 ～ 9分。每段结肠评分≥2分提示肠道准备充分;总分 <6分或任意一段结肠评分 <2分为肠道准备不充分［7］。
(4)进镜难度术者评分:进镜难度术者评分是术者的自我评价,主要考虑进镜难度与流畅程度,评价工具通常采用等级或视觉模拟量表,满分为10分［8］。进镜难度术者评分越高,意味着进镜难度越大。
正常体重组与超重组患者均达到盲肠插管成功,低体重组有2例,肥胖组有1例未成功到达盲肠,4组患者盲肠插管率差异无统计学意义(P>0.05)。在进镜时间方面,正常体重组用时最短,差异有统计学意义(P<0.05),低体重组、超重组及肥胖组用时长组间差异无统计学意义(P>0.05)。低体重组与正常体重组肠道准备情况较好,超重组和肥胖组肠道准备欠佳,差异有统计学意义(P<0.05)。在术者评分方面,正常体重组与超重组较为容易,差异有统计学意义(P<0.05),而肥胖组患者的结肠镜检查最为困难,但与低体重组相比差异无统计学意义(P>0.05);见表1。
表1 4组无痛结肠镜检查患者进镜难度的比较情况 ［例
近年来,随着我国居民生活习惯和饮食结构的改变,结直肠癌的发病率逐年升高。2020年结直肠癌每年新发例数高达55万例,已经一跃成为我国发病率第2位的恶性肿瘤,该病的死亡率也位居第5。早期结直肠癌患者5年生存率高达90%,而晚期患者则大幅下降［9］。结肠镜检查早已成为一种公认的筛查工具,能过早期并且准确有力的对结直肠癌及其他结直肠疾病进行检测［10］。
结肠镜的检查难度与患者体型有很大关联,患者的体型对结直肠的走形以及进镜过程都有很大的影响。BMI是评估患者体型的基本指标,BMI越小,患者的身形可能就越高或越瘦。过高的患者,行结肠镜检查时难以保持结肠镜以内镜轴成直线状态顺利进入。另外,身材特别瘦削的患者腹部脂肪层较薄,结肠镜的操作空间可能较小。除此之外,此类患者肠道弯曲更多,尤其是乙状结肠部位,角度更为锐利,在这种情况下插入内镜,内镜轴线总是会出现偏离,医生要不断将偏离的镜轴纠正到直线状态,因此会导致进镜时间增加,检查过程也不很流畅。BMI过大的患者,往往意味着身形过于肥胖,肠系膜以及肠脂垂中脂肪含量更多,这会导致肠壁肥厚,肠黏膜脱垂,肠腔暴露欠佳,容易形成袢曲,因此会延长进镜时间。本研究显示,超重组与肥胖组较低体重组和正常体重组的患者BBPS评分低。文献报道,BMI >25 kg/m2或BMI >30 kg/m2是肠道准备欠佳的独立危险因素［11 - 13］。本研究结果与之相符。肠道准备不佳的患者,肠腔视野不清,在检查过程中会有更多时间用于镜下冲洗,或更多精力用于分辨肠黏膜病损,进而导致进镜时间延长,甚至导致漏诊。
综上所述,BMI能影响结肠镜检查的难度以及肠道清洁度,因此,在结肠镜检查前,对于BMI值高的患者应给予合理的清洁肠道方案,或延长肠道准备时间。另外向BMI值极高或极低的患者强调由于自身体型原因可能无法达成盲肠插管成功。该研究样本量较小,并且为单中心研究BMI对肠镜影响的分析可能不够全面,下一步可增加样本量及多中心进行分析研究,来探讨BMI对肠镜检查的影响。
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