潘佳麟,俞伟忠,张伟峰
肱骨大结节骨折是临床骨伤科常见骨折类型,多由于交通事故、摔伤所致,其中劈裂型占比高达41%,骨折块较大,且骨折线与肱骨干是平行关系,多需采用手术治疗［1 - 2］。目前治疗劈裂型肱骨大结节骨折多采用切开复位内固定治疗,临床多采用空心螺钉、钢板、张力带固定［3 - 5］。也有专用于肱骨大结节骨折的钢板,如张德刚等［6］研究指出,与空心螺钉内固定比较,钩状钢板内固定治疗劈裂型肱骨大结节骨折具有固定牢固、肩关节功能恢复佳、术后并发症少等诸多优势。但肱骨大结节骨折多为高能量损伤,以成年人为主,所以术后对肩关节功能及活动度恢复要求较高［7 - 8］。目前国内已有研究提出,采用缝线辅助小钢板内固定治疗肱骨大结节骨折能降低手术创伤、固定牢靠,骨折复位满意,且能避免肩峰下撞击,优点众多［9］。因此,本研究尝试将缝线与钩钢板固定联合应用,并与单独钩钢板固定治疗进行比较,观察其治疗劈裂型肱骨大结节骨折是否能达到更好的临床效果。
1.1对象 回顾性收集2016年6月 ～ 2022年8月常州市武进中医医院骨伤科68例劈裂型肱骨大结节骨折患者的临床资料,以随机数字表法分为钩钢板组、联合组,各34例。钩钢板组男性17例、女性17例;平均年龄(45.78 ± 6.90)岁;受伤至手术时间(3.97 ± 0.53)d;伤侧左侧18例、右侧16例;致伤原因车祸伤20例、摔倒伤10伤、跌落伤4例。联合组男性19例、女性15例;平均年龄(46.21 ± 7.01)岁;受伤至手术时间(3.92 ± 0.55)d;伤侧左侧16例、右侧18例;致伤原因车祸伤21例、摔倒伤11伤、跌落伤2例。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经常州市武进中医医院医学伦理委员会批准,患者或家属均知情同意。
纳入标准:(1)符合《骨科疾病诊疗指南》中劈裂型肱骨大结节骨折诊断标准,骨折线呈纵行,骨折块≥10 mm［10］;(2)CT检查显示骨折向后或向上移位5 mm;(3)骨折至手术时间短于14 d;(4)符合相关手术指征者。排除标准:(1)其他类型肱骨骨折;(2)肩部出现其他骨折或神经血管损伤;(3)肩关节出现脱位现象;(4)病理性骨折;(5)患者合并心脑血管疾病、肝肾肺等重要脏器功能障碍无法耐受手术;(6)合并严重糖尿病、高血压且术前无法有效控制;(7)合并其他影响肩功能疾病;(8)开放性骨折;(9)治疗依从性差无法配合临床治疗或检查。
1.2方法 术前,所有患者均禁食禁水8 h,采用臂丛神经阻滞麻醉,钩钢板组采用钩钢板固定治疗,取肩外侧经三角肌入路,于肩峰远端做3 ～ 4 cm切口,自三角肌间隙处分离,对软组织血供及腋神经进行保护,减少对周围关节囊、韧带、骨膜、筋膜等软组织的损伤,将肱骨大结节骨折处显露出来,将患肢外展外旋,至肱骨大结节复位,采用2枚导针对肩关节进行固定,满意后置入3.5 mm钩状钢板,置于大结节顶端下方5 mm左右,结节间沟后方2 ～ 4 mm,远端采用1枚松质骨单皮质螺钉对肱骨头进行加压固定,近端采用多枚锁定螺钉对肱骨头进行固定;于X射线透视下确定钩钢板位置,达到满意效果后,将切口关闭。联合组采用钩钢板固定联合缝线治疗,钩钢板固定治疗方法同钩钢板组,于X射线透视下确定钩钢板位置,达到满意效果后,将牵引固定肩袖的缝线(缝线采用可吸收线)穿入合适型号的钢板缝线孔中进行加固,多次反复活动肩关节确认固定牢固,清理后缝合切口。术后常规应用1次抗生素,并给予相同康复训练计划。
1.3观察指标 (1)记录两组患者手术指标,包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。(2)术前、术后6个月采用Constant-Murley肩关节功能评分评估肩关节功能,包括疼痛程度(15分)、关节活动度(40分)、肌力(25分)、日常活动能力(20分),总分0 ～ 100分,评分越高肩关节功能越好［11］。(3)观察术前、术后6个月关节活动度,包括前屈上举、外旋、外展。(4)统计记录两组患者并发症,包括钢板断裂、骨折不愈合、伤口感染。
2.1两组劈裂型肱骨大结节骨折患者手术指标比较 两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05);联合组骨折愈合时间短于钩钢板组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组劈裂型肱骨大结节骨折患者手术指标比较
2.2两组劈裂型肱骨大结节骨折患者肩关节功能比较 术后6个月两组肩关节功能评分均高于术前,且联合组肩关节功能评分高于钩钢板组(P<0.05),见表2。
表2 两组劈裂型肱骨大结节骨折患者肩关节功能比较(分,
2.3两组劈裂型肱骨大结节骨折患者关节活动度比较 术后6个月两组前屈上举、外旋、外展关节活动度均大于术前,且联合组关节活动度大于钩钢板组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
2.4两组劈裂型肱骨大结节骨折患者并发症比较 两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 两组劈裂型肱骨大结节骨折患者并发症比较［例(%)］
肱骨大结节是肩袖的重要附着点,对维持肩关节稳定性及运动能力具有关键作用,大部分骨折患者可以保守治疗,但目前一致认为对于移位超过5 mm的患者,由于牵拉作用会导致肩关节外展上举无力、外旋活动受限等,且上举时会出现肩峰撞击,需行手术治疗［12］。且肱骨大结节骨折多发生于中年轻人群,活动量大,对术后肩关节功能的恢复期望值较高,对临床医生来说具有一定挑战性［13］。
目前临床手术治疗劈裂型肱骨大结节骨折的固定方法包括传统钢板螺钉固定、张力带固定等,目的均是减少疼痛,恢复肩关节功能,但目前仍未确定肱骨大结节骨折治疗的金标准。尽管肱骨近端锁定钢板具有较高的固定强度,但手术创伤较大,容易导致肩峰下撞击现象［14］。切开复位内固定钢板虽然应用广泛效果肯定,但需广泛暴露,会进一步破坏血供,增加医源性损伤,还会影响骨折愈合［15］。临床亟需寻找新型治疗方案用于劈裂型肱骨大结节骨折。
本研究结果显示联合组骨折愈合时间短于钩钢板组,术后6个月两组肩关节功能评分均高于术前,前屈上举、外旋、外展关节活动度均大于术前,且联合组肩关节功能评分高于钩钢板组,前屈上举、外旋、外展关节活动度大于钩钢板组(P<0.05),表明钩钢板固定联合缝线治疗能明显提高骨折患者手术效果,促进术后康复。分析其原因为,钩钢板设计独特,可与近端螺钉组成三角形,能为肱骨大结节骨块提供最优稳定性及固定效果［16］;且钩钢板顶端钩爪无需插入冈上肌附着点,只需覆盖于骨块上,能避免肩袖损伤及骨块二次损伤［17］;且钩钢板手术创伤性小,对肩袖及骨膜的血供具有一定保护作用,有助于早期功能锻炼,促进肩功能的恢复［18］。钩钢板治疗方法是经肩外侧经三角肌入路,切口较小,对骨折解剖复位困难［19］;而利用缝线辅助复位,可暴露骨折周围组织,有助于损伤评估,修复肩袖及解剖复位骨折块,且对肩袖具有长时间保护作用,可达到良好固定效果,有助于早期功能锻炼,从而改善肩关节功能,提高关节活动度［20 - 21］。钩钢板联合缝线治疗劈裂型肱骨大结节骨折具有以下优点。(1)减小创伤。相较于传统的肱骨近端锁定钢板固定,钩钢板联合缝线治疗可以减小手术创伤,通过在骨折部位使用缝线进行固定,避免了传统钢板的需求,降低了手术创伤面积。(2)保留血供。钩钢板固定时,可以减少对肱骨供血血管的干扰,降低术后坏死风险,这对于骨折愈合和患者康复非常重要。(3)促进骨折愈合。钩钢板联合缝线治疗能够提供稳定的骨折复位和固定,有利于骨折的愈合,钩钢板的形状和设计使得它与骨折片形成紧密的贴合,有效地支持骨折片的稳定。(4)允许早期功能锻炼。相较于其他固定方法,钩钢板联合缝线治疗可以允许患者进行早期的功能锻炼,这有助于恢复肌肉力量和关节活动度,提高患者的生活质量。同时两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),表明钩钢板固定联合缝线治疗劈裂型肱骨大结节骨折的安全性较高。术中注意事项,手术切口不能超过肩峰远端5 cm,避免对腋神经的损伤;若钢板偏前会损伤肱二头肌,钢板过高会导致肩峰下撞击,因此需放置合适位置。
综上所述,钩钢板固定联合缝线治疗劈裂型肱骨大结节骨折能缩短骨折愈合时间,改善肩关节功能,提高关节活动度,且安全性高,值得临床推荐。但本研究仍存在一定不足之处,如病例数较少、单中心选例,且为回顾性研究,日后仍需进行大样本多中心前瞻性随机研究对钩钢板固定联合缝线治疗进行分析。
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