李春玲，李玲华，韩 旭，杨 洁，张 衡
（昆明市中医医院肛肠科，云南 昆明 650500）
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）属于慢性及非特异性炎性肠病范畴，表现为腹泻，腹部疼痛及肉眼可见的粘液脓血便，可见结直肠的黏膜层溃疡，伴肠外不同程度的损害[1-3]。目前全球UC发病率有所上升，总发病率为1.2～20.3/10 万人，复发率高，难以治愈，世界卫生组织（world health organization，WHO）已将其列为常见的难治性疾病[4]。目前，溃疡性结肠炎临床常用抗炎药物多选择美沙拉嗪，可较好改善患者临床病症[5-6]。但使用美沙拉嗪时一些患者表现为心脏毒性、肝酶升高、易疲劳等副作用[7-9]。针刺治疗具有刺激性小、安全性高、副作用小等优势，已有研究证实通过对天枢、足三里、关元等穴位进行针灸治疗，通过机体多个靶点对肠黏膜进行保护，同时抑制炎性反应[10-11]，充分发挥针灸治疗的整体调节功能。募穴也是 “腹募穴”，乃脏腑之气结聚于胸腹部，临床多用于内脏疾患的临床诊断和治疗[12-13]。前期基础研究提出“针刺大肠募穴（天枢）通过改善急、慢性炎症状态下的自主神经功能紊乱，从而恢复肠道免疫稳态”的假说。通过观察急、慢性不同结肠炎症状态下，电针天枢对炎症局部组织损伤、促炎/抗炎因子平衡以及 T 细胞免疫功能的影响，阐明大肠“募穴”通过其特异性的自主神经调控以平衡结肠局部免疫稳态。本文将60 例溃疡性结肠炎病患纳入研究，以天枢穴为切入点，旨在将穴位功能与机体不同病理状态相结合，更准确定位穴位的作用属性，收集临床症状及粘膜在内镜下的变化数据，进行统计分析，探究针刺天枢对治疗溃疡性结肠炎的有效性及可行性，形成基础-临床的双向验证，报道如下。
1.1 一般资料
将昆明市中医医院于 2022 年 8 月至 2023 年6 月收治的60 例溃疡性结肠炎患者纳入本次实验，本研究样本量依据两样本率比较的样本量计算公式进行估算。根据预试验结果，试验组和对照组有效率分别为90%和60%。选取α=0.05（双侧检验），把握度=1-β=0.8，2 组样本量相等，利用以下公式：n=（Z1-α/2+Z1-β）2[p11-p1+p2（1-p2）]δ2 式中：Z1-α/2=1.96，Z1-β=0.84，p1 和p2 为2 组率，δ 为2 组率差值，利用PASS 2021 软件“Tests for Two Proportions”菜单，计算得到每组均需要29 例。考虑失访率，因此试验组和对照组均纳入30 例，总共纳入n1+n2=60 例研究对象，可保证研究设计的科学性。以随机数字表法分为对照组（30 例）与联合组（30 例）。本课题已获得昆明市中医医院伦理委员会批准，批号为[2023]伦审字（55）号，参与研究的60 例患者自愿签署针刺募穴治疗UC 的知情同意书。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准符合中国中西医结合学会之中国中西医结合消化杂志所发布的2017 版，《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》[14]中有关溃疡性结肠炎的诊断标准。（1）临床可见腹泻，腹部疼痛、肉眼可见的粘液脓血便并发里急后重；
（2）肠镜下，肠道黏膜的血管表现为纹理模糊，组织出现水肿、充血，甚至质脆，出血，上覆粘液脓血；
有的病患肠道黏膜出现细颗粒状以及粗糙；
（3）对患病肠道黏膜进行活检，和溃疡性结肠炎的组织学表现一致。
1.2.2 纳入标准（1）研究对象符合《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》[14]中具有溃疡性结肠炎的患者且年龄在18 岁到60 岁之间，病程≥6 个月，且符合以上诊断标准；
（2）疾病活动指数评分处于为3到10 分之间，纳入病例的疾病严重程度需为轻度及中度；
（3）参与研究的60 例患者配合临床治疗，且自愿签署针刺募穴治疗UC 的知情同意书。
1.2.3 排除标准（1）排除对象参考《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》[14]包括合并肠穿孔、肠道梗阻及其他并发症，或者严重心、肝、肾等心血管及泌尿系统疾病，不能参与本研究者；
（2）妊娠期、哺乳期妇女及近3个月以内，因UC 发作接受其他治疗方案者。
1.2.4 剔除标准（1）治疗过程中出现不良反应及对治疗药物过敏者；
（2）治疗不合作或违背试验方案，治疗期间使用其他药物者；
（3）观察资料不全，无法判定疗效者。
1.2.5 终止研究标准（1）治疗过程中，出现多例严重不良反应；
（2）未按规定治疗者；
（3）临床研究周期内，发生因研究方案或方案执行问题，影响药物效应评价的准确性。
1.3 治疗方法
先行基础治疗即对纳入研究的病患在饮食及作息上进行健康宣教，包括嘱患者注意休息，注意清淡，低脂饮食，避免摄入辛辣刺激及冰冷油腻的食物，后分为对照组和联合组，2 组疗程均为 8 周。
1.3.1 对照组口服葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司所生产的美沙拉嗪肠溶片，其国药准字 及规格分别为H19980148、0.25 g，方法：1g.po.qid，见效后，治疗方案不变，继续口服1 周，后期据临床症状，逐步调整0.5g.po.tid。治疗周期为8 周。
1.3.2 联合组方案为口服美沙拉嗪肠溶片+针刺募穴。口服药物方法同对照组。针刺募穴选择苏州医疗用品厂有限公司所产华佗牌针灸针，规格为0.30 mm×40 mm。治疗方法：嘱研究对象仰卧，取腹部双侧天枢穴，酒精行常规消毒后，快速进针，得气后，行平补平泻。针刺1 次每日，20 min/次，连续行针5 d，休息2 d。治疗周期同对照组。
1.4 观察指标
（1）治疗后，评估2 组患者的临床疗效。依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[15]制定的溃疡性结肠炎疗效评估标准，分别记为治愈、显效、有效、无效，总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（2）记录治疗前后联合组、对照组肠结肠镜检查结果（the baron score，Baron）[16]：记录镜下黏膜图像病变情况，依次记为0 分（正常），3 分（轻度），6 分（中度），9 分（重度）。黏膜图像正常为 0 分，轻度病变为 3 分，中度病变为6 分，重度病变为 9 分，黏膜病变程度与分值呈负相关。（4）记录治疗前后联合组、对照组肠黏膜愈合情况（colonic mucosal healing score，Geboes），结构正常，记0分；
炎症浸润，记1分；
固有层嗜酸性粒和中性粒细胞，记2分；
上皮层中性粒细胞，记3分；
隐窝破坏，记4分；
糜烂，记5分[17]。结肠黏膜与分值呈正相关。（5）记录治疗前后联合组、对照组病变活动指数，评估腹泻，腹疼及肉眼可见的脓血便，分别记为0、1、2、3分，见表1。（6）对联合组、对照组不良反应情况，如：呕吐、恶心不适，进行比较。（7）随访 3 月，比较2 组患者治疗后1 月，2 月，3 月复发情况。
表1 溃疡性结肠炎症状评分标准Tab.1 Ulcerative colitis symptom scoring criteria
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料使用非参数卡方检验，计量资料行正态性、方差齐性检验，发现符合正态分布，方差齐，组间及组内分别采用两独立样本，两配对样本t检验，不符合正态分布，组间及组内比较则分别采用两独立样本、两相关样本的非参数秩和检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 2 组患者人口学特征等组间均衡性比较
联合组：女性 13 例，男性 17 例，年龄19～49 岁，平均（34.27±8.33）岁，病程 0.6～5 a，平均（2.42±1.19）a；
严重程度：轻度 15 例，中度15 例。对照组：女性 10 例，男性20 例，年龄18～52 岁，平均（32.07±8.92）岁，病程 0.7～5 a，平均（3.01±1.13）a；
严重程度：轻度 13 例，中度17 例。2 组患者性别（P=0.071）、疾病严重程度（P=0.606）、年龄（P=0.328）、病程（P=0.075）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比较性，见表2、表3。
表2 2 组患者性别及疾病严重程度比较[n（%）]Tab.2 Comparison of gender and disease severity between two groups of patients [n（%）]
表3 2 组患者年龄及病程比较（）Tab.3 Comparison of age and disease duration between two groups of patients（）
表3 2 组患者年龄及病程比较（）Tab.3 Comparison of age and disease duration between two groups of patients（）
2.2 2 组患者的临床疗效比较
联合组总有效率为 93.33%，对照组总有效率为67.67%，联合组临床疗效高于对照组（P<0.05），见表4。
表4 2 组患者治疗前后临床疗效比较[n（%）]Tab.4 Comparison of clinical efficacy before and after treatment between two groups of patients [n（%）]
2.3 2 组患者治疗前后 Baron 评分、Geboes 评分比较
治疗前，联合组与对照组疾病活动指数、肠镜结果及肠镜黏膜愈合情况评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，联合组与对照组疾病活动指数、肠镜结果及肠镜黏膜愈合情况评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；
对照组治疗前后、联合组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。2 组治疗前后典型病例肠镜黏膜病变，见图1～图4。
图1 治疗前联合组黏膜病变情况肠镜图像Fig.1 Endoscopic images of mucosal lesions in the combined therapy group before treatment.
图2 治疗后联合组黏膜病变情况肠镜图像Fig.2 Endoscopic images of mucosal lesions in the combined group after treatment
图3 治疗前对照组黏膜病变情况肠镜图像Fig.3 Endoscopic images of mucosal lesions in the control group before treatment
图4 治疗后对照组黏膜病变情况肠镜图像Fig.4 Endoscopic images of mucosal lesions in the control group after treatment
表5 不同组别治疗前后各种评分差异比较[M（P25，P75）]Tab.5 Comparison of differences in various scores before and after treatment between different groups[M（P25，P75）]
2.4 2 组患者的不良反应情况比较
2 组均未见如恶心、呕吐等严重不良反应。
2.5 2 组患者治疗后1 月，2 月，3 月复发情况比较
治疗后连续观察3 个月，1 月，2 月，2 组患者均无复发，治疗后3 月，对照组复发2 例（10.00%），联合组复发0 例（0.00%），联合组复发率低于对照组。
UC 在中医属“肠澼”“痢疾”“肠 痈”“肠风”等范畴[18]，多因脾胃虚弱，运化失常，水湿蕴结，郁而化热或气血壅滞，化腐为脓而致病[19]。现代医学认为UC 属于多种病因引发的肠道慢性及复发性炎症[20]。目前UC 呈现逐年攀升趋势，是肠道大出血、肠道增生及癌变的重要诱因，影响患者身心健康，需引起重视[21-22]。美沙拉嗪作为治疗UC 常用药物，其减轻肠道刺激及改善肠道炎症，多通过清除活性氧自由基而实现，但存在起效慢，疗效欠佳的缺点[23]。针灸治疗溃疡性结肠炎的作用机理主要为：调节UC 肠道内部微生态环境，缓解炎症反应，保护肠道黏膜，通过对神经系统调控，改善其免疫功能失常，同时亦可防治结肠纤维化进程。研究亦证实针刺对溃疡性结肠炎黏膜屏障发挥保护及修复作用[24]。
针灸治疗胃肠道疾病，常用腧穴为：足三里、天枢、上巨虚和中脘，即胃和大肠的“募穴”及配穴[10，25-26]。
研究表明采用针灸结合其他疗法治疗UC，选取足太阳膀胱经、脾胃经及腰腹部穴位，可改善UC 患者临床症状及局部炎症，增速黏膜愈合，降低疾病复发[27]。天枢作为大肠募穴，属足阳明胃经，针刺天枢联合中药保留灌肠可缓解肠道炎性反应，修复肠黏膜屏障[28]。俞募配穴温针灸可下调UC 结肠黏膜组织NF-κB/P65 蛋白表达，降低C 反应蛋白及血清脂肪酶水平，减少患者局部及全身炎症反应的发生[29]。针刺通过局部强刺激，加快机体微循环，使湿热浊毒排出肠道。《针灸甲乙经》《针灸大全》《针灸逢源》均记载天枢穴可通调脏腑、涩肠止泻，常用于腹痛、泄泻、痢疾等疾病的治疗。研究表明针刺天枢、上巨虚可降低UC 大鼠炎症介质表达水平，并改善UC 大鼠结肠组织病理学形态[30-31]。
本次研究显示：联合组总有效率为 93.33%，对照组总有效率为67.67%，联合组总有效率高于对照组（P<0.05）。治疗前，联合组与对照组疾病活动指数、肠镜结果及肠镜黏膜愈合情况评分比较，P>0.05，治疗后，联合组与对照组疾病活动指数、肠镜结果及肠镜黏膜愈合情况评分均小于治疗前（P<0.05）；
对照组治疗前后、联合组治疗前后相比，对照组治疗前后疾病活动指数中位数（四分位间距）分别为7（5，8）、4.5（3，6）；
Baron评分中位数（四分位间距）分别为6（3，9）、3（3，6）；
Geboes 指数中位数（四分位间距）分别为3（2，5）、2（1，3）；
联合组治疗前后疾病活动指数中位数（四分位间距）分别为6.5（6，8）、4（1，4）；
Baron 评分中位数（四分位间距）分别为6（3，9）、3（0，3）；
Geboes 指数中位数（四分位间距）分别为3（2，5）、1（1，2）。对照组治疗前后、联合组治疗前后疾病活动指数、Baron 评分、Geboes 指数相比，差异有统计学意义，（P<0.05）。治疗后3 月，对照组疾病复发率为10.00%，联合组疾病复发率为0.00%，联合组复发率低于对照组。典型UC 病例肠镜下黏膜病变情况，经治疗后，评分为3 分、6 分的，2 组均取得较理想效果；
评分为9 分的，联合组黏膜由多发节段性及弥漫状溃疡，变化为散发节段性及点状小溃疡，对照组肠黏膜弥漫状溃疡，未见明显改善。可见联合组病变黏膜恢复效果优于对照组。
本次研究证实：针刺募穴联合药物口服临床治疗效果显著。与单纯口服药物相比，联合针刺募穴可有效降低疾病活动指数，提高肠道病变黏膜愈合情况，降低复发率，提高UC 患者近期疗效，同时可有效减少患者长期服用治疗UC 类药物所产生的不良反应。而针灸刺激穴位，使血液循环得以改善，从而促进机体的内在自愈能力，加速恢复。其具有安全、无毒副作用，操作简单、易学易用等特点，可降低患者因反复就医所面临的经济负担，值得广泛应用及推广。但是本研究存在不足，如纳入研究的病例仅为该院肛肠科1 a 收治的患者，联合组选取穴位仅为天枢穴且随访时间为3 个月，存在病例来源局限，观察样本少，治疗方案简单，随访周期短的缺点。而针刺作为治疗UC 的常用中医外治法之一，后期尚需充分发挥祖国医学优势，在辨证论治基础上，选择合适的穴位配伍，优化具体操作手法，以期达到更好的临床效果。
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