占茂林 张 宇△ 吕子萌 栾国瑞 侯学鹏 姜 超 叶 盛 李业甫
(1.安徽中医药大学第一附属医院推拿科,安徽 合肥 230031;2.安徽省中西医结合医院推拿科,安徽 合肥 230001;3.安徽中医药大学第一临床医学院2022级硕士研究生,安徽 合肥 230038)
随着现代社会人们伏案工作时间的增加及手机等电子产品的大量使用,加之工作繁忙,缺乏锻炼,使得颈椎病的发病率逐年增高且呈年轻化趋势[1],疼痛和功能障碍及与其相关的睡眠障碍影响了患者生活质量。颈型颈椎病是其主要类型,临床发现多伴有小关节紊乱,治疗中有些医者只重视理筋,偏于正骨,有些医者只顾现代医学的解剖思维而忽视中医的辨经论治,忽视治疗后的功法锻炼。国医大师李业甫在近六十年推拿临床、教学与科研中总结了多种推拿手法和保健功法,提出了“筋-经-骨”同调的理念。2020年3月至2021年5月,我们运用手法与保健功法相融合的“李氏推拿疗法”治疗伴小关节紊乱的颈型颈椎病35例,并与常规推拿治疗35例对照观察,结果如下。
1.1 一般资料 全部70例均为安徽中医药大学第一附属医院推拿科门诊患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组35例,男17例,女18例;年龄22～63岁,平均(37.11±12.01)岁;病程15天～18个月,平均(4.97±4.12)个月。对照组35例,男18例,女17例;年龄18～57岁,平均(36.23±9.95)岁;病程15天～18个月,平均(4.91±3.93)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 参照《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[2]中颈型颈椎病的诊断标准,以及《推拿治疗学》[3]中颈椎小关节紊乱的诊断标准。
1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准;本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过,患者自愿签署知情同意书。
1.2.3 排除标准 其他类型颈椎病;颈椎扭挫伤、骨折、肿瘤;颈椎术后;合并有严重的其他脏器疾病;不能完成本研究治疗方案或接受其他治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.3 疗程 2组均隔日治疗1次,治疗3周。
1.4 观察指标及方法 ①疼痛评价。采用简化麦吉尔疼痛评分量表(SF-MPQ)[5]评价治疗前后疼痛程度,包括疼痛视觉模拟量表评分(VAS)、疼痛分级指数(PRI)评分、现时疼痛程度(PPI)评分,评分与疼痛呈正相关。②颈椎功能障碍评价。采用颈椎功能障碍指数量表(NDI)[6]评价治疗前后对日常工作、学习、生活质量等影响,评分与功能障碍呈正相关。③颈椎曲度评价。采用Borden氏测量法[7]测量治疗前后颈椎曲度变化。④睡眠质量评价。采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[8]评价治疗前后睡眠质量情况,评分与睡眠质量呈负相关。⑤安全性。统计比较2组治疗期间不良反应发生情况。
2.1 2组治疗前后SF-MPQ评分比较 2组治疗后疼痛VAS、PRI评分、PPI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组疼痛VAS、PRI评分、PPI评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后SF-MPQ评分比较 分,
2.2 2组治疗前后NDI评分比较 2组治疗后NDI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组NDI评分低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后NDI评分比较 分,
2.3 2组治疗前后颈椎曲度比较 2组颈椎曲度治疗前后比较及2组治疗后组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后颈椎曲度比较
2.4 2组治疗前后PSQI评分比较 2组治疗后PSQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组PSQI评分低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后PSQI评分比较 分,
2.5 安全性评价 2组患者治疗期间均未出现疼痛加重、睡眠障碍加重、头痛头晕等不良反应。
伴小关节紊乱的颈型颈椎病主要病机在于“筋骨失衡”,外源性稳定结构的肌肉、韧带与内源性稳定结构的脊柱出现动静力失衡状态。小关节紊乱及部分肌肉、韧带、关节囊急慢性损伤为基本病因,而机体受风寒侵袭、疲劳、睡姿势不当、久伏案是导致急性发病的直接诱因。研究表明,此类颈椎病患者颈部关键肌的顺应性明显降低、张力失衡,尤其表现在上斜方肌张力明显增高[9]。肌肉痉挛可刺激或压迫副神经,副神经受损又会引起相关肌肉胸锁乳突肌和斜方肌等病变,两者互为因果,另外肩胛提肌、菱形肌在该病中也倾向于抑制和无力。颈部软组织肌张力的增高会使得颈椎的扭转剪切力增加,从而加重颈椎动力学失衡[10-11],因此“理筋、筋骨同调”是该病治疗的重要法则。
李业甫国医大师在临床重视望诊、动态触诊,该法在判断肌张力状态、脊柱稳定性及侧弯程度方面发挥着重要作用。有研究表明,以此模式评估并采用筋骨调和手法干预对颈椎疼痛、活动度、肌张力有明显改善作用[12]。李氏推拿疗法中的拔伸动颈法和矢状位小角度端提手法由静态拔伸和传统旋转定位扳法改良而来,拔伸可适当增大椎间隙,缓解紧张肌肉韧带,减轻对窦椎神经的刺激。在拔伸状态下小幅度缓慢旋摇颈椎,使颈椎间盘及椎管内组织产生内部应力波动,促进体液交换和局部血液循环,有利于损伤性炎性反应修复,同时还可松解关节突关节,改善颈椎活动度。《正骨心法要旨》曰“盖骨离其位,必以手法端之”,矢状位小角度端提手法具有活动角度小、力巧、更安全的特点,也降低了手法对邻近关节不必要的刺激或损伤。纠正颈椎小关节紊乱可减轻对周围肌肉、神经甚至血管的刺激,增加颈部肌肉的顺应性,真正意义上达到“骨正筋柔”[13]。
颈型颈椎病属中医学“项痹”范畴,经络学说认为,相关循行的经脉痹阻与“项痹”的发生明显相关,《外台秘要》曰“太阳主于头项”,《灵枢·经脉》载“足太阳从巔入络脑,别下项”“胆经之脉……循颈……至肩上”“手太阳从缺盆循颈上颊”“督行脊中,与六阳会于大椎”,若膀胱经、胆经、小肠经、督脉受邪痹阻,颈项背则痹痛,甚至会引起络脑相关疾患,如头痛、头晕、失眠、情志障碍等。也为本研究选择点按诸经的天柱、风门、风池、肩井、率谷、后溪、天宗、大椎及扫散颞部(率谷)、雀啄百会提供了理论依据。李甫教授临床擅用点按法,《内经》载“按之则热气至、按之则痛止”。现代医学研究表明,对人体局部穴位按压能使局部温度升高,局部微循环增快再灌注[14],从而达到活血化瘀作用。
按痛点使挛缩的肌结舒张,损伤的线粒体修复[15]。按法有更好的镇痛效果,可能与降低5-羟色胺(5-HT), 升高P物质(SP)、痛敏阈值和β-内啡肽(β-EP)有关,也可能与抑制大鼠脊髓背角G蛋白偶联受体神经激肽1受体(NK1R)的表达、抑制中枢敏化有关[16-17]。点按穴位与疏通经络在本病的治疗中相互为用,互为促进,推督脉、拿五经(督脉、膀胱经、胆经)、扫散胆经是重要体现。《难经》曰“督脉者,并于脊里”,阐释了督脉循行与脊柱解剖位置一致,推督脉不仅可通经活络,还可松解韧带,改善微循环,也是脊督一体论的重要体现[18]。“太阳主筋”的生理功能为一指禅推足太阳膀胱经、拿足太阳膀胱经治疗颈椎病提供了理论依据[19]。膀胱经“入络脑”也可说明拿五经能醒脑安神、助睡眠[20]。督脉与诸多阳经交汇于百会,一项治疗失眠选穴规律的研究表明百会穴使用的频次最高[21],故雀啄百会不仅通督,还助阳安神。也有学者研究发现百会、肩井电针治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征有很好疗效,佐证了本研究百合、肩井组合选穴合理[22]。慢性疼痛会引起睡眠障碍和焦虑抑郁情绪,而焦虑抑郁情绪与睡眠状况又互为影响,且呈正相关[23-24],另外颈椎小关节紊乱也能刺激颈交感神经引起睡眠障碍,本研究中伴随着患者颈背痛的减轻、颈椎功能的改善及情绪的改善,睡眠质量也有明显改善。
李氏推拿疗法是手法治疗与功法锻炼的融合,基于颈椎病患者神经肌肉效率和耐力较常人低[25],李甫教授在临床治疗时强调每位患者必须予以指导功能锻炼,这也是中医“治未病”思想的重要体现,“既病传变”和“瘥后防复”。《金匮要略》记载“适中经络,即医治之”,即导引、吐纳、针灸、按摩等。也有研究表明,规律、有序化的功法锻炼能有效防治颈椎病[26-27]。中医学认为,头颈斜转活动功法和伸颌拔颈活动功法能增强活血化瘀、疏通经络功效,现代医学认为其能牵伸颈肩部核心肌群,这一系列动态等长、等张和耐力锻炼不仅能增强颈伸肌群的力量,还能平衡和增强颈肩两侧肌肉耐力,从而增强颈椎稳定性。此外,该功法还可增加颈椎的活动度,改善颈椎功能。因此,重塑颈肩部肌肉控制与协调性,增强颈椎稳定性是治疗伴小关节紊乱颈型颈椎病的关键。
本研究结果显示,2组治疗后疼痛VAS、PRI评分、PPI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组疼痛VAS、PRI评分、PPI评分均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后NDI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组NDI评分低于对照组(P<0.05)。2组治疗后PSQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组PSQI评分低于对照组(P<0.05)。说明基于“筋-经-骨”理念的李氏推拿疗法融合了筋骨理论和经络学说理论,本研究结果凸显了其有效性。
综上所述,李氏推拿疗法能更有效地减轻伴小关节紊乱颈型颈椎病患者疼痛,改善颈椎功能障碍和睡眠质量,未能明显改善患者颈椎曲度,可能原因是颈椎曲度的改善需要长期过程,本研究治疗时间较短,锻炼中也未专门设计纠正颈椎曲度的功法动作,以待优化。
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