施岑娟，孙岳，赵维，王园园
疾病不确定感是由美国护理专家Mishe 定义，是指个体缺乏疾病相关事务的判断能力而产生的一种低效认知，是患者重要心理应激源。肝硬化主要病因为酒精滥用或病毒感染，因正常肝组织纤维化转换成结构性异常结节演变成肝硬化，失代偿期主要以门静脉高压以及肝功能严重受损为主要临床特征，其并发腹水、肝性脑病、脓毒症以及癌变是导致患者死亡的主要原因［1］。肝硬化患者面临疲劳、失去工作能力、丧失自尊等创伤事件，会使患者产生社交退缩、疾病认知异常等问题。社会适应力最早由赫伯特·斯宾塞提出，是指个体为更好地生存而进行心理、生理及行为上的适应性改变，能够反馈个体融入和接纳社会的间接表现［2-3］。若个体不能与社会取得一致，可导致负面情绪的产生，继而影响患者康复进程及治疗结局［4］。应对适应能力由罗伊适应模式衍生，是指当个体在面对内外部环境变化和生活需求时，其解决及面对问题的能力。国外最初对应对适应能力的应用主要集中于精神病理学领域。有研究表明，社会适应力与疾病不确定感呈正相关［5］。但是对于三者之间的关系研究较少。基于此，本研究对假设进行验证，探索三者之间的关系模型，为提高患者社会适应能力提供理论指导。
1.1 研究对象
于2021 年1 月至2021 年12 月期间采用便利抽样法选取南通市第三人民医院治疗的109 例肝硬化失代偿期患者为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会肝病学分会《肝硬化诊治指南（2019 版）》中相关诊断标准［6］；
（2）患者年龄≥18 岁；
（3）意识清晰，具有良好的沟通能力；
（4）知情同意参加本研究。排除标准：（1）近3 个月内发生离异、丧偶等重大家庭或个人事件；
（2）既往精神疾病史；
（3）其他重大疾病影响本研究者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 一般资料问卷 包括性别、年龄、受教育程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、合并其他慢性病种数。
1.2.2 应对适应能力 采用李世杰等［7］于2018 年翻译的罗伊制定的简版应对适应量表（coping adaptation processing scale， CAPS-15）评价［7］。该量表共包括15 个条目，根据个体在面对危机时使用相关策略的频次进行评分，分为从不、很少、经常以及总是，以Likert 4 级评分法（1～4 分）计分，总分15～60 分，分数越高患者应对能力越强。在本研究患者中该量表的Cronbach"sα系数为0.897。
1.2.3 疾病不确定感 采用徐淑莲和黄秀梨于1996 年在Mishel 教授研制基础上汉化修订的中文版Mishel 疾病不确定感量表（Mishel uncertainty in illness scale， MUIS）评价。该量表包括不明确性（15 个条目，15～75 分）、复杂性（10 个条目，10～50 分）2 个维度共25 个条目组成，采用Likert 5 级（1～5 分）评分法评分，由非常不同意到非常同意，总分25～125 分。≤58.3 分为疾病不确定低水平、58.4～91.7 分为疾病不确定中度水平、≥91.8 分为疾病不确定高水平。量表Cronbach"sα系数为0.865，内容效度0.92，量表信效度较高［8］。
1.2.4 社会适应能力 采用英国Linn 等于1969 年编制的社会功能量表（social function rating scale，SFRS）对患者社会适应能力量表评价。量表主要对社会功能缺陷筛查量表（SDSS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）修订后编制，该量表包括SDSS 和ADL 共10 个条目，采用8 级（0～7 分）评分法评分，即极好～极差。量表总分0～140 分，分数越高患者社会功能越差。量表Cronbach"sα系数为0.875，内容效度0.698，量表信效度较高［9］。
1.3 资料调查方法
查阅相关文献获取本研究相关且信效度良好的量表构建研究问卷库。由经过统一培训的护士对患者调查，调查前详细向患者介绍本次调查目的、方法以及意义，患者同意后，向患者发放问卷，由患者独立完成填写。对理解或书写困难的患者，护士详细向患者逐一解释，患者回答后调查员代填写。调查问卷统一发放与回收，本次共发放115 份问卷，共回收有效问卷109 份，回收有效率为94.78%。
1.4 统计学处理
采用EpiData 3.1 录入数据，应用SPSS 26.0 对调查数据进行统计学处理，计量资料用±s 表示，用t检验；
计数资料采用例数（n）表示，应用χ²检验。两变量之间的相关性采用Pearson 相关性分析。用AMOS 22.0 构建结构方程，利用偏差校正非参数百分比Bootstrap 法检验中介效用，检验水准α=0.05。
2.1 患者一般资料
在109 例患者中，男69 例，女40 例；
年龄31～80 岁［（57.36 ± 5.21）岁］；
受教育程度：高中/中专/高职及以下66 例、大专25 例、本科及以上8 例；
家庭人均月收入：＜1 000 元12 例、1 000～3 000 元35 例、3 001～5 000 元47 例；
＞5 000 元25 例；
医疗费用支付方式：自费12 例、新农合61 例、职工医疗保险36 例；
合并其他慢性病种数：无23 例、1～2 种61 例、≥3 种25 例。职业：公司职员34 例、个体35 例、无业40 例。
2.2 患者应对适应能力、疾病不确定感以及社会适应力量表各维度得分情况
肝硬化失代偿期患者应对适应能力、疾病不确定感、社会适应力均处于中等水平。见表1。
表1 患者应对适应能力、疾病不确定感以及社会适应力量表得分（分）
2.3 应对适应能力总分、疾病不确定感总分和社会适应力总分相关性分析
Pearson 相关分析结果显示，应对适应能力和社会适应力均与疾病不确定感呈负相关（P＜0.05），应对适应能力与社会适应力呈正相关（P＜0.05）。见表2。
表2 应对适应能力、疾病不确定感和社会适应力得分相关性r 值（n=109）
2.4 应对适应能力对肝硬化失代偿期患者疾病不确定感与社会适应力的中介效应检验
采用AMOS 21.0 软件建立结构方程模型并进行中介效应检验。以疾病不确定感作为自变量（X），以社会适应力作为因变量（Y），以应对适应能力作为中介变量（M），构建方程模型见图1。运用最大似然法进行模型拟合，并根据模型的修正指标对模型进行多次修正。模型拟合结果显示，相对卡方（CMIF/DF）=0.514，拟合优度指数（GFI）=0.841，比较拟合指数（CFI）=0.859，修正拟合优度指数（AGFI）=0.813，增值拟合指数（IFI）=1.003，近似误差均方根（RMSEA）=0.034，该模型拟合度良好。应用Bootstrap 程序（抽样1 000 次）进行检验，结果显示，疾病不确定感对社会适应力影响的直接效应和间接效应的Bootstrap 95%置信区间均不包括0，表明应对适应能力通过疾病不确定感间接作用于社会适应力，间接效应为0.261，总效应值为0.729，中介效应占总效应的35.80%（0.261/0.729）。见表3。
图1 应对适应能力在肝硬化失代偿期患者疾病不确定感与社会适应力的中介效应模型
表3 中介效应分析显著性验证的Bootstrap 分析及各效应量比较（n=109）
3.1 肝硬化失代偿期患者应对适应能力、疾病不确定感与社会适应力现状
本研究中，患者应对适应能力（32.66 ± 4.98）分。这与刘雅玲等［10］非小细胞肺癌患者应对适应能力调查结果相似。大部分肝硬化失代偿期患者可能出现多种并发症，且病情突发危急，而患者对疾病相关知识了解相对匮乏，在多变且陌生的医疗环境下其心理准备度不足［11］，从而使患者应对适应能力下降。而应对适应能力主要反映个体在面对危机和困境时的心理层面应对及适应过程。患者疾病不确定感（83.06 ± 6.64）分，这与许丽等［12］研究中肝硬化住院患者疾病不确定感（84.82 ±12.92）分相当。对于疾病不确定感水平偏高患者，其自觉病情严重程度与本身疾病严重程度并不一定相关，当患者自觉病情严重时，会对自身疾病症状无限放大，从而对自身寻求疾病相关知识的能力产生影响。因此在临床护理中，单纯的疾病护理远远不够，还需要重视患者社会适应能力，促使患者全面康复。
3.2 肝硬化失代偿期患者应对适应能力、疾病不确定感与社会适应力的相关性
本研究结果显示，应对适应能力与疾病不确定感呈负相关（r=-0.381，P＜0.05）。这与Arroyo 等［13］研究结果一致。疾病不确定感被认为是患者的重要心理应激源，也是患者的压力来源。患者应对适应能力负向预测疾病不确定感，即患者应对适应能力越弱，疾病不确定感越严重。应对适应能力越弱，其处理疾病事件能力超低，其躯体行为及应激反应随之升高。提示护理人员应该重视对肝硬化患者的应对适应能力进行评估，降低消极感知，改善心理承受能力，积极面对疾病，从而降低疾病不确定感。疾病不确定感与社会适应力呈负相关（r=-0.459，P＜0.05）。疾病对于个体而言是一种生活负性事件，当疾病不确定感升高时，对自身疾病转归期待越低，自信心减弱，继而回避社交和逃离社会，出现严重的社会隔离现象。因此建议医务人员重视调动患者疾病管理积极性，及时告知检查结果，纠正错误认知，提高患者对自身疾病的了解程度以降低疾病不确定感，改善心理社会适应不良现象。并告知患者尽量保持原有的社会活动和社会参与感，减少社会隔离感。应对适应能力与社会适应力呈正相关（r=0.579，P＜0.005）。这与Fallahzadeh 等［14］研究结果一致，说明应对适应能力对社会适应力具有正向预测作用。因此护理人员应及时纠正患者错误认知，并重视其心理压力疏导和心理安慰。适当评估患者在住院期间家庭支持、朋友支持等应对资源，并在患者病情稳定下实施应对教育，提高患者对突发应激事件的应对能力，帮助患者快速适应陌生医疗环境和自身病情，改善患者的社会适应力。
3.3 应对适应能力在肝硬化失代偿期患者疾病不确定感与社会适应力之间的中介效应
本研究结果显示，肝硬化失代偿期患者疾病不确定感对社会适应力具有反向预测作用，这与已有研究一致。通过分析中介作用可知患者应对适应能力在患者疾病不确定感及社会适应力之间起到部分中介作用，中介效应占总效应的35.80%。减轻疾病不确定感能够促使患者快速接纳疾病创伤事件，重新组织心理资源，做好疾病应对措施，积极调适自我重新融入社会，表现出良好的社会适应力。反之，患者疾病不确定感越强烈，在面对疾病时其心理困惑越严重，导致患者认知自身疾病比较复杂难以治愈，其产生自卑的消极心理，对自我否定，继而导致患者出现适应不良。因此，要提高患者社会适应力既可借助减少疾病不确定感的负向预测作用，又可借助疾病不确定感通过应对适应能力调节对社会适应力产生的间接影响，并以应对适应能力作为切入点，提高患者的应对能力，消除负面情绪，尽快参与到自身疾病管理中，改善疾病认知，最终帮助患者回归社会。
3.4 小结
本研究发现，疾病不确定感可直接影响肝硬化失代偿期患者社会适应力，也可以通过调节应对适应能力间接影响社会适应力。护理人员可从积极心理学角度改善患者疾病不确定感，并以应对适应能力作为切入点，提高患者的社会适应力。本研究不足之处为便利抽样可能存在选择偏倚，另外，本研究仅调查了失代偿期肝硬化患者的社会应对能力、疾病不确定感及社会适应力现状，而对于其他时期的肝硬化患者的社会应对能力、疾病不确定感及社会适应力现状尚无法验证，未来将开展不同时期的肝硬化患者相关研究。
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