邓小倩,王杨,陈叙,刘四文,韩俊奇,熊娟
我国每年新增残疾人 200～250万,残疾的主要原因不再是先天因素,由意外伤害(工伤事故)导致功能障碍的比重越来越大[1]。工伤事故的发生不仅严重影响了工伤职工个人及家庭生活,造成社会劳动力的丧失,影响了企业的正常生产和工作进度,甚至对社会进步和工业发展造成一定程度影响,也是社会稳定的潜在影响因素[2-3]。辅助器具,简称辅具,是改善功能障碍者生活自理能力、促进全面康复的重要手段之一,具有预防、代偿、监护、减轻或降低损伤、活动受限和参与限制的作用[4],是工伤职工回归社会、重返工作岗位的重要手段[5]。为提高工伤职工的社会保障水平和生活质量,2021年广东省印发了《广东省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额(2021年版)的通知》(以下简称2021《目录及支付限额》)。至撰稿日,2021《目录及支付限额》执行超过一年。为了解广东省工伤职工辅具适配现状,本研究通过调查新版《目录及支付限额》执行一年来,广东省工伤康复医院工伤职工辅助器具配置情况,总结其配置特点,讨论新《目录及支付限额》下的工伤辅具配置改善之处及适配工作开展过程中仍存在的困难与问题,从侧面反映全省情况,为完善广东省工伤辅具适配管理提供参考依据。
1.1 一般资料 2021年5月1日～2022年4月30日在广东省工伤康复医院住院及门诊配置辅助器具的广东省工伤职工156名,其中男119人,女37人,平均年龄(46.0±13.3)岁,病种分类为脊髓损伤92人、截肢29人、骨折16人、颅脑损伤14人、烧伤5人。
1.2 方法 ①研究对象通过电话随访及面访形式填写《工伤职工辅助器具配置情况登记表》(包括工伤职工的一般情况、病种、工伤时间、配置辅具的时间、辅具配置的种类及数量等);②康复治疗师评估工伤职工辅具配置前后的日常生活自理能力,采用改良巴氏指数(modified Barthel index,MBI)评分记录;③资料查阅对比新支付限额实施后年度工伤辅具支出,分析扩大辅具投入对工伤职工康复疗效的实际影响;④面访5位来自不同体制适配机构的广东省工伤辅具配置专家,对新支付限额落地实施情况及配置工作中存在的问题进行调查分析。
1.3 统计学方法 对研究对象、病种、辅助器具种类、配置金额等变量进行定性及定量分析。数据资料运用SPSS 19.0进行统计分析,描述性分析以百分数、平均数表示。
2.1 辅具适配情况 156例广东省工伤职工2021～2022年度适配辅助器具共739件,人均配置数量为4.4件,人均配置金额为1.7万元,配置数量由高到低分别为生活类辅具305件,移动辅具178件,矫形器153具,假肢29具,压力衣24件。适配辅具后各病种工伤职工日常生活能力较适配前均有提高,MBI平均提高(8.7±10.9)分(P<0.01)。见表1。
2.2 新版《目录及支付限额》调整情况 广东省2021《目录及支付限额》较2008版在辅具项次及最高支付限额上均有一定程度提高。其中移动辅具类别由12项提高到20项;生活辅具类由5项提高到12项;增加沟通辅具、视力辅具、压力衣等辅具类别;将矫形器类按照配置目的归纳整理,类目更加清晰合理。新旧两版目录中同类项目对比:2021版矫形器类别最高支付限额总和较2008版增长4.2倍;生活类辅具增长3.3倍;移动辅具类别增长2.6倍;假肢类别增长1.7倍。可见2021版支付限额在工伤辅具保障范围及保障力度均有较大提高。见表2。
表2 2021版与2008版《目录及支付限额》比较
2.3 新版《目录及支付限额》中新增康复辅具租赁开展情况 本研究显示,工伤职工辅具租赁服务在2021～2022年度共服务2954人次,日均8人,金额约2万元。辅具租赁最多的为轮椅1273人/次,其次是洗澡椅806人/次,拐杖493人/次。见表3。
表3 56例工伤职工辅助器具租赁服务情况
本研究显示,脊髓损伤是配置辅具人数最多的工伤病种,其次为截肢、骨折、脑损伤、烧伤等。对比2006年李奎成等[6]的调研报道,工伤类型最多的三类病患为骨关节损伤、手外伤、烧伤有所差别。分析由于近年工伤预防的开展和普及、广东省规范中小企业生产模式等因素影响,新发的工伤类型比例较2006年发生改变。且由于康复治疗的规范开展和持续发展,骨关节损伤、手外伤等工伤类型经过系统康复,有机会无需辅具的支持重返生活及工作岗位[7]。此外156例工伤职工中,人均配置辅具数量及支付金额较多的病种为脊髓损伤及脑损伤。分析由于以上两个病种为神经损伤,经过系统康复治疗后,工伤职工仍需依赖辅具实现基本生活自理及生存质量的提高[8-9]。结合2021《目录及支付限额》也可见对于脊髓损伤与脑损伤病种需求较多的生活类辅具及移动类辅具保障范围及力度提高较多,也顺应了这类工伤职工的实际临床需求。
调研访谈中工伤辅具配置专家对以上调整表示肯定,工伤职工也因保障力度的提高对生活满意度提升。
从表1的评估结果中得知,工伤职工在辅具配置前后基本的日常生活能力均有不同程度的提升,MBI平均提高(8.7±10.9)分。提示适宜的辅具配置能够在一定程度提高工伤职工的自理能力,继而实现生活质量的提高。增加辅具的适配使得对工伤职工的社会保障不再仅仅停留在生存层面,而是如何生活地更好、更独立、更有尊严。其中辅具配置后MBI得分提高较多的工伤类别是脊髓损伤,提高至11.3±11.8。分析脊髓损伤患者认知功能好,主观能动性好,大部分因二便功能及移动能力受限,影响日常生活[12]。新版《目录及支付限额》中增加对一次性护理垫及纸尿裤、轮椅类别以及防压疮坐垫等类别的保障力度,使得该病种工伤职工更多机会独立、参与、重新融入社会,取得良好的社会效应。
从表2中可见,广东省2021版工伤辅具《目录及支付限额》在支付形式、支付项目、支付水平上较旧标准均有大幅调整,加强了对工伤职工的保障力度。新标准在2012版国家目录70个辅具项目基础上新增了42个辅助器具配置项目,增幅度达到60%。其中11项如硅胶压力面具、智能电动移位车、电子沟通板等属于新技术、新产品。辅具配置范围的扩大以及新型辅具的使用,对工伤职工日常生活及社会参与各层面均有良好的支持与补偿,进一步提高工伤职工重返家庭和社会融合的能力[10-11]。此外广东省2021版《目录及支付标准》确定了辅具配置最高支付限额,支付标准总体水平居于全国前列。新标准还将辅具租赁服务纳入支付标准中,是全国工伤辅具保障政策的创新之举。
在项目组细致调研及到不同机构与辅具适配专家访谈后,为让广东省工伤辅具配置工作更科学、顺畅,提出如下两点建议:①建议工伤辅具配置工作中引入规范的评估机制。现有工伤辅具申请流程,需工伤职工本人或单位自行提出辅具配置申请,市劳动能力鉴定委员会批复申请。而实际中部分工伤职工及单位对辅具了解程度有限,对于申请的辅具未能全面掌握,不能理解辅具领域的专有名词,无法合理申请相应的辅具类型。因此引入规范的、专业的评估机制十分必要。工伤职工在递交辅具配置申请资料前,应先取得专业的辅具需求评估结果,确定申请辅具的种类,再向社保经办部门提交辅具配置申请,才能更好地发挥工伤辅具配置的政策保障优势。建议参考日本等国家的经验:专业规范的评估服务以具备独立法人资格的社会组织为主体,政府提供财政资助、政策优惠或者购买服务为主的形式开展[13-14]。此外,也需要定期考量评估机构的人员资质、评估质量,以确保评估服务规范开展。②大力推广医疗救治期的辅助租赁服务。辅具租赁既能满足工伤职工医疗早期的功能需求,又能通过辅具循环使用,增加工伤基金利用效率[15]。但由于流程复杂,观念更新不足等原因,工伤辅具租赁服务目前开展较少,服务范围较小。建议:加强服务主体的培育:由社保、卫健、民政、残联等相关部门加强协作,完善医疗期辅具租赁的服务体系,理顺服务流程;扩大辅具租赁政策宣传:可通过网络、电视媒体等进行大众推广,及时向工伤职工推送工伤保障政策,指引其通过申请获得辅具租赁服务;简化工伤辅具租赁程序,如开通线上申请渠道,将这项惠民政策真正落地。
新政策颁布反映出广东省工伤辅具政策保障力度的提高。工伤职工适配适宜辅具后能得到日常生活能力的提升。本研究的局限性在于,样本数据来自于同一家研究机构,尚需进一步扩大调查范围,使调查结果更全面。
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