丁 盟，沈 群，陈玉成，张 慧，葛非凡，杭梦月，吴建华
(1.合肥市口腔医院滨湖门诊部，安徽医科大学合肥口腔临床学院，安徽 合肥 230001；
2.皖南医学院口腔医学院，安徽 芜湖,241000)
目前前导下颌的功能矫治器类型繁多，短期疗效已被广泛肯定，但功能矫治的复发问题和长期稳定性常常被忽视。因此，本文针对下颌后缩导致的安氏Ⅱ类错畸形，结合临床上常用的功能矫治器类型，对近年国内外文献中对功能矫治的疗效及长期稳定性做一综述。
1.1 肌激动器（Activator 矫治器）
肌激动器最早出现于1908年，由Andreson发明，主要针对生长发育期的儿童。其作用机制是将下颌引导至前伸位置，利用附着的肌肉有退回原始位置的趋势产生肌力，通过矫治器将力传至上下颌牙齿，骨膜及骨，引起颌骨的改建，以刺激下颌骨向前生长，改善患者面型。
张莉等人[5]认为肌激动器可显著改善患者牙颌及软组织侧貌。20 例替牙期安氏Ⅱ 类1 分类患儿平均佩戴10-16 个月肌激动器后发现，凸面型明显改善，并且前牙的深覆深覆盖在牙性骨性的共同作用下得到解决，众多学者[6-7]也得到了一致的结果。与FRⅡ型功能矫治器相比，肌激动器前移下颌骨和颏部的效果更加明显，矫治后下牙弓总长度明显高于对照组[8]。由于附着在上下颌骨上肌肉的牵拉，肌激动器对上颌也可起到抑制作用[14-15]。刘亚娟等[9]的研究结果显示，Van Beek组矫治结束后SNA角度减小明显，N-ANS仅增加0.3 mm，并可以阻挡上磨牙的萌出，与TB组，FRⅡ组相比，对上颌水平向，垂直向的生长有明显抑制。但也有学者的研究结果表明颌间关系的纠正主要是依靠下颌骨的前移及生长[10]，肌激动器矫治结束后上颌矢状向变化少，SNA角度变化不明显。由于此类功能矫治器不可避免会引起下前牙的唇倾，下颌骨的顺旋，因此常应用于低角或均角患者，高角患者不是其适应证。但有研究表明[11]肌激动器结合口外牵引使用可取得良好垂直向控制效果，可以抑制上颌骨的前下生长。有学者[12]采用头帽式肌激动器配合口外弓进行高位牵引治疗高角骨性Ⅱ类患者，配合肌功能训练达到良好效果。因此有学者[13]认为相较于Twin-block矫治器，头帽肌激动器可对上前牙区进行三维方向上的控制，更适用于上颌矢状及垂直向发育过度的患者。同时对骨性二类高角伴有OSAHS的患者，头帽肌激动器对上气道狭窄的改善也有明显作用。
1.2 Twin-block 矫治器
Twin-block矫治器是Clark于1977 年发明的一种改良式肌激动器。该矫治器旨在通过分离的上、下颌咬合斜面导板诱导下颌向前咬合，以刺激下颌重塑，最终改善颌间矢状向错位。并通过上、下颌引导斜面的作用，对上颌产生远中方向的力，这也抑制了上颌的过度发育。
大量临床研究[16-17]显示利用Twin-block矫治后患者可获得良好侧貌面型，表现为上唇内收，紧张的下唇放松，颏前点前移动，颏部组织圆润前挺，整体趋向协调自然美观。Sıddık Malkoç等[18]的研究发现与herbst矫治器相比，Twin-block矫治器使下颌软组织前移量更大。从垂直向看，有部分学者[19-20]认为不利于垂直骨面型的改善，他们的研究指出Twin-block功能矫治可使得高角面型更加恶化。因此有学者[23]认为此类活动功能矫治器的骨性生长效应主要表现在垂直向上，主要是促进髁突的垂直向生长，因此更适用于水平生长型骨Ⅱ类患者。但徐若君等人[21]对Twin-block功能矫治后的垂直向变化研究显示，并未发现Twinblock功能矫治导致垂直向不利变化的证据，并且指出控制咬合平面的变化是垂直向控制的关键。并有研究[22]认为Twin-block矫治导致后面高的增加可抵消平面顺旋带来的不利影响，有利于改善垂直向的骨性关系。从矢状向看，多数[22]研究显示早期应用Twinblock功能矫治后Go-Pog和Co-Go明显增加，B点前移，ANB角减小，颌骨间的矢状关系改善。而矢状向不调的纠正是牙骨综合作用的结果，并且Veronica Giuntini[27]分析认为Twin-block矫治器相较于Forsus矫治器没有发生显著的下前牙倾斜，骨性效应更多。Twin-block功能矫治对牙骨肌的影响还表现在髁突长、宽的增大，关节间隙的改变，最终协调盘-窝关系，使下颌骨稳定在新的位置上，并且以下后牙区牙槽高度增加为主的牙槽区的改建也有利于咬合重建的稳定性的维持[24-26]。
1.3 Herbst 矫治器
自Herbst矫治器被发明出来后，经历多次改革与进步，目前常用的是第三代Herbst矫治器。它将上下牙弓整体作为支抗进行设计，面采用铸造式开面冠，下颌左右第一双尖牙由舌弓相连，咬合时下颌可一直处于前伸状态。相比于其他功能矫治器，第三代Herbst矫治器体积小，构造轻巧，舒适度高，对发音、口腔运动干扰小，因此在临床中应用广泛。但其仍存在大张口时金属杆易从套管脱出，临床损坏维修次数较多等的问题。
大量临床研究[28-30，36]证实早期使用Herbst矫治安氏Ⅱ类错可对于软组织侧貌带来明显改善，并在矫治一年后仍可被明显感知。也有学者认为herbst矫治器可应用于边缘性高角病例。除此之外Herbst还存在其他的变异模式，如SUS2 矫治器，Forsus推杆矫治器等也可有效改善患者面型[35]。但George[37]认为Forsus产生的变化多为牙性部分，他对Forsus在Ⅱ类矫治中的牙、骨贡献的定量评估发现，其对Ⅱ类错的矫治疗效主要表现在牙槽水平，骨、牙效应对前牙覆盖及磨牙关系的改善分别占13%和87%。
Rogers等[31]对低角及高角患者使用Herbst矫治器治疗后的变化研究显示，Herbst矫治器对于各种生长型的患者都有抑制上颌骨生长的效果，但不同生长型患者下颌发生了不同方向的旋转，垂直生长型患者下颌发生了后旋，面高增加。同时磨牙的伸长在矫治过程中不可避免，从生长发育来看，高角患者上颌磨牙萌出程度高于均角及低角，下颌磨牙萌出程度也是较高，更容易导致平面甚至下颌骨发生顺旋，下颌平面角进一步加大。虽然对低角患者来说可以改善面下1/3较短的低角面型，但高角患者却会面临面型恶化的风险，下颌骨向后旋转，前面高加大，颏部进一步后缩，凸面型加剧。同时McNamara[32]等也提到下面高增加1mm，下颌骨长度增加的1mm即被掩饰。这种垂直向的变化对水平向的影响进一步提示我们在高角患者中应注意控制上下颌磨牙的萌出以及进行合理的垂直向控制，否则颏点的前移不明显，Ⅱ类面型改善不佳。学者[34]对Herbst进行研究发现，其可以通过刺激髁突生长改建，实现后牙的间接压低，从而进行垂直向控制，最大程度地改善矢状向不调[33]，治疗后下颌平面角未发生明显变化。并且长期观察显示，Herbst矫治器对下颌骨的旋转没有影响，因此有学者认为可应用于边缘性高角病例中。
1.4 无托槽隐形矫治器
具有前导下颌功能的隐形矫治器随着数字化的发展运应而生。例如将一对翼托设计在颊侧的Invisalign MA隐形矫治器，以及在咬合面上设计透明垫的时代天使A6 矫治器，均可通过上下的引导斜面使得下颌向前，达到纠正骨性Ⅱ 类错畸形的目的。隐形功能矫治的最大优势在于，对骨性畸形进行矫治的同时可将扩弓，牙齿的排齐，Spee曲线的整平同步进行，并且A6在矫治设计中还添加了垫渐降技术，在下颌处于前伸的过程中，后牙便可逐渐建，避免传统一期功能矫治结束后出现前牙早接触，后牙段开较大的现象，不仅缩短了疗程，也有利于颌位的稳定，极大地提高了矫治效率。隐形功能矫治的治疗效果主要表现在治疗后SNB角的增大，ANB角的减小[38]。并且相较于其他功能矫治器，隐形矫治器对牙冠全面的包裹以及附件增加额外转矩的设计可对前牙轴倾度有较好的控制，减小前牙支抗的丢失，使得深覆盖的改善更多依靠骨性的作用[39]。水平生长型患者是隐形功能矫治器的最佳适应证，垂直生长型的患者后槽牙的生长可能会对疗效产生影响，对于偏高角的患者，应注意对磨牙的控制，可设计上磨牙的压低，以利于下颌向前上旋转[40]。有临床研究发现，使用MA治疗生长发育期的骨性Ⅱ 类下颌后缩患者，相比Twin-block组可产生更小的下颌骨的顺旋[39]。因此，对于偏高角患者，正畸医师或许可以通过隐形矫治器设计相关附件进行垂直向控制，避免功能矫治带来的高角面型的恶化。另外，对于是否造成牙根的吸收，有学者系统评价认为无托槽隐形矫治器相较于固定矫治器也有一定优势[41]。
2.1 功能矫治疗效稳定性的影响因素
功能矫治结束后，牙齿有回到原来位置的倾向，骨骼及周围组织的改建尚未完成，新的神经肌肉平衡尚未建立，因此若缺乏有效的保持，颌骨畸形很容易复发。有学者[43]对Herbst矫治器治疗后复发的病例进行了研究，发现复发与患者持续的唇舌异常功能习惯有关。解剖学家Harry Sicher[42]也提出“Muscle Win理论”，他认为肌肉力量强于骨骼，提示我们警惕异常的肌肉功能习惯导致正畸后的复发。有学者[44]认为正颌外科手术后，颌间牵引或固定时间不足是导致复发的重要因素，因此对于易复发的病例，应该延长牵引或固定时间来维持肌肉的延长与平衡。Baek[45]利用种植钉压低上后牙治疗高角开患者，未采用合适的方法进行保持，3 年后22.88%发生了复发，并且大部分发生在术后一年。因此，功能矫治后的有效保持以及不良习惯的破除可达到减小复发的效果。除此之外咬合关系的稳定性也与功能矫治后畸形复发有明显的相关性。因此功能矫治一期结束后进入二期矫治阶段，利用橡皮筋进行牙弓中段的定位牵引，加速前磨牙区快速建，或是配合Ⅱ 类牵引维持一期矫治的疗效，有助于建立稳定而健康的咬合功能，是防止或减轻术后复发的有效手段。但是也有学者认为[50]下颌长期保持息止合位，仅在咀嚼吞咽时上下牙接触，短时间的咬合接触使得功能矫治后的咬合水平不是长期稳定性的关键，复发主要是与上下切牙的牙槽改变有关。Pancherz[46]将Activator矫治器治疗后复发组与稳定组的病例资料进行了对比，发现复发组下颌呈现垂直生长型，而稳定组呈现水平生长型，认为Activator矫治器治疗后覆盖复发的原因可能与生长型有关。但是Drage等对Activator矫治器和Bionator矫治器治疗Ⅱ类1分类错的研究结果并未发现垂直生长型会造成复发的证据。储梦诗等人[24]认为治疗后咬肌方向与咬合力不协调，平面角度的增加，这些不利变化阻碍了下颌矢状向的生长，都会成为诱发复发的因素。除此之外，功能矫治的长期稳定性还受多种因素影响，例如个体的差异性、治疗的时机选择以及患者的配合度等[47]。功能矫治的复发直接影响最终治疗的效果，术前术中充分考虑复发的可能因素，术后注重保持有助于维持功能矫治的长期稳定性。
2.2 前导下颌功能矫治器的长期稳定性
综上所述，功能矫治是治疗安氏Ⅱ类下颌后缩患者的重要手段，其矫治器类型多样，并在临床中不断经历着改良与进步。功能矫治器的有效性早已被证实，在临床上产生积极的意义。例如牙外伤的概率由于早期功能矫治可以得到降低，后缩面型的改善也有益于患儿自信心的提高，同时有研究显示功能矫治对部分由于颌骨问题导致的颞下颌关节紊乱症状也可以起到减轻作用[51]。总之，功能矫治的疗效是牙性效应与骨性效应综合作用的结果，垂直向的控制在纠正颌骨矢状向不调上尤为重要，同时垂直生长型患者在使用功能矫治器时应慎重，警惕功能矫治导致面型进一步恶化。临床医生在对安氏Ⅱ 类患者进行矫治时，应严格把握适应证，注重生长型的影响，双期联合考虑选择适宜的启动时机，注重一期结束后的保持与复发问题，以获得更加持久稳定的疗效。
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