朱长真，朱志东，李元新，杨堤，李欢，尹洪芳（ 清华大学附属北京清华长庚医院胃肠外科，清华大学临床医学院，北京 08；
清华大学附属北京清华长庚医院病理科，清华大学临床医学院，北京 08 ）
慢 性 假 性 肠 梗 阻（chronic intestinal pseudoobstruction， CIPO）是一类由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍疾病，具有一般肠梗阻临床表现，但无机械性狭窄和肠壁血运改变，病程一般超过6 个月。自身免疫性肠平滑肌炎（autoimmune enteric leiomyositis， AEL）是 肠 壁 固 有肌层受到大量细胞毒性T 淋巴细胞攻击，伴或不伴外周血肠平滑肌抗体升高的肠道自身免疫病，是获得性CIPO 极其罕见的病因，多见于儿童［1］。截止2005 年为止，文献共报道11 例，包括5 例成人、1 例儿童、5 例婴幼儿［1，2-6］，保守治疗效果差。自2005 — 2023 年的18 年间，未再有此类报道。2022 年，本中心完成1 例小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术（modified multivisceral transplantation， MMT）成功治愈AEL 导致CIPO 病例。经国内外文献检索，目前尚未发现其他MMT 治愈AEL 所致CIPO 且术后正常生活的案例报道，现报告如下。
1.1 一般资料：患者男性，29 岁，足月产，母乳喂养，正常生长、发育。23 岁时无明显诱因出现急性腹泻，好转后出现顽固性肠梗阻，肠管严重扩张，迁延不愈，逐步加重。促动力药、灌肠无效。发病3 年后行第1 次剖腹探查，术中发现，全小肠扩张，最大直径10 cm，未见机械性梗阻。因肠梗阻持续不缓解，5 年后行第2 次剖腹探查，所见同第1 次手术，为缓解肠梗阻症状，行末端回肠双腔造瘘，并获取回肠、结肠全层病理。病理提示，回肠、升结肠、乙状结肠、直肠小块固有肌层及少许黏膜下层，可见肌间神经丛及神经节细胞，肌间见少许慢性炎细胞浸润。Bcl2（神经节细胞中度+）、SMA、Desmin（肌层+）、CD117（+）、Masson（-）、PAS（-）。考虑小肠壁肌间神经节细胞欠成熟，可能与肠动力不足相关。病理无淋巴瘤证据。全基因组测序未见突变位点。抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、抗核抗体（antinuclear antibodies， ANA）、抗DNA 抗 体、抗 平 滑 肌 抗 体（anti-smooth muscle antibodies，ASMA）均阴性。术后，患者回肠造口量大，水样。生长抑素、盐酸洛哌丁胺胶囊控制效果差，肠内营养不耐受，经口进食极少水分即可极大增加造口排量，平均6000 ～8000 ml/d，反复脱水、电解质紊乱。当地医院曾使用甲强龙40 mg/d 试验性治疗1 周，效果不佳。发病6 年后，肠功能完全衰竭，极度消瘦（BMI ＝15.2 kg/m2），全肠外营养支持。诊断原发性CIPO，神经病变型可能性大。
1.2 治疗方案及预后：发病第7 年，患者接受MMT。术中见，十二指肠、小肠均严重扩张，直径达7 ～ 10 cm，肠管棕黄色，肠壁菲薄，无蠕动功能，肠腔内大量水样液体。胃、结肠颜色粉红，稍有扩张。病理显示，小肠、十二指肠黏膜慢性炎症，局部糜烂，局灶黏膜肌散乱消失。固有层大量淋巴组织增生，淋巴滤泡形成。固有肌层内大量CD3+和CD8+T淋巴细胞浸润，病变最重处浆膜下间隙及肌层带状淋巴细胞浸润，肌纤维变性、减少，平滑肌胞浆内色素颗粒沉着，平滑肌纤维化。肌间、黏膜下神经节及Cajal 细胞未见减少及异常。浆膜层纤维化，伴局部纤维素渗出。结肠黏膜慢性炎症，局部肌层散在及灶性淋巴细胞浸润，肌炎改变。综上表现，患者被确诊为AEL。术后抗排斥反应的同时，定期监测AEL。随访16 个月，患者正常饮食，营养状况良好，正常生活，AEL 无复发迹象。经检索文献发现，该患者是目前确诊的AEL 导致CIPO 案例中，世界首位接受小MMT 且术后正常生活的患者。
AEL 是一种少见的肠道自身免疫性、运动障碍性疾病，伴有肠道假性梗阻和弥漫性透壁性淋巴细胞浸润，不伴有神经损伤。可继发于急性胃肠炎或慢性活动性肝炎。
2.1 临床表现：患者均为足月产，一般于出生后6 个月到2.5 年首次发病，首次发病前生长、发育正常。临床经过为，无明显诱因的急性腹泻，继之以顽固性、难以缓解的肠梗阻，患者对肠内营养严重不耐受。本例患者临床经过与文献报道基本一致。另外，患者可合并自身免疫性肝炎，肝脏出现进行性纤维化［1］。
2.2 病理表现：病变累及肠壁固有肌［1］：大量CD3+、CD8+淋巴细胞弥漫性、透壁性浸润肠壁固有肌层，以后者更为多见（如图1、图2、图3），偶见CD20+B 淋巴细胞侵润。部分患者固有肌还约有20%淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B。黏膜及黏膜下层不受累或仅少量炎症细胞侵润，呈慢性炎症改变。肠壁神经细胞一般不受侵犯，黏膜下和肌间神经丛完整。发病初期，大量细胞毒性T 淋巴细胞浸润于肠壁固有肌。随着疾病进展，受累肠壁平滑肌逐步变性、丢失，肠壁纤维化、增厚，甚至神经节变性。患者每次发病，即便治疗有效，仍会出现部分肠平滑肌纤维化，肠功能下降。一般上述病变发生于十二指肠、小肠、结肠，以十二指肠、小肠为主，食管、胃、直肠及其他富含平滑肌的空腔脏器一般不受侵犯。目前认为，细胞毒性T 淋巴细胞在AEL发病过程中起了至关重要的作用［7-8］。
图1 AEL 患者小肠病理（HE 染色×50）
图2 AEL 患者小肠病理（CD3+ 染色×50）
图3 AEL 患者小肠病理（CD8+ 染色×50）
2.3 诊断：病理是确诊的金标准，但必须肠壁全层病理而不是黏膜病理。由于该病的罕见性，AEL容易被漏诊。外周血ANCA、ANA、抗DNA 抗体、ASMA 可呈阳性，也可阴性。该患者确诊AEL 后，本院病理科医师再次复习术前的内镜黏膜病理发现，黏膜层大量淋巴细胞浸润，符合上述病理表现。
2.4 鉴别诊断：主要与自身免疫性肠病鉴别诊断。自身免疫性肠病以顽固性腹泻、重度营养不良为主，无肠梗阻症状。免疫抑制治疗有效。诊断条件为［9］：① 慢性腹泻达6 周以上，不存在肠梗阻表现。② 吸收不良，出现严重体重下降。③ 小肠绒毛部分或全部萎缩、变钝，深部隐窝淋巴细胞增多，隐窝内凋亡小体形成和淋巴细胞浸润，表面上皮内淋巴细胞增多不明显，杯状细胞或潘氏细胞减少或消失。病情较重者，可出现隐窝脓肿。④ 除外其他原因导致的绒毛萎缩。⑤ 有些患者血清中存在肠上皮细胞抗体、抗杯状细胞抗体等。其中，①-④ 为诊断必备条件，⑤ 为非必需条件。详见下表1。
表1 鉴别诊断要点
2.5 治 疗
2.5.1 免疫抑制治疗：激素首次治疗对几乎所有患者有效，但只有极少数患者病情完全缓解［5］。免疫抑制治疗有剂量依赖性，一般需要逐步加大剂量或加用其他类型免疫抑制药，如吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等［10］，多数患者随激素减停出现病情反复［4］。另外，临床发现，即便激素治疗有效，患者对肠内营养的耐受性逐步降低，需要联合肠外营养［1］。病理方面，肠平滑肌进行性纤维化，肠功能损害逐步加重，直接后果为激素治疗逐步耐受，直至激素抵抗。
免疫治疗效果确切。如在AEL 早期确诊，尽早启动免疫治疗，可防止肠功能衰竭。但该病的罕见性及导致AEL 确诊时，多数患者处于肠功能衰竭状态，失去最佳治疗时机。以下是文献查阅到的，资料相对全面的AEL 病例汇总（表2）。
表2 AEL 病例汇总
2.5.2 小肠移植手术：小肠移植是此类患者最后的治疗手段。由于胃、十二指肠、小肠、结肠动力受累严重，单独小肠移植并不能从根本解决肠功能衰竭。手术需要将受累脏器（胃、十二指肠、小肠、结肠）全部切除，移植健康的消化道，即MMT［11］。
该手术方式为胃、胰腺、十二指肠和小肠整块移植。病变消化道切除：小肠和结肠、十二指肠第三、四段及远侧大部分胃和十二指肠第一段，保留包含大乳头的十二指肠第二段、胰腺、肝脏和脾脏。血管重建：移植物的腹腔干和肠系膜上动脉共同开口与受者肾下腹主动脉行吻合（动脉桥桥接）；
移植物的门静脉与受者肠系膜上静脉残端吻合（静脉桥桥接）。消化道重建：移植胃与自体残胃侧侧吻合，供、受体的十二指肠第二段侧侧吻合。移植肠远侧与受体残存消化道远侧吻合；
移植胃幽门成型术/胃造瘘术；
移植肠近侧空肠营养管置入术，术后早期肠内营养及给药用；
移植肠末端腹壁造口，作为观察窗及术后复查肠镜。
该患者术后恢复良好。但移植手术虽将病变消化道切除，并未根治原发病。移植术后，免疫系统仍会攻击移植小肠，再次出现AEL。该患者在术后79 d，即出现AEL 复发迹象，加大免疫抑制强度后，AEL 消失。因此，MMT 术后，在抗排斥反应的同时，还应时刻警惕原发病复发。目前尚未发现其他MMT 治愈AEL 所致CIPO 且术后正常生活的案例报道，术后16 个月，移植器官功能良好，患者正常生活。
2.6 围手术期管理
2.6.1 复杂、高难度的液体管理：AEL 患者造口量特点如下：① 持续高排量：在禁食水、生长抑素、抑酸下，造口量为4000 ～ 5000 ml/d，浅黄或浅绿、水样。② 受经口进食影响大：即使10 ～ 20 ml 水，即可使造口量骤增至6000 ～ 7000 ml。③ 周期性增多：平稳状态下，造口4000 ～ 5000 ml/d，腹部稍膨隆。1 周左右，造口量骤增6000 ～ 7000 ml/d，腹部塌陷。循环往复。因此，① 深静脉导管至关重要，保持充足入量，维持尿量1500 ml 以上，量出为入。② 切忌“大出大入”。维持出入量平稳是保持内环境稳定的重要策略之一。若出入量均在6000 ～ 7000 ml/d，即便出入平衡，对内环境骚扰仍较大，患者仍会出现酸中毒、电解质紊乱等。③ 促进“液体管理稳态”形成。液体管理过程中，禁食水、生长抑素、抑酸药等可使造口量明显减少，随着治疗的持续，造口量进一步减少直至出现稳态，这是内环境稳定的基础。
2.6.2 肠源性感染的防治：终末期AEL 患者肠动力完全丧失，大量肠液积聚于病变肠道，出现肠道细菌过度增殖综合征［12］。加之AEL 患者肠屏障受损，极易肠道细菌异位，出现肠源性感染（enterogenic infection，EI）。定期消化道去污及预防性造口液病原学培养非常关键。前者可降低EI 发生率。后者可作为EI 后抗菌药物的选用依据。
2.6.3 营养支持与脏器功能维护：术前，AEL 患者依赖全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）支持。与接受TPN 支持的普通患者不同的是，优质供体的等待决定了AEL 患者TPN 支持时间较长。同时考虑到让患者以最好的状态接受小肠移植手术，以期获得最好的手术效果。因此，AEL 患者术前营养支持，既要做到维持良好营养状态，又要最大限度降低长期TPN 所致并发症，如肝肾功能损害、脱水、深静脉导管感染、静脉通路丧失、血栓形成等。
2.6.4 MMT 术后管理：排斥反应的监测：MMT 的器官簇中，移植小肠最易出现排斥反应，被称为移植器官簇的“阿喀琉斯之踵”（ Achilles" Heel），即术后常规监测移植小肠即可［13］。
术后感染的监测：由于移植肠腔内含有大量细菌所致EI、小肠的高免疫源性及供体来源性感染，小肠移植患者容易出现感染［14］。因此，小肠移植术后，常规抗感染（细菌、真菌、病毒）至术后2 周，之后酌情调整抗感染方案。
移植肠功能恢复：遵循序贯营养支持治疗方案［15］。一般术后3 d 左右，可经空肠营养管滴灌葡萄糖氯化钠注射液，后续启动肠内营养支持，浓度由低到高、总量由少到多、剂型氨基酸型到短肽型再到整蛋白型，逐步增加至全量后，开始尝试经口进食。
其他：术后的液体管理、术后康复等同普通腹部大手术患者。
AEL 是获得性慢性假性肠梗阻极其罕见的病因，多见于儿童患者。受累肠道固有肌层高密度淋巴细胞浸润、平滑肌降解并被纤维组织替代是其组织病理学特点。AEL 确诊需要扩张肠管的全层病理。临床上如果遇到反复发作、迁延不愈且多次手术证实无机械性梗阻的肠梗阻患者，应想到AEL 继发CIPO的可能。免疫抑制治疗虽然能使病情短暂缓解，但并不能改变疾病进程，肠功能衰竭不可避免。小肠移植是使患者获得良好预后的根本性治疗办法，但术后要警惕原发病复发。
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