陈启鸿，高晓杰，黄金旗，张庆贤
莆田市第一医院介入血管外科，福建 莆田 351100
心脏起搏器是采用特定的脉冲电流，通过导线和电极刺激心脏，替代心脏的起搏点带动心脏搏动，是目前治疗心脏起搏传导功能障碍的一种有效方法[1-2]。心脏起搏器植入手术包括静脉选择、电极导线植入和起搏器埋置3个部分，其中，静脉选择包括腋静脉、头静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等[3-4]。手术的具体步骤是穿刺选择的靶静脉，将电极导线近心端植入并固定在预定的心脏起搏位置，电极导线远心端与起搏器相连并包埋于胸壁皮下[5]。心脏起搏器的植入过程是一项有创性操作，存在发生出血、感染等各种并发症的可能性[6-7]。莆田市第一医院出现1例罕见的心脏起搏器植入术后发生胸壁医源性出血的患者，并经介入栓塞成功止血，现将病例汇报如下，旨在为相关科室的临床实践提供一定的参考。
患者女性，55岁，以“反复胸闷、气促2年余，加重伴乏力1周”为主诉收住莆田市第一医院心内科。既往高血压病史10余年；
3年前因主动脉夹层行Bentall 手术和主动脉覆膜支架腔内隔绝术，术后恢复可。入院诊断：（1）冠心病（心功能Ⅲ级）；
（2）心动过缓；
（3）高血压3级（极高危）；
（4）主动脉夹层。患者因心动过缓而行单腔永久起搏器植入术，术中以左腋静脉为穿刺点。术后出现左前胸壁肿块，逐渐增大，彩色多普勒超声显示左前胸壁混合回声肿物。术前血红蛋白水平115 g/L，术后1 d 血红蛋白水平106 g/L，术后4 d 血红蛋白水平72 g/L。术后6 d，胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示血肿最大层面的长径和宽径为8.1 cm×5.5 cm（图1A）。术后20 d，胸部CT 显示血肿继续增大，血肿最大层面的长径和宽径为10.2 cm×6.4 cm（图1B）；
查体显示左前胸壁巨大肿块，张力较高（图1C）。考虑左前胸壁医源性损伤出血，予以加压包扎等保守治疗。术后20 d 行首次左侧锁骨下动脉造影，未见明显出血点（图1D）。术后1个月，彩色多普勒超声显示肿物内可见血流信号，似与左侧锁骨下动脉相通。遂请介入血管外科医师会诊，拟再次进行介入诊疗。造影显示左侧锁骨下动脉一分支动脉可见假性动脉瘤（图1E），微导管超选择插管进一步造影证实分支动脉假性动脉瘤（图1F），释放微弹簧圈3枚，成功堵塞出血点（图1G）。介入栓塞术后1、9 d的血红蛋白水平分别为84 g/L和100 g/L。介入栓塞术后5个月，胸部CT 显示血肿明显吸收，血肿最大层面的长径和宽径为4.7 cm×2.8 cm（图1H）。
心脏起搏器植入术后的主要并发症包括囊袋血肿、囊袋破溃和囊袋感染等，其中，以囊袋血肿较为多见，发生率约为5%[8-10]。本例患者起搏器植入术导致动脉损伤出血的情况是罕见的，国内尚无相关报道，值得引起心内科等相关科室的重视。Tompkins等[11]的研究发现，在1388例植入起搏器或心律转复除颤器装置的患者中，71例患者出现了出血的并发症（5.1%），与未服用抗血小板药物的患者相比，阿司匹林和氯吡格雷联合用药明显增加了出血风险（7.2%vs1.6%，P=0.004）；
与未接受抗凝治疗的患者相比，围手术期使用肝素明显增加了出血风险（14.3%vs1.6%，P＜0.01）。本例患者的血肿考虑主要与起搏器置入术中穿刺操作导致左锁骨下动脉的分支动脉损伤有关，因为术中造影可见本例患者的电极线与损伤动脉的关系紧密，血管损伤也可能发生在皮下囊袋的制作过程中，因为出血点正好也与起搏器的植入位置吻合。当然，血肿形成也可能与围手术期抗血小板和抗凝药物的应用存在一定的关联。莆田市第一医院心脏起搏器植入术中的腋静脉穿刺常规是在透视下以骨性定位进行的，存在一定的盲目性，今后有望通过床边超声引导下穿刺来进一步提高穿刺的成功率和降低血管损伤的发生率。
本例患者于心脏起搏器植入术后便已发生左前胸壁血肿并逐渐增大，张力较高，期间一直给予加压包扎等保守处理。术后20 d 进行首次左侧锁骨下动脉造影检查，术后1个月再次进行左侧锁骨下动脉造影及栓塞术，治疗周期较长，提示若患者医源性血肿存在进行性增大、张力较高的情况，应及时、果断地进行介入诊疗，单纯加压包扎或者观察处理并不能取得满意的疗效。本例患者首次进行左侧锁骨下动脉造影未发现出血征象的原因主要是术中采用手推造影检查，造影剂的压力不足，致使出血征象未能明显显示，说明在寻找动脉出血点时，术中应采用高压注射器进行造影，以保证有足够的造影剂压力。本例患者再次行左侧锁骨下动脉造影，发现分支动脉假性动脉瘤形成后即刻给予微弹簧圈栓塞，栓塞术后血肿张力明显降低，血红蛋白水平逐渐回升，提示介入技术应用于动脉的损伤出血患者的治疗中是有效的，是可选择的治疗方式。本例患者介入栓塞术后原计划进一步进行外科血肿清除术，但考虑到患者的症状不明显，张力降低，遂予以观察和保守处理，待血肿自行吸收，结果显示，介入栓塞术后5个月时血肿基本吸收。由此可见，即使是此类血肿较大的患者，在出血动脉栓塞疗效良好的情况下，可考虑不接受外科血肿清除术，能够最大程度地减少患者的手术创伤和经济负担。
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