段登艾，王海明，佟 靓，阮静莹，王琦珠，陈志祥，阮 冶，鲍天昊
云南省精神病医院 昆明医科大学附属精神卫生中心精神科，云南 昆明 650224
严重精神障碍（以下简称重精）患者的主要照料者承担着早期发现患者的症状、协助患者进行诊治、监督患者服药以及为患者康复提供基本生活社会支持等重要职责［1］。在照料重精患者的过程中，照料者可能出现心理痛苦、焦虑、抑郁等消极情绪，从而影响照料者的身心健康及生活质量［2］。郭正军等［3］提出，重精患者的照料者由于病耻感得不到有效的疏导，其负性心理会加重，从而产生焦虑抑郁情绪。部分关于重精患者照料者的研究也提示，照料者焦虑抑郁水平严重［4］，生活质量低下［5］。因此，精神卫生工作者不仅需要提高重精患者带病生存质量，还需要促进照料者的心理健康，提高对照料者心理需求的敏感性［6］。然而，在世界范围内，重精患者照料者的心理健康困扰至今都不是心理干预的焦点，且采取何种干预手段目前仍在探索中。
现代正念的先驱乔·卡巴金（Jon Kabatzinn）开创了MBSR，首次将正念引入心理干预领域中［7］。他将正念定义为一种时时刻刻不带评价的觉察，需刻意练习，是通过觉察、注意及不评判、接纳等态度来帮助个体应对病痛、缓解精神心理压力，最终促使患者形成自我接纳［8］。MBSR可以缓解个体的焦虑抑郁水平，提高个体生活质量［9］。本研究尝试将网络MBSR 用于重精患者照料者，观察MBSR 对照料者焦虑抑郁水平及生活质量的影响，旨在为提升照料者的心理健康水平提供新的思路和方法。
1.1 对 象
选择2021年3月在云南省精神病医院封闭病房住院治疗的重精患者的照料者。纳入标准：①被照料对象诊断为精神分裂症或双相情感障碍；
②被照料对象目前规律服药，90%的服药费用通过重精政策给予报销；
③被照料对象社会功能下降明显，日常的家庭、社会职能几乎丧失；
④照料者需要监督患者服药，或照顾一日三餐，或督促患者洗漱及料理日常个人卫生；
⑤持续照料时长至少5年；
⑥照料者年龄18~60 岁；
⑦照料者初中及以上学历。排除标准：①言语沟通障碍者；
②有理解或阅读障碍者；
③既往有精神疾病史，或正在服用精神科药物者；
④合并其他严重躯体疾病者。
本研究最终纳入愿意参与MBSR干预的重精患者照料者93 名。使用随机数字表法将研究对象分为干预组（46 名）和对照组（47 名）。在本研究启动前告知照料者研究内容及目的，并自愿签署知情同意书。研究通过云南省精神病医院伦理委员会审查（ynjs-202011）。脱落标准：干预组缺勤次数3次及以上者；
对照组未参与复测者。
1.2 调查工具及方法
（1）人口学资料：性别、年龄、学历、婚姻状况、职业、家庭人均年收入（万）、每周照顾患者时间（h）、与患者的关系、患者的诊断（精神分裂症或双相情感障碍）。
（2）SAS［10］：评估参与者的焦虑状况。含20个题目，采用4 级评分法（l~4 分），各项目评分之和为总粗分，总粗分乘以1.25 后取整数为标准分。SAS 标准分的分界值为50 分，轻度焦虑：50~59分；
中度焦虑：60~69分；
重度焦虑：≥70分。
（3）SDS［10］：评估参与者的抑郁状态。含20个题目，采用4 级评分法（1~4 分），各项目评分之和为总粗分，总粗分乘以1.25 后取整数为标准分。SDS 标准分的分界值为53 分，轻度抑郁：53~62分；
中度抑郁：63~72分；
重度抑郁：≥73分。
（4）SF-36 健康量表（The 36-item Short Form Health Survey）［11］：含8 个维度36 个题目，维度分值越高，代表相应维度的健康状况越好。各维度的条目及评估内容如下：生理功能评价一般的生理活动是否被妨碍；
生理职能评价生理职能受限制的程度；
躯体疼痛评价躯体疼痛对日常生活的影响程度；
总体健康评价个体对自身健康状况的评价；
生命活力评价个体精力及疲劳情况；
社会功能评价生理、心理问题对社会功能影响；
情感职能评价情感状况对职能所造成的影响；
精神健康评价精神健康状况。
以上调查及测评均使用“问卷星”进行，评估时点为基线及8周后。
1.3 干预方案
干预组和对照组入组时均给予重精相关的健康宣教、康复技能训练。
按照课题组在复习文献、书籍及与专家讨论后制定的结构化干预方案，通过网络平台对干预组进行8 周的线上MBSR，每周90 min：听治疗师录制的音频完成家庭作业，每周至少三次，每次30 min，见表1。
表1 正念减压疗法网络干预方案Table 1 Intervention protocol for mindfulness-based stress reduction
1.4 质量控制
为了保证网络MBSR 实施的质量，开始网络课程前，建立MBSR群，及时解答学员的疑虑及困惑；
课堂中除了治疗师外，还有两名独立观察员，专门负责学员的考勤及观察学员课堂表现，必要时协助学员完成课堂练习，进行反馈和讨论；
课程后在MBSR 群中督导学员完成课后练习，以及为学员答疑解惑。
MBSR 治疗师为精神科医师兼心理治疗师，接受过5年以上精神卫生培训和拥有3年以上的正念研习经验。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。正态分布的计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间差异采用独立样本t检验，组内差异采用配对样本t检验；
计数资料采用例数（百分比）表示［n（%）］，组间比较采用χ2检验。临界值均为α=0.05。
2.1 试验完成情况
8 周后，干预组脱落6 名，其中3 名仅参与一次后退出，2 名参与两次后因为工作调动主动退出，1 名参与三次后因照料对象死亡而退出，脱落率为13.4%，完成40 名；
对照组脱落7 名，均为未参与8 周测评，脱落率为14.9%，完成40 名。两组脱落情况比较差异无统计学意义（χ2=0.066，P>0.05）。
2.2 两组基线资料可比性
统计两组完成者的基线情况，结果显示，两组照料者在性别、年龄、学历、婚姻状况、职业、家庭人均年收入、每周照顾患者时间、与患者的关系、患者的诊断等方面差异无统计学意义（均P>0.05），见表2，提示两组基线具有可比性。
表2 两组基线资料比较Table 2 The baseline data of the two groups[n（%）或（±s）]
表2 两组基线资料比较Table 2 The baseline data of the two groups[n（%）或（±s）]
—：无相关数据.
组 别对照组干预组χ2/t值P值组 别对照组干预组χ2/t值P值组 别对照组干预组χ2/t值P值n 40 40——n4 0 40——n4 0 40——性 别男18（45.0）16（40.0）0.651>0.05职 业在 职14（35.0）8（20.0）3.176>0.05是否同住同 住28（70.0）30（75.0）0.251>0.05内退/退休4（10.0）5（12.5）女22（55.0）24（60.0）不同住12（30.0）10（25.0）部分工作1（2.5）2（5.0）与患者的关系夫 妻12（30.0）11（27.5）0.772>0.05年龄（岁）37±11 41±10 1.022>0.05自谋职业/务农20（50.0）22（55.0）父 母15（37.5）14（35.0）学 历初 中12（30.0）13（32.5）0.103>0.05子 女4（10.0）5（12.5）高中/中专20（50.0）20（50.0）其 他1（2.5）3（7.5）同 胞7（17.5）9（22.5）家庭人均年收入（万）<1 5（12.5）8（20.0）0.828>0.05大学及以上8（20.0）7（17.5）朋友/其他2（5.0）1（2.5）≥1~<5 25（62.5）23（57.5）婚姻状况单 身6（15.0）6（15.0）2.476>0.05≥5 10（25.0）9（22.5）患者的诊断精神分裂症24（60.0）29（72.5）1.398>0.05已 婚33（82.5）30（75.0）每周照顾患者时间（h/周）≤9 32（80.0）30（75.0）0.287>0.05离 异1（2.5）2（5.0）双相情感障碍16（40.0）11（27.5）>9 8（20.0）10（25.0）其 他0（0.0）2（5.0）
2.3 两组干预前后焦虑和抑郁情况比较
对照组与干预组基线SAS、SDS 分值差异无统计学意义（P>0.05）。其中，对照组轻度焦虑12名、中度焦虑24 名、重度焦虑4 名，轻度抑郁28名、中度抑郁10 名、重度抑郁2 名；
干预组轻度焦虑11名、中度焦虑21名、重度焦虑7名，轻度抑郁27 名、中度抑郁10 名、重度抑郁3 名。8 周后，干预组SAS、SDS 分值较基线时均降低（均P<0.01），且明显低于对照组（均P<0.01）；
而对照组较基线时无明显变化。见表3。结果提示MBSR 可明显缓解照料者的焦虑和抑郁状态。
表3 两组干预前后焦虑和抑郁状态评估结果比较Table 3 Results of anxiety and depression assessment before and after intervention（±s）
表3 两组干预前后焦虑和抑郁状态评估结果比较Table 3 Results of anxiety and depression assessment before and after intervention（±s）
—：无相关数据. 与基线比较，**P<0.01. SAS：焦虑自评量表；
SDS：抑郁自评量表.
组 别对照组干预组t值P值n 40 40——SAS分值基 线59±9 61±7 1.057>0.05 8周后58±8 25±5**－19.461<0.01 SDS分值基 线48±9 50±11 1.201>0.05 8周后48±9 40±7**－4.575<0.01
2.4 两组干预前后生活质量比较
对照组与干预组基线SF-36总分及各个维度分值差异均无统计学意义（均P>0.05）。8 周后，干预组SF-36 总分及各个维度分值较基线时均升高，除生理功能维度外，差异均有统计学意义（均P<0.05），且明显高于对照组（均P<0.01）；
而对照组较基线时无明显变化（均P>0.05）。见表4。结果提示MBSR 可明显缓解照料者的生活质量。
表4 两组干预前后SF-36健康量表评分结果比较Table 4 SF-36 scores of the two groups before and after intervention（±s）
表4 两组干预前后SF-36健康量表评分结果比较Table 4 SF-36 scores of the two groups before and after intervention（±s）
—：无相关数据. 与基线比较，*P<0.05，**P<0.01.
组 别对照组干预组t值P值组 别对照组干预组t值P值组 别对照组干预组t值P值n 40 40——n4 0 40——n4 0 40——生理功能评分基 线76±21 78±18 0.464>0.05总体健康评分基 线41±11 44±11 1.093>0.05情感职能评分基 线46±18 44±14－0.243>0.05 8周后83±7 85±6－2.007>0.05 8周后40±10 52±10**5.584<0.01 8周后52±19 74±22**3.813<0.01生理职能评分基 线73±19 72±17－0.308>0.05生命活力评分基 线44±7 49±16 1.117>0.05精神健康评分基 线34±6 33±6－0.987>0.05 8周后71±21 84±16**3.307<0.01 8周后43±6 59±8*9.109<0.01 8周后35±6 42±8**4.138<0.01躯体疼痛评分基 线61±12 62±11 0.321>0.05社会功能评分基 线57±12 60±12 0.914>0.05 SF-36总分基 线94±5 95±6 1.259>0.05 8周后62±10 69±9**3.429<0.01 8周后58±11 67±10**4.005<0.01 8周后95±4 106±4**11.743<0.01
重精复发率较高、社会危害性极大［12］，他们的照料者不同于躯体或器质性疾病的照料者，往往承受着更大的照料压力［13］。有研究表明，超过30%的重精患者照料者存在焦虑和抑郁症状［14］。本团队前期研究显示，重精患者照料者普遍存在焦虑、抑郁症状，高达40%的照料者焦虑、抑郁程度达到中重度水平，而且照料者的焦虑、抑郁水平正向影响其照料负担的强度［15］。来自不同人群的报告提示，个体的焦虑、抑郁水平与生活质量负性相关，即个体的焦虑、抑郁水平越严重，其生活质量越差。本研究中基线时两组照料者的焦虑、抑郁水平均明显高于正常对照人群的平均水平［10，16］，生活质量明显低于正常对照人群的平均水平［17］，提示重精患者照料者的焦虑抑郁程度严峻、生活质量低下，亟需给予相应的干预策略，以帮助他们减轻焦虑抑郁水平，提升生活质量。
随着国家对重精的重视及精神科医疗工作者逐渐意识到重精患者的转归与照料者的精神心理状况之间存在紧密的相关性，照料者的精神心理健康也逐渐成为学者们关注的焦点，然而究竟选用何种干预策略，目前呈现出百家齐放的局面。MBSR 是一种较新的心理减压和自我疗愈的新技能，逐渐被学者们用于缓解个体的焦虑抑郁水平［18］。将MBSR 应用于缓解各类人群的焦虑、抑郁程度的研究更是层出不穷，如Haller 等［19］将MBSR 用于缓解乳腺癌患者的焦虑、抑郁水平，Li等［20］将MBSR 用于肺癌患者，均提示效果显著。有学者将MBSR 应用于照料者群体，发现正念可以缓解照料者的焦虑、抑郁水平［21］，推断MBSR或可成为减缓重精患者照料者焦虑、抑郁水平的一个方法。国内也确实有学者尝试将MBSR应用于精神分裂症患者的照料者，结果提示MBSR 可以缓解照料者的焦虑、抑郁水平［22］。
COVID-19大流行期间，重精患者的照料者面临着更加巨大的挑战，他们需要将患者送至医院就医，承担着就医途中感染COVID-19 的风险，照料患者及自身患病风险的双重压力导致个体的焦虑抑郁水平比以往更加突出。受疫情的影响，基于网络的心理干预逐渐兴起［23］。本研究实施的时间段正处于COVID-19 大流行期间，考虑到外界环境以及照料者时间、空间的限制，选用了基于互联网的MBSR 干预模式。在以往标准的8周MBSR基础上，充分听取具有网络教学经验专家的经验，将本次课题的MBSR 干预进行了部分改良：①根据照料者的特殊性，补充了重精的发病机制、预后及转归的部分宣教，以帮助照料者减缓照料的耻感；
②正念躺式瑜伽练习和站式瑜伽练习除了听取引导语，还需要模仿带领者的动作，均录制了相关的视频，便于学员在课后观看视频，进一步巩固练习效果，以便学员之间练习的同质性；
③课后练习情况需要学员在群内打卡。本文资料显示，8 周后干预组的SAS、SDS 分值较基线时显著降低，且趋于文献报道的正常对照人群的分值［SAS为（29.78±10.07）分，SDS为（41.88±10.57）分］［10，16］。关于MBSR 为何可以缓解个体的焦虑、抑郁水平，不同研究领域的学者的见解并不一致。心理学界认为：①正念练习让个体在觉察当下情绪及情绪背后的原因时，带着自我包容及接纳的态度，而不是评判其好或坏、对或错［24］；
②正念不再试图去压制和抵抗焦虑、抑郁情绪的产生，这并不是说遇到事情时必须听之任之、听天由命，也不是说放弃任何为改变处境做出的努力，而是先着眼于自己容易做出改变的内容，去尝试与这些不良情绪共处的过程［25］；
③正念练习可以帮助个体更加处于当下，增强觉察能力，觉察清晰后在力所能及的范围内做出改变，培养个体稳定的心境，以此达到缓解焦虑、抑郁情绪的效果［26］。脑科学的学者却认为：①正念练习中身体扫描练习可以通过影响中枢神经系统的可塑性（如增加海马体和腹侧/背侧前额叶的体积）改善静息状态网络，对认知表现间接提供积极的、有价值的影响，促进不良情绪的缓解［27-28］；
②正念练习中瑜伽练习使个体处于开放、扩张的姿势，提高大脑中的睾酮浓度，从而提升个体的自信心，使其有能力面对问题、解决问题［29］。
本文资料显示，网络MBSR 还可以显著改善重精患者照料者的生活质量，与相关研究报道的结果基本一致［30-31］。但对于生理功能维度，网络MBSR 干预后并未显示出明显的改善，或许是因为这些照料者同时还需承担大部分家务、农活及经济负担［32-33］，所以其身体状况本身就稍差，生理功能维度中的重体力活动、连续爬几层楼梯等较难完成，所以即使给予8 周MBSR，也无法从根本上解决他们的生理功能。
综上，网络MBSR 可以减轻重精患者照料者的焦虑抑郁水平，提高生活质量，值得精神科临床工作者以及重精管理工作者进一步推广，注意要详细描述正念躺式瑜伽练习中动作的引导语，并采用灵活的方式调动照料者参与集体讨论的主动性。
本研究的局限性：①样本量偏小，未测量MBSR 对正念水平的影响，建议今后扩大样本量，加入更多的评价维度；
②受疫情的影响，采用的评估方式及干预方式均基于互联网进行，因此本研究仅选用SAS、SDS 等自评量表，而没有选用汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表等他评量表，建议今后的研究中将自评量表与他评量表有机结合，以便疗效评估更全面及客观。
志谢研究得到昆明市卫生科技人才培养项目[2023-SW（后备）-06]、昆明市卫生健康委员会卫生科研课题（2020-03-09-011）支持. 《浙江大学学报（医学版）》编辑部余方等编辑在稿件修改中提供帮助
AcknowledgementsThe research was supported by the Health Science and Technology Talents Training Project of Kunming City [2023-SW (reserve)-06] and Health Research Project of Kunming Municipal Health Commission (2020-03-09-011). YU Fang and other editors of the Editorial Department ofJournal of Zhejiang University (Medical Sciences)provided assistance in the manuscript revision
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests
©The author(s) 2024. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
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