徐克钢 薛超 梁开心 史泽恺 李永平
腕舟骨作为8 块腕骨之一，具有维持腕关节平衡和协调运动的功能。腕舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，发生率约为12/10 万，约占腕骨骨折的90%，占全身骨折的2%～7%[1-2]。腕舟骨骨折后血供常受阻，存在延迟愈合和不愈合的潜在风险[3]。因此，早期诊断和适当治疗有利于避免缺血性坏死、关节炎和腕关节塌陷的发生[3]。
目前，对于急性无移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折的最佳治疗方案仍存争议[4-5]。有学者建议采用保守治疗，如长臂或短臂石膏固定腕关节9～12 周至骨折愈合，其骨折愈合率为90% ～95%[6-7]。同时石膏固定治疗，患者经济负担较小[4]。保守治疗的不足之处在于治疗周期较长[2]。也有学者主张采用手术治疗，其骨折愈合率几乎为100%。手术治疗的优点是术后能早期进行康复治疗，避免长期石膏固定引起的关节僵硬，减少腕舟骨不愈合和畸形愈合的发生率[4,8-9]。手术治疗同样存在风险，如切口感染、内固定周围骨折等。因此，我们对急性无移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折行手术治疗与保守治疗的疗效进行meta 分析。
1.1 文献纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型为急性腕舟骨腰部骨折采用手术治疗与保守治疗的随机对照研究和队列研究。②研究对象为18 岁以上，骨折时间小于2周的患者。③干预措施为手术治疗组行切开复位内固定或经皮螺钉内固定，保守治疗组采用不同类型和长度的石膏或支架固定。④结局指标包括愈合时间、返回工作时间、腕关节活动度、握力、上肢功能障碍（DASH）评分、骨不连率、术后并发症。
排除标准：①粉碎性腕舟骨骨折、开放性腕舟骨骨折、腕舟骨结节骨折、腕舟骨远端骨折及其他不稳定性腕舟骨骨折；
合并韧带损伤及其他腕关节骨折；
病理性骨折或代谢性骨折；
陈旧性腕舟骨骨折(骨折时间≥2 周)。②重复发表文献、病例报道、摘要、社论、信函、会议论文、综述、系统评价和专家意见。③尸体研究和生物力学研究。
1.2 检索策略
2 名独立研究组成员进行文献检索，检索数据库为PubMed、Cochrane library、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）及维普数据库等，时间从数据库建立至2023 年8 月。检索方式为“主题词＋自由词”相结合，中文检索词包括“舟骨”“骨折”“手术治疗”“非手术治疗”“保守治疗”，英文检索词包括“scaphoid bone”“fractures”“bone”“surgical procedures”“operative”，并通过手动检索相关文献和文献的参考文献来获取相关研究。由于本研究未收集主要个人数据，无需额外的伦理批准。
1.3 文献筛选与资料提取
由2 名独立研究组成员筛选文献、提取数据和评价文献质量，当出现分歧时，由第3 名组员讨论评估。文献中提取资料包括第一作者、发表年份、国家、研究类型、样本量、干预措施、年龄等。
1.4 文献质量评价
由2 名组员对纳入文献进行评价，病例对照研究（CCT）采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行质量评价，得分＜5 分表示研究质量较低。随机对照研究（RCT）采用改进的Jadad 量表进行评估，评分＜4 分表示纳入文献质量较差。
1.5 统计学方法
使用Revman 5.4 统计学软件进行meta 分析，采用stata17.0 进行敏感性分析。对二分类变量采用相对危险度（RR）表示效应量；
对连续性变量采用均数差（MD）表示效应量，单位不一致时采用标准化均数差（SMD）表示，所有指标均取95%置信区间（CI），P＜0.05 为有统计学意义。使用I2检验进行异质性检验，I2≤50%且Q 检验P＞0.1，认为异质性较小，采用固定效应模型进行分析，否则采用随机效应模型进行分析。当异质性较大时，将纳入文献逐一剔除，以进行敏感性分析，确定异质性来源。有些数据不能进行meta 分析时，则采用描述性分析。发表偏倚情况采用漏斗图分析。
2.1 文献检索结果
依据检索策略获得1 893 篇文献，经查重、阅读文献标题和摘要后剩余23 篇文献。阅读全文，依据纳入和排除标准共纳入15 篇文献[10-24]，其中RCT 文献12 篇[10-14,18-24]，CCT 文献3 篇[15-17]。文献筛选流程及结果见下页图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
共纳入1 221 例患者进行meta 分析，其中手术治疗组611 例，保守治疗组610 例。15 篇文献发表于2001～2023 年，来自6 个国家。12 篇RCT 文献改良Jadad 量表评分2 篇为3 分，其余10 篇均≥4 分，3 篇CCT 文献 NOS 评分均≥5 分。见下页表1。
表1 纳入文献基本特征
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 骨折愈合时间
纳入5 项研究[11-12,14-16]进行meta 分析，其中手术治疗组100 例患者，保守治疗组99 例。异质性检验显示异质性较大（I2＝97%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组骨折愈合时间短于保守治疗组[MD＝-5.20, 95%CI(-6.65, -3.75)，P＜0.000 01]。采用stata17.0进行敏感性分析，逐一剔除单个研究，异质性及效应量无显著变化，表明结果稳定。见图2。
图2 骨折愈合时间比较森林图
2.3.2 返回工作时间
纳入6 项研究[12,14-16,18,24]进行meta 分析，其中手术治疗组307 例患者，保守治疗组304 例。异质性检验显示异质性较大（I2＝95%，P＜0.000 01），选择随机效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组返回工作时间短于保守治疗组[MD＝-7.44,95%CI(-8.84, -6.04)，P＜0.000 01]。
采用stata17.0进行敏感性分析，逐一剔除单个研究，发现剔除林旭等[16]研究时，异质性及总效应量明显改变，对剩余5 项研究[12,14-15,18,24]再进行meta 分析，异质性检验显示异质性较小（I2＝0%，P＝0.42），选择固定效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组返回工作时间更短[MD＝-6.86, 95%CI(-7.17, -6.56),P＜0.000 01]。见图3。
图3 返回工作时间比较森林图（上为6 项研究比较，下为剔除林旭 2014 研究后比较）
2.3.3 腕关节活动度
纳入5 项研究[12,14-16,19]进行meta 分析，其中手术治疗组122 例，保守治疗组117 例。异质性检验结果显示异质性较大（I2＝90%，P＜0.000 01），选择随机效应模型进行分析。结果显示，两组腕关节活动度存在明显差异，手术治疗组腕关节活动度更高 [MD＝6.15, 95%CI(1.42, 10.88)，P＝0.01]。采用stata17.0 进行敏感性分析，逐一剔除单个研究，效应量无显著变化，表明结果稳定。见图4。
图4 腕关节活动度比较森林图
2.3.4 握力
纳入4 项研究[12,14-15,24]进行meta 分析，其中手术治疗组259 例，保守治疗组263 例。异质性检验显示异质性较小（I2＝0%，P＝0.70），选择固定效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组握力明显大于保守治疗组[MD＝3.32, 95%CI(2.41, 4.23)，P＜0.000 01]（见图5）。
图5 握力比较森林图
2.3.5 DASH 评分
纳入3 项研究[15,17,21]进行meta 分析，其中手术治疗组114 例，保守治疗组99 例。异质性检验显示异质性较大（I2＝66%，P＝0.05），选择随机效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组DASH评分与保守治疗组无显著差异[MD＝-2.88,95%CI(-6.68，-0.92)，P＝0.14]。采用stata17.0 进行敏感性分析，逐一剔除单个研究，在剔除Arora 等[15]研究时，异质性及总效应量明显改变，对剩余2 项研究再进行meta 分析，异质性检验显示异质性较小（I2＝0%，P＝0.93），选择固定效应模型进行分析。结果显示，两组DASH 评分无显著差异 [MD＝-1.09, 95%CI(-3.30, 1.11),P＝0.33]。见图6。
图6 DASH 评分比较森林图（上为3 项研究比较，下为剔除Arora 2007 研究后比较）
2.3.6 骨不连率
纳入12 项研究[10-11,14-20,22-24]进行meta 分析，其中手术治疗组487 例，保守治疗组462 例。异质性检验显示异质性较小（I2＝5%，P＝0.40）选择固定效应模型进行分析。结果提示，手术治疗组骨不连率明显低于保守治疗组[RR＝0.40, 95%CI(0.21,0.75),P＝0.004]。对干预措施进行亚分组，7 项研究[10-11,14-18]手术组采用经皮螺钉固定术，异质性检验显示异质性较小（I2＝8%，P＝0.37),选择固定效应模型进行分析。结果显示，经皮螺钉固定与保守治疗的骨不连率无显著差异[RR＝0.57, 95%CI（0.25, 1.31）,P＝0.18]。4 项研究[19-20,22-23]手术组采用切开复位内固定术，异质性检验显示异质性较小（I2＝33%，P＝0.21)，选择固定效应模型进行分析。结果显示，切开复位内固定的骨不连率明显低于保守治疗[RR＝0.26, 95%CI（0.08, 0.84）,P＝0.02]，只有Dias 等[24]的研究手术组采用了两种干预措施，因此不进行亚分组分析。见图7。
图7 骨不连率比较森林图（上为手术治疗与保守治疗比较，中为经皮螺钉固定与保守治疗比较，下为切开复位内固定与保守治疗比较）
2.3.7 并发症
纳入10 项研究[10-13,15,17,20-22,24]进行meta 分析，其中手术治疗组473 例，保守治疗组473 例。异质性检验显示异质性较大（I2＝65%，P＝0.002），选择随机效应模型进行分析。结果显示，两组并发症发生率无显著差异[RR＝2.12, 95%CI(0.96, 4.68)，P＝0.06]。采用stata17.0 进行敏感性分析，逐一剔除单个研究，发现剔除Dias 等[24]研究时，异质性及总效应量明显改变，对剩余9 项研究[10-13,15,17,20-22]再进行meta 分析，异质性检验显示异质性较小（I2＝32%，P＝0.16)，选择固定效应模型进行分析。结果显示，两组并发症发生率无显著差异[RR＝1.31,95%CI(0.87, 1.99),P＝0.20]。见下页图8。
图8 并发症发生情况比较森林图（上图为10 项研究比较，下图为剔除Dias2020 研究后比较）
2.4 发表偏倚分析
对于纳入10 个以上研究的meta 分析进行发表偏倚评估，因此对骨不连率纳入研究通过绘制漏斗图进行评价，基于漏斗图的egger 偏倚检验得出P＝0.17，提示报道骨不连率的12 篇文献不存在发表偏倚（见下页图9）。
图9 骨不连率纳入研究发表偏倚分析漏斗图
目前，对于急性无移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折选择手术治疗还是保守治疗仍存争议。有学者认为，早期诊断并及时采用石膏固定，此类患者中85%～90%骨折会愈合，且操作简单、廉价，治疗风险低[3]。相关尸体研究发现，石膏固定能有效防止腕舟骨骨折移位[25]。也有学者认为，石膏固定存在治疗时间较长、关节僵硬、握力降低、骨折愈合时间及返回工作时间较长等缺点[21]。Parajuli 等[26]认为，保守治疗需要长时间石膏或支具固定，需要患者有良好依从性，对于年轻、活动量大的患者，石膏固定的疗效较差。一些学者认为，手术治疗能够使腕关节早期活动，防止发生关节僵硬，患者能提早恢复工作，其腕关节功能优于保守治疗[27]。但是Hinde 等[28]认为，对于移位较小的腕舟骨骨折保守治疗是最佳方案，可以花费较低医疗费用获得满意疗效。一些害怕手术的患者也倾向于保守治疗。
我们的meta 分析结果显示，手术治疗组骨折愈合时间短于保守治疗组。McQueen 等[10]的研究也表明，手术治疗组骨折愈合时间为9.2 周，明显短于保守治疗组（13.9 周）。Adolfsson 等[11]的研究显示，手术治疗组与保守治疗组各有20 例在10 周后愈合，各2 例在16 周愈合，保守治疗组中4 例在19～24 周愈合，两组在骨折愈合时间上无显著差异。
本研究显示，手术治疗组患者较保守治疗组能更早恢复工作。McQueen 等[10]的研究也表明，手术治疗组恢复工作时间为3.8 周，早于保守治疗组（11.4 周）。手术治疗组愈合快且返回工作时间更早可能在于，手术治疗可使骨折部位固定牢固，能更早进行腕关节功能锻炼，骨折断端在适当压力刺激下可促进愈合。
本研究显示，手术治疗组患者腕关节活动度高于保守治疗组。Adolfsson 等[11]的研究显示，手术治疗组腕关节活动度较对侧下降6%，保守治疗组则下降13%，两组间存在差异，提示手术治疗组腕关节活动度大于保守治疗组。McQueen 等[10]的研究显示，手术治疗组腕关节活动度在8 周、12 周、26 周明显优于保守治疗组，在52 周两组间无差异。然而，Clementson 等[13]的研究则显示，术后10 周手术治疗组腕关节活动度为80%，与保守治疗组（63%）无显著差异,术后26 周手术治疗组腕关节活动度为88%，差于保守治疗组（97%）。术后14 周、52 周及6 年时手术治疗组关节活动度均比保守治疗组差。以上研究结果的差异可能在于手术技术的差异、测量误差、样本量小等。
我们的meta 分析结果显示，手术治疗组握力高于保守治疗组。McQueen 等[10]的研究结果显示，手术治疗组的握力在8 周、12 周、26 周时明显优于保守治疗组，在52 周时两组无显著差异。Adolfsson 等[11]的研究显示，手术治疗组握力较对侧下降12%，保守治疗组下降17%，两组间无差异。Saeden 等[18]的研究显示，手术治疗组握力为对侧的95%，保守治疗组则为对侧的88%，两组间无明显差异。不同研究的结果不同可能在于治疗后患者康复训练程度不同、医生技术差异、测量差异等。手术组腕关节活动度与握力优于保守治疗组也可能与手术后能够早期进行功能锻炼有关。此外，我们的研究显示两组DASH 评分无显著差异。
我们的meta 分析显示，手术治疗组骨不连率低于保守治疗组。进行亚分组后发现，经皮螺钉固定治疗与保守治疗的骨不连发生率无显著差异，而切开复位内固定治疗骨不连率低于保守治疗组。Dias 等[24]的研究中，手术治疗组患者一部分采用经皮螺钉固定，另一部分采用切开复位内固定，结果显示，手术治疗组骨不连率与保守治疗组无显著差异。经皮螺钉固定与切开复位内固定的结果差异可能在于，切开复位内固定可以去除异物（如血凝块、碎骨和组织中的骨折碎片），能更准确复位，且足够的压力可以更好地刺激骨折愈合，从而减少骨不连发生。
并发症meta 分析结果提示，两组并发症发生率无显著差异。并发症发生可能与软组织破坏、石膏固定时间太长、医生经验等有关。
本研究存在一些局限性。一些重要结果如愈合时间、腕关节活动度、握力、DHAS 评分及恢复工作时间在一些研究中未报道，有些研究随访时间较短，有些meta 分析纳入研究存在较高异质性。
综上，对于急性无移位或移位＜1 mm 的腕舟骨腰部骨折，手术治疗愈合时间更短，患者能够更早返回工作，可获得更大的握力和腕关节活动度，骨不连发生率更低，尤其是行切开复位内固定手术时。手术治疗与保守治疗在DASH 评分和并发症发生率上无显著差异。急性无移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折采用手术治疗效果更好。由于该meta 分析纳入研究数量不多，一些研究质量不高，因此需要更多高质量的大样本随机对照研究来进一步证实疗效和安全性。
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