施琪
（天津医科大学肿瘤医院国家恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）
随着我国医疗技术水平的不断提高，达芬奇手术的引进更成为我国在外科手术发展史上质的飞跃[1-2]。达芬奇手术器械价格昂贵，结构复杂，精密度高，机器手臂作为该手术系统的核心部件，内管腔狭窄而细长，存在多个可活动关节，且不能拆卸，在手术过程中直接接触患者组织，污染严重[3]。规范彻底的清洁是灭菌成功的基础，在清洗消毒过程中发生任何问题都会给手术的正常运行带来风险，甚至会直接导致院内感染的发生[4]。近年来，达芬奇手术量不断增长，与之配套的器械清洗、消毒和保养维护成为消毒供应中心工作的重点和难题[5]。对达芬奇机器手臂处理方法、清洗消毒、效果评价等内容进行综述，以期为临床达芬奇机器手臂的清洗消毒工作提供参考。
目前，国内大部分医院采用传统的手工清洗，并结合机器人厂家说明书及指导手册，沿用腹腔器械的清洗方法，但效果不佳[6]。
1.1 预处理
1.1.1 预处理的时机
有机物的残留在清洗消毒过程中会直接影响消毒液的渗透，使物品表面形成细菌保护膜，从而影响灭菌效果[7]。达芬奇机器手臂由各种电线和滑轮系统控制多个铰接点[8]，且手术过程中污染严重，其特殊结构导致清洗难度大，一旦管腔内的血液、黏液等污物干涸形成细菌保护膜，会直接影响消毒液与污染物的接触，导致很难被清除。此外，机器手器械在使用过程中带有生物负荷，接触到烧灼弧便会形成极难清理的碳化现象[9]。因此，预处理的时间尤为重要。文献报道[10]，为了保证清洗消毒质量，预处理应在器械使用后15～60 分钟内开始，超过60 分钟将形成生物膜，增加清洗消毒难度，建议将达芬奇机器手臂的预处理工作前移至手术室完成。刘宝华等[11]建议建立手术室-消毒供应中心一体化清洗流程，即预处理在手术结束后应立即开始，由器械护士完成预清洗程序。亦有学者认为预处理应该在手术室完成，手术结束后应立即检查其性能，并彻底使用蒸馏水冲洗，去除器械表面有机物，提议可以由手术护士在更换达芬奇机器手臂时即应去除轴节、尖端的血渍及污渍[7，12-13]。
1.1.2 预处理现状
吴小林等[14]于2016年对达芬奇机器手臂清洗质量进行了分析，由于预处理不及时，导致污染物干涸难以清洗，以及缺少合适的刷洗工具，因此合格率仅为80%。而王秀丽等[15]通过品管圈活动，利用纳米海绵与清洗刷相结合的方式，对清洗工具进行了改良，并根据管腔大小调节直径和长度，有效地提高了达芬奇机器手臂预处理的质量。
由此可见，由于达芬奇机器手臂构造特殊，其预处理时机就显得更为重要。鉴于转运时长的问题，建议预处理必须从手术结束后即刻开始，同时亦需要与手术室护士充分沟通，加强手术室及消毒供应中心合作，保证预处理及时有效。此外合适工具的选择是现阶段亟需解决的问题。
1.2 清洗消毒方式
王琪[16]通过在清洗流程中增加了喷洗-喷洗后使用放大镜检测-再超声的方式优化手工清洗的流程，降低返洗率。史玲玲等[17-18]在手工清洗的基础上，联合全自动喷淋式清洗消毒机，通过制定达芬奇专用清洗程序、使用达芬奇机器手臂专用清洗架及配套的清洗剂等方法，使清洗合格率达到100%，明显高于单纯手工清洗，清洗时间亦从1 小时以上降至50 分钟；
再次对清洗消毒方式进行改良，在手工清洗的前提下，将联合全自动喷淋式清洗消毒机改为联合减压沸腾清洗机，将两种方法进行比较，在清洗质量及清洗后功能完好性上无统计学意义，但减压沸腾清洗机清洗时间短于全自动喷淋式清洗消毒机，有助于提高清洗效率。黎云霞等[19]在清洗环节中增加了蒸汽清洗机，利用其蒸汽外加高温高压的原理，瞬间冲刷吸附于管腔内的污染物，尤其适用于平时难以清除的烧灼结痂物[20]，即在手工清洗过程中，将使用毛刷刷洗手臂操作端≥10 分钟这一步骤改为蒸汽清洗机清洗手臂操作端≥2 分钟，更改后，其清洗合格率及效率均优于使用毛刷刷洗。莫超茸[21]在达芬奇机器手臂的清洗消毒过程中进行质量持续改进，将质量检测应用于每个环节，提高操作人员的执行力，有效提高清洗合格率。霍连苹等[22]认为在有效预处理后，使用达芬奇机器手臂专用全自动超声喷淋清洗器，在常规步骤中增加超声灌流，一站式完成全部清洗消毒步骤，其清洗合格率明显高于单纯手工清洗，在提升工作效率的同时，节约人力资本。
2.1 清洗消毒效果监测方法
2.1.1 目测法
中华人民共和国卫生行业标准310.3-2016 中指出[23]，对于清洗质量监测可以采取目测或借助带光源放大镜，检查器械表面或关节、齿牙应光洁无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。在达芬奇机器手臂清洗消毒后，可利用10 倍光源放大镜，重点查看手臂表面、功能端及关节连接处是否符合行业标准。
2.1.2 生物荧光检测法
该方法是利用细胞内的腺嘌呤核苷三磷酸（Adenosine triphosphate，ATP）与荧光素酶反应发光的原理，通过测试荧光的强度来检测物品被有机物或微生物的污染程度，并以数字的形式表示[24]。采样时，使用采样棒以30°角涂擦达芬奇机器手臂头端咬合面及腕部缝隙2 遍，边涂擦边旋转，进行检测[25]。
2.1.3 残留蛋白检测法
采用蛋白残留清洗测试棒进行检测，通过观察颜色变化来判断蛋白残留情况[26]。采样时，选取达芬奇机器手臂比较难以彻底清洗的部位，包括机器手臂功能端凹槽与缝隙处。
2.2 检测方法分析
由于污染物只有存在于表面或表浅位置且>50微克时，方可以通过目测的方式观察到。因此，单纯的目测比较局限，仅能观察外表的清洗情况，而达芬奇机器手臂污染较严重的管腔是无法检查的，所以使用目测的方法进行质量检测是比较片面的[27]。在对达芬奇机器手臂清洗效果检测报告中，ATP 生物荧光检测法与残留蛋白检测法明显优于放大镜目测法[28]。并且ATP 生物荧光检测法还能检测到微生物的残留，可以作为达芬奇机器手臂清洗效果监测的有效方法[29]。在清洗消毒效果检测方式和频次方面，常规采取目测方法检查，将ATP 荧光检测作为周检测，而将残留蛋白检测以抽检的形式进行清洗消毒效果验证[30]。由于达芬奇机器手臂的特殊性，在进行ATP 生物荧光检测或残留蛋白检测时，应根据其内腔体积计算中和液体的用量，由此再计算检测阈值。
孙雪莹等[31]认为，达芬奇机器手臂污染最严重的地方在于器械内部及端部，而ATP 生物荧光检测技术无法对其内部进行检测，此外，器械不规则，在采样过程中，力度受人为因素影响，极易造成误差。因此，建议利用残留蛋白检测法进行达芬奇机器手臂清洗效果检测，并研制了达芬奇机器手臂清洗效果测试模型，在检测中使用改良邻苯二甲醛法，通过1%十二烷基硫酸钠溶液提取手臂内外残留污染物，达到了良好的效果。
由于现阶段国家尚无针对达芬奇机器手臂清洗消毒效果检测方法选择的指引，各种方法均有利弊。因此，无论是基于规范指引，还是成本考量，目前仍然可以将目测作为日常检测方法。
单纯手工清洗消毒因人为因素较大，导致达芬奇机器手臂的清洁效果存在弊端，大部分医疗机构采用手工加机器的清洗方式，引进新设备，如减压沸腾清洗机、蒸汽清洗机、全自动超声喷淋清洗器，在清洗效果、清洗效率等方面给予了工作中更多的选择与帮助[32]。
达芬奇机器手臂价格昂贵，有使用次数限制，自动识别能力强，一旦在安装自检过程中出现不洁的情况，机器将不予安装[33]，导致使用次数减少。可在达芬奇手术器械的护理管理中建立专业组，人员相对固定，定期培训，能够有效确保器械的管理质量[1，34-35]。专业组的建立是未来消毒供应中心发展的方向，是提高达芬奇机器手臂清洗消毒质量的必要手段。
如何在保证清洗质量的同时，做好科室成本控制，选择科室适合的清洗工具和消毒设备，优化流程，提高效率，对消毒供应中心提出更高要求。制定达芬奇机器手臂标准化、规范化的清洗消毒流程及效果监测方法是消毒供应中心亟待解决的问题[36]。
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