张杰 权月 徐佰国
（天津市第三中心医院，天津 300170）
肝硬化是造成全球肝脏相关死亡的首要因素[1]。每年约20%的肝硬化患者进展为失代偿期肝硬化，其5年生存率只有15%～40%[2]。约30%～70%的肝硬化患者存在肌少症[3-5]，是肝硬化病死率的独立危险因素[4]。衰弱是一种常见的肝硬化并发症，其发病率为18%～54%[6]。肌少症不仅是衰弱的生理机制，而且还可以作为一种桥梁，将衰弱与肝硬化的不利结果关联起来[7]。早期发现、准确评估、精准干预可改善其肌少症状态，改善预后。本文通过对肝硬化肌少症伴衰弱患者的研究进行分析，系统阐述肝硬化患者肌少症伴衰弱的定义、发病机制、评估方法及护理干预措施，以期改善患者的生存质量及预后。
肌少症是一种以骨骼肌质量和力量进行性和广泛性减少为特征的综合征[3]，会导致骨骼肌肉的质量和力量显著下降，并且可能会影响到更多的组织。与疾病严重程度呈正相关[8]，可造成跌倒、骨折、残疾、死亡等不良结局的发生。CHANG 等[9]通过检索PubMed 和Embase 数据库的6 项相关队列1 795 例患者病例对照研究发现，在肝硬化患者中，肌少症与肝性脑病有显著的相关性。TACHI 等[10]研究表明，肝硬化合并肌少症人群的病死率显著升高，这主要归结于多种因素导致的蛋白质合成及破坏失衡[11]。慢性肝病会导致体内的蛋白质稳态失衡，从而引发自噬活性的升高，以及蛋白质的活性及合成下降，进而导致线粒体的功能障碍，从而使肝硬化患者的肌肉量显著减少。
衰弱是一种临床综合征，主要是多器官系统的衰退，表现为耐力和生理功能的下降[6]，这种综合征会使个体更容易依赖外部环境，更容易受到外界刺激，从而增加不良事件的发生率，严重影响患者的生活质量。TAPPER 等[12]对685 例肝移植的患者进行疲惫、体质量减轻、身体活动以及测量行走速度和握力等衰弱指数研究发现，肝性脑病可显著增加衰弱的发生风险。SINGH 等[13]通过对116 例肝硬化患者进行为期6 个月的研究发现，衰弱可增加患者的再住院率及病死率。其衰弱发生的机制主要与肝硬化患者机体能力储备和应激状态下的耐受能力下降、中性粒细胞数目在全身炎症反应中的升高和受损的趋化作用、IL-10 水平下降、促炎因子IL-6 和TNFα 慢性升高及肠道菌群失调、有益代谢产物减少、细菌易位和内毒素血症等有关。
2.1 肌肉力量评估
欧洲老年人肌少症研究小组和亚洲肌少症研究小组都建议对老年人的肌少症进行全面的评估，包括肌肉力量、肌肉质量和身体机能的测试[14]。
2.1.1 手握力测定（handgrip strength，HG）
是临床中评估肌肉力量最常用的方法，测定患者非惯用手抓握握力计时产生的最大力量[15]，该方法简单、可重复、实用性强。按照亚洲肌肉减少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）2019年的规范，如果男性的握力小于28 kg，或者女性小于18 kg，可认为是肌肉力量较弱[16]。SINCLAIR等[17]通过对145 例男性肝硬化患者进行骨骼肌减少与病死率相关性研究表明，手握力仅提高1 kg 也能显著降低患者的病死率。
2.1.2 椅子站立试验（chair stand test，CST）
是测试腿部肌肉力量（股四头肌）和耐力的一种方法。测试时患者不借助手臂帮助情况下完成坐立动作，记录完成5 次动作所需的时间，≥12 s 提示体能降低[16]。这种方法既简单又实用，而且测试工具方便携带。但椅子的高度和受试者的小腿长度都会对试验结果产生影响。因此，建议将椅子的高度设置为43 cm，并根据实际情况进行适当调整，以确保试验的准确性[16]。目前，临床上逐步替代为30 s 坐起测试，即记录30 s 内患者从椅子上站起、坐下的次数。SAWADA 等[18]研究发现，30 s 坐起测试评分与骨骼肌减少呈正相关。
2.2 肌肉质量评估
2.2.1 基于横断面成像计算机断层扫描计算的第3腰椎骨骼肌指数（L3-skeletal muscle index，L3-SMI）
是检测骨骼肌肌肉质量的金标准[15]。其中L3-SMI 是一种重要的临床评估指标，它可以用来衡量L3 横截面肌肉面积与身高的比例，从而更好地了解患者的健康状况。其计算公式为：第3 腰椎平面骨骼肌肌群的总面积（cm2）与身高的平方的比值。欧洲肝病学会目前推荐男性L3-SMI＜50 cm2/m2，女性L3-SMI＜39 cm2/m2，应被视为肌少症[18]。TANTAI 等[19]研究表明，肝硬化患者L3 骨骼肌指数越低，其死亡风险越高。但CT 检查相比于B 超检查价格较高并具有放射性，因此，临床中不作为常规评估方法。
2.2.2 生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）和双能X 射线吸收测定法（dual energy X-ray absorption measurement，DXA）
多频BIA 和DXA 是亚洲用于评估骨骼肌肌肉质量的常用模式[16]，BIA 利用微弱的交流电信号，对患者进行测试，测定电流阻抗来分析人体成分，可测定人体肌肉质量。而DXA 则利用低剂量X 射线将人体肌肉组织和脂肪组织进行区分，进而测定全身肌肉质量，特别是四肢的骨骼肌。DXA 技术测定骨骼肌肌肉质量减少的标准为：男性BIA<7.0 kg/m2，女性BIA<5.7 kg/m2；
美国国立卫生研究院基金会（Foundation for the National Institutes of Health，FNIH）调整身体质量指数（BMI）的骨骼肌肌肉质量减少诊断标准为：男性<0.789 kg/BMI，女性<0.512 kg/BMI（仅限DXA 测定）[16]。但其存在一定的不足，如肝硬化患者体液潴留时测量准确性较差。
2.3 身体活动能力评估
2.3.1 简易体能状况量表（short physical performance battery，SPPB）
是欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in older People，EWGSOP）推荐用于肌少症患者评估肌肉功能的方法，包括串联站立测试、2.44 m 行走测试、5 次坐立测试，每项评定记分0～4 分[15]，总分为0～12 分，得分越高表示体能越好，得分≤8 分时代表低体能[16]。
2.3.2 日常步速评估法
是一种被广泛应用于临床的检测方式，要求被测者以每小时6 m 的步伐行走，若步速低于<0.8 m/s，则可以认定肌肉功能存在明显的衰退[15]。2019年AWGS指出[16]，肝硬化患者的步态速度与残疾的发生、严重的行动限制和病死率密切相关。但该方法需排除影响身体活动的疾病因素：如肝性脑病及大量腹水影响行走等。
2.4 衰弱的评估
代偿期肝硬化患者，每年评估1 次衰弱状态，失代偿期肝硬化患者需要每3～6 个月评估1 次[16]。
2.4.1 Fried 衰弱表型（Fried Frailty Phenotype，FFP）
也称Fried 衰弱综合征标准[7]。共包括5 个躯体功能指标[20]。①体质量下降：近1年内，非自主性体质量下降＞3 kg，或者体质量至少下降5%，为阳性结果；
②疲劳：“我觉得做事很累或我感觉开始做一件事很难”，根据过去的1 周内发生的频率记分，0=几乎无或很少（＜1 d），1=偶尔（1～2 d），2=有时（3～4 d），3=大多数时候（＞4 d），受试者回答任何1 个问题的结果为2 或3 判定为阳性；
③体力活动：根据1 周的活动量计算，男性≤1 602.5 kJ 或女性≤1 129.7 kJ 判定为阳性；
④步速下降：测定2 次步行6 m 距离的时间，计算步速，取2 次结果的高值，步速≤1.0 m/s 判定为阳性；
⑤握力下降：男性＜22.4 kg 或女性＜14.3 kg判定为阳性。每一个阳性指标记1 分，0 分为无衰弱，0~2 分为衰弱前期，3～5 分为衰弱期。
2.4.2 肝脏衰竭指数（Liver Frailty Index，LFI）
由LAI 等[21]开发，用于预测肝硬化患者死亡风险。LFI 由3 个指标组成[20-21]。①握力：受试者用手力测计进行3 次试验，取平均值；
②定时站立：受测试者双臂交叉于胸前，由坐姿至站立5 次所需的时间；
③平衡测试：测试受试者以3 种姿势（双脚依次侧面对侧面、半侧和前后）保持平衡的时间，最多不超过10 s。其计算方法：LFI=（-0.330×3 次握力的平均值）+（-2.529×每秒由椅子上的坐姿至站立的椅站次数）+（-0.040×保持平衡的时间）+6。其中LFI≥4.5 为衰弱，3.2≤LFI<4.5 为衰弱前期，LFI＜3.2 为正常。
2.4.3 卡罗来纳衰弱指数（Carolinafrailtyindex，CFI）[18]
CFI 主要用于老年癌症人群的评估，涵盖患者的身体功能、日常活动能力、视觉、听觉、共发病、药物应用、营养状况、认知功能、心理健康等10 项内容36 个条目。每个条目按照0、1 计分，0 分表示能完成相应活动，1 分或0.5 分表示不能或有困难完成相应活动即缺陷变量，计算方法为缺陷变量占总变量的比率。衰弱指数分级标准为健康状态（<0.2），衰弱前期（0.2~0.35），衰弱期（≥0.35），健康状态和衰弱前期判定为非衰弱期。CFI 的Cronbach′s α 系数为0.887。
2.4.4 步行测试
是老年人和肝硬化患者衰弱评估的常用客观指标之一[18]。要求受试患者在测试前2 h 避免过饱、饮水过多及剧烈运动，患者着舒适衣物及防滑鞋子，在病房平坦安静的走廊，沿长度4.6 m 距离往返行走，嘱其以平时的步行速度及节律行走，必要时可使用助步器、拐杖或他人搀扶。研究者用秒表进行计时，记录往返2 次的时间，取平均数作为步行时间。
2.4.5 洛克伍德衰弱指数（Rockwood Frailty Index，RFI）[22]
RFI 从“累积效应”的角度评估衰弱程度，通过统计患者发生机能障碍的数量、而不是具体类型，来评估患者是否达到衰弱状态。涵盖92 项条目清单，计算患者异常条目数与总评估条目数的比值。其不足在于工作量较大，临床应用受到限制。
2.4.6 临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）
是在洛克伍德衰弱指数的基础上改进的更具临床实用性的量表[7]，该量表以综合评估为基础，并依据疾病程度及自理能力，将评估的衰弱情况分为7级，1 级表示非常健康，5 级为轻度衰弱，6 级为中度衰弱，7 级为重度衰弱。
3.1 早期营养支持
根据肝硬化患者实际需要并结合个人的营养习惯接受个体化的摄食“处方”[16]。研究发现，肝硬化患者24 h 总能量消耗约是静息能量消耗的1.3~1.4 倍[23]。早期营养支持可降低肌肉萎缩症和衰弱的风险，从而减缓病情的恶化。根据欧洲和国内的最新指南[24-25]，肝硬化患者应该每天保证最佳的能量摄入[30~35 kcal/（kg·d）]，蛋白质的摄入量应该在1.2~1.5 g/（kg·d）。此外，应尽量避免过度饥饿，并在夜间增加饮食，以促进蛋白质和能量的吸收，从而防止肌肉的减少。
3.2 合理运动
身体活动缺乏是肝硬化患者预后不良的独立预测因子[23]，而体力活动[5]则是预防肝硬化肌少症和衰弱最有研究价值和前景的干预措施。其中抗阻力运动可以诱导肌肉损伤-再生及蛋白质合成来增加骨骼肌质量，耐力运动则可以提高肌肉功能[19]。DANIELA等[26]研究发现，运动干预可显著降低肝硬化患者骨骼肌促炎因子和IL-6 等的表达，降低骨骼肌炎症反应，减少骨骼肌萎缩和肌肉流失。MANSOURI 等[27]对衰弱患者进行2 周有氧、力量、拉伸等多模式运动干预后，患者的认知能力有所提高，衰弱程度降低。LOCKLEAR 等[28]研究发现，中等强度的有氧运动或抗阻力训练（20 min/d，4 天/周，至少8 周）可有效改善肝硬化患者的肌肉力量。单独的有氧或抗阻力运动可以预防肝硬化肌少症的发生，而最有效的运动方案则是多种运动模式相结合。
3.3 物理治疗
对于缺乏锻炼或受到身体条件限制而无法进行锻炼的老年人，可以通过物理疗法帮助他们改善肌少症[29]。物理疗法包括水疗、全身振动和功能性电刺激（如电磁场和超声波）[14]。
3.4 综合照护
临床护理过程中，针对肝硬化肌少症伴衰弱患者的生理、心理及社会需求进行综合照护，从而提高患者的生活质量。CRON 等[29]对500 例终末期肝病患者的研究表明，患者的衰弱程度与抑郁程度存在明显的正相关性。BUGANZA-TORIO 等[30]研究发现，抑郁患者有较低的健康相关生命质量评分，有较高的衰弱评分。因此，临床医护人员应及时给予肝硬化患者心理评估，有效疏导，以改善其心理状况，提高患者对疾病的应激能力。此外，认知功能障碍也是肝硬化患者衰弱的危险因素，通过认知干预可改善其衰弱评分[31]。SAN MARTÍN-VALENZUELA 等[32]通过对66 例肝硬化患者进行常规护理、适当的饮食、有效的认知训练以及适当的身体锻炼和综合治疗，患者的行为能力表现出了明显的改善，包括步态、平衡性、手握力和运动速度。因此，全面干预、综合照护可以延缓肝硬化肌少症伴衰弱患者的失能情况，改善其生活质量。
准确评估、早期干预可有效改善肝硬化肌少症伴衰弱患者的不良预后。做好营养支持、运动干预、物理康复及综合照护至关重要。目前仍需要更多研究，以完善适用于肝硬化肌少症伴衰弱患者的个性化营养和体能相关并发症的评估与干预策略，从而提高患者的生存质量，延长生存期。
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