陈立娟,耿 欣,姚立军,魏立友,李春江,吴春云,张 艳
(唐山市第二医院急诊科,河北 唐山 063015)
骨科创伤可诱发机体发生强烈的应激反应,释放大量的内源性炎症介质,进而导致全身炎症反应综合征,甚至多器官功能不全综合征,故患者死亡风险较高[1-3]。尽早明确骨科创伤急诊患者预后的影响因素有助于临床早期干预,从而改善患者预后,然而目前相关研究报道不多,且相关研究的内容多局限于单因素和多因素分析,研究结论也不一致[4-5]。本研究回顾性分析骨科创伤急诊患者预后的影响因素,并据此构建列线图模型验证其预测预后的效能,旨在为临床治疗提供参考。
1.1 一般资料
选取2020年1月至2022年3月唐山市第二医院骨科创伤急诊患者312例,其中男203例,女109例;年龄18～60岁,平均(46.84±8.85)岁。本研究经本院伦理委员会审核批准。
纳入标准:1)均为骨科创伤急诊患者,且创伤为唯一的致病因素;2)受伤至就诊时间≤12 h;3)年龄≥18岁;4)病历资料完整。排除标准:1)存在重要脏器的器质性病变;2)就诊前伴有伤口感染;3)合并有血液系统疾病。
1.2 方法
1.2.1 资料收集及分组
收集所有患者的性别、年龄、受伤至就诊时间、创伤原因、创伤程度、创伤部位及数量、慢性病史(糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病)、失血性休克、现场急救情况、28 d生存情况等。根据患者就诊后28 d是否存活分为存活组(n=260)和死亡组(n=52)。
1.2.2 评估损伤程度的方法
采用损伤严重程度评分法(injury severity score,ISS)[6]评估患者骨科损伤程度,即将人体分为头颈、面、胸、腹、四肢、体表6个区域,根据损伤对生命威胁的大小将每处损伤评为1～6分,取损伤最严重的3个区域得分的平方和即为ISS分值。ISS总分为75分,分值越高代表损伤程度越重,轻度为<16分,中度为16～25分,重度为>25分。
1.2.3 血清学指标检测
所有患者于入院当天取肘静脉血2 mL,且均分为2份。1份用肝素抗凝,采用免疫比浊法测定纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D),采用酶联免疫吸附法测定血管生成素2(Ang2);另1份以2 500 r·min-1离心15 min后采用酶联免疫吸附法测定可溶性白细胞分化抗原14(sCD14)。所用试剂盒均购自赛默飞世尔科技中国有限公司。
1.2.4 统计学方法
2.1 骨科创伤急诊患者预后影响因素的单因素分析
入组312例患者52例28 d死亡,260例28 d存活。2组性别、年龄、受伤至就诊时间、创伤原因、创伤部位、慢性病史比较,差异均无统计学意义(P>0.05);2组创伤程度、创伤部位数量、失血性休克及现场急救情况、ISS评分、FIB、D-D、Ang2、sCD14比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 骨科创伤急诊患者预后影响因素的单因素分析
2.2 骨科创伤急诊患者预后影响因素的Logistic多因素回归分析
以患者是否28 d死亡为因变量(是=1,否=0),以创伤程度、创伤部位数量、失血性休克、现场急救情况、ISS评分、FIB、D-D、Ang2、sCD14作为自变量,Logistic多因素回归分析结果显示,创伤部位数量≥2(OR=5.802)、有失血性休克(OR=16.355)、ISS≥18.42分(OR=13.782)、Ang2≥2 911.15 pg·mL-1(OR=6.821)、sCD14≥4.77 pg·mL-1(OR=9.347)均是骨科创伤急诊患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2。
表2 骨科创伤急诊患者预后的Logistic多因素回归分析
2.3 列线图模型的构建与验证
基于上述患者28 d生存预后的危险因素构建预测模型,绘制风险预测列线图,见图1。每个高危因素参照第1行分值标尺得出相应分值,将所有危险因素得分相加即总分,确定28 d死亡发生风险。列线图模型校准曲线接近于48°参考线,预测点分布均匀,C-index为0.978,具有良好的区分度。见图2。ROC的AUC为0.919(95%CI:0.879～0.949)。见图3。
图1 预测骨科创伤急诊患者28 d生存预后的列线图
图2 骨科创伤急诊患者28 d生存预后的列线图
ISS评分是评价急诊创伤患者病情及预后的常用手段。有研究[7]表明,ISS评分高是创伤患者死亡的高危因素,当其分值达到75分时,生存率最低。梁建军等[8]指出,ISS评分预测多发伤患者死亡的灵敏度为87.06%,特异度为85.88%,可见其在骨科创伤预后评估中具有一定提示作用。本研究显示,死亡组的ISS评分较存活组更高且是骨科创伤急诊患者预后的独立危险因素,故临床实际中可通过监测ISS评分变化了解患者的预后情况。本研究还发现,创伤部位数量、失血性休克是骨科创伤急诊患者预后的独立危险因素,故临床实践中可多关注多发伤、伴失血性休克的患者,动态监测其病情变化,给予及时的针对性治疗,最大限度控制疾病进展,降低病死率。需要注意的是,ISS评分仅考虑相同受伤区域内损伤最为严重部位,无法反映多脏器损伤的实际情况,加之个体间差异(临床表现、治疗反应、病情承受能力),可能会给患者病情及预后评估带来一定误差[9-10]。
sCD14是介导脂多糖产生生理学效应重要细胞因子,可刺激巨噬细胞,分泌炎症因子,诱发级联反应,还可结合相应配体,作用于内皮细胞,生成多种炎症递质、黏附分子,促使炎性细胞浸润,加重组织水肿[11-12]。以往研究[13-14]表明,多发伤患者伴有sCD14水平升高变化,且与ISS评分密切相关,考虑原因与创伤及内源性感染导致机体出现明显炎性反应有关。本研究显示,死亡组sCD14水平高于存活组且是骨科创伤急诊患者预后的独立危险因素,提示SCD14可作为骨科创伤急诊患者预后的重要评估因子。
有研究[15-16]证实,血管内皮细胞在机体严重创伤发生发展中起着关键作用,创伤发生后,可破坏血管内皮细胞功能与结构,释放Ang2、D-D、FIB,随着创伤严重程度增高,其水平逐渐升高。基于该结论,本研究尝试分析不同预后患者Ang2、D-D、FIB表达情况,结果发现,死亡组各指标均高于存活组,说明其在骨科创伤急诊患者的预后评估中具有一定提示作用。然而多因素仅显示,Ang2是患者28 d生存预后的独立危险因素,D-D、FIB并未进入Logistic多因素回归分析,考虑这与三者机制存在重叠效应有关。
列线图是对预测模型的可视化展示,根据每个危险因素得分之和获取风险发生预测概率,通过个性化、高度精确的风险估计帮助临床医师给出合理诊治措施[17-18]。本研究初步采用列线图构建骨科创伤急诊患者28 d死亡发生风险预测模型,发现利用骨科创伤急诊患者预后列线图预测预后的效能较高。
综上,本研究发现创伤部位数量、失血性休克、ISS评分、Ang2、sCD14是骨科创伤急诊患者28 d生存预后的独立危险因素,基于这些因素构建的列线图模型具有良好预测效果,可能有利于指导临床诊治,改善患者预后。但本研究样本来源单一,样本量较小,纳入影响因素少,今后可进行多中心、多渠道选取样本,开展大样本随机对照试验来进一步验证本研究结果。
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