杨永强,谢书康,李阳杰,刘娟娟,刘 峰△
(曲靖市第一人民医院 1.手显微外科、足踝外科 2.关节与运动医学科 3.老年医学科,云南 曲靖 655000)
两轮机动车与偏远贫困山区儿童足跟部轮辐伤关系密切,儿童足跟部轮辐伤极易导致足跟部广泛性皮肤/跟腱坏死、感染,严重影响患儿肢体的远期功能,给患儿及其家庭带来严重躯体和心理创伤[1]。及时、有效的救治措施对儿童足部轮辐伤修复意义重大。本研究总结本院采用穿支血管螺旋桨皮瓣修复儿童足跟部轮辐伤所致皮肤软组织缺损30例的经验,现报道如下。
1.1 研究对象
入选2020年1月-2022年12月收住曲靖市第一人民医院的30例足跟部轮辐伤患儿,男18例,女12例,年龄4～14岁,平均8.3岁。均单足损伤,左侧11例,右侧19例。皮肤软组织缺损面积2.0×3.5cm～4.0×7.5cm。符合Zhu[2]分型的Ⅰ型21例,Ⅱ型6例,Ⅲ型3例。所有患儿入院后均一期清创,创面负压吸引(Vaccum Sealing Drainage,VSD)7 d明确无感染后实施皮瓣转移修复创面。纳入标准:(1)4～14岁轮辐伤致足跟部皮肤软组织缺损患儿;(2)伴有明显足跟部皮肤软组织缺损,腱骨外露或损伤;(3)父母或监护人知情、签署同意书。排除标准:(1)创面广泛感染;(2)伴有严重的合并伤及内科疾病,如严重的血液系统疾病等,无法耐受手术者;(3)无法完成超声血管造影(Color Doppler UltraSonography,CDUS)检查、无法配合手术患者;(4)随访依从性差者。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
使用敏感抗生素防控感染,高频彩超完成小腿穿支血管探测和声学造影,观察穿支血管与主干的空间关系、穿支在组织和皮瓣内的走行、分支并做体表标记,记录各穿支血管的管径和峰值流速,探测并了解受区周围组织有无回声增强或减低等炎症迹象、有无脓腔和液性坏死。根据足跟部创面面积、与皮瓣旋转点的距离设计皮瓣并标记。
1.2.2 手术流程
清创:患儿仰卧位,充气止血带阻断患肢血流,常规消毒、铺单、暴露术区,生理盐水、双氧水反复冲洗伤口,切除伤口内失活组织,修剪皮缘,电刀彻底止血,再次生理盐水冲洗伤口后碘伏湿纱布覆盖。皮瓣修复:根据术前皮瓣设计,先切开皮瓣后缘,在深筋膜层肌间隔内分离寻找穿支血管,结合超声定位标记穿支血管的体表位置后,保护并适当裸化穿支血管,逆行解剖皮瓣并游离至源动脉穿出处。记录皮瓣大小、厚度、血管蒂长度、穿支血管及主干血管的内、外侧分支数和血管蒂管径(动脉及静脉)。将皮瓣旋转180°覆盖足跟创面,松止血带,检查皮瓣末梢血循环并确认穿支血管无扭转、无受压、无张力,缝合皮瓣,包扎伤口,见图1。
图1 典型病例
1.2.3 术后管理
常规抗感染,烤灯保暖,定期观察皮瓣色泽、温度、毛细血管充盈和全身情况。术后1周确认皮瓣成活无感染则出院随访。合并跟腱断裂者术后4周拆除石膏,逐渐开始踝关节功能训练。术后6周开始部分负重行走,术后12周完全负重行走及体育锻炼。无跟腱断裂患儿术后2周拆线开始负重行走、术后第6周、9周、第3月、6月、12月、18月随访,之后按需随访,观察皮瓣外观、质地、感觉、踝关节功能。术前和随访期完成视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score,VAS)和美国足踝外科协会评分(The American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)。
患儿女、5岁,右足后跟I级轮辐伤,一期清创、二期行胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣转移修复足跟部软组织缺损。A.伤后足跟部创面,内踝、足跟皮肤软组织呈脱套伤;B.一期经清创+VSD负压吸引后足跟部皮肤坏死、发黑;C.二期术前行右侧胫后动脉穿支血管超声造影检查;D.术前皮瓣设计图;E.二期手术,经清创后足跟外露;F.二期术中穿支血管解剖及皮瓣切取;G.皮瓣修复术后图;H.术后2周皮瓣成活,伤口愈合可。
术后患儿均获得6～24个月随访,平均15.6个月。小腿皮瓣供区植皮均成活,切口Ⅰ期愈合。皮瓣一期存活28例,皮瓣质地柔软,不臃肿,色泽与周围足跟部正常皮肤类似,外形良好,无“猫耳”形成,无溃疡形成,不影响穿鞋及行走。其余2例皮瓣发生远端部分坏死,均为腓动脉穿支螺旋桨皮瓣,给予换药处理后创面完全愈合。所有患者行走步态基本正常,踝关节功能良好。30例患者随访6～24个月、平均15.6月。发生2例皮瓣远端部分坏死,其余患者皮瓣成活,皮瓣无感染,色泽、质地良好,创面Ⅰ期愈合。末次随访时踝关节疼痛及功能明显改善,平均VAS评分从术前5.33±0.19分降为末次随访1.50±0.09分(P<0.001)。平均AOFAS评分从术前46.83±1.13分升达随访结束时92.27±0.58分(P<0.001),见表1。
表1 VAS评分、AOFAS评分术前与末次随访结果比较分)
交通欠发达的偏远贫困山区,两轮摩托、电动(脚踏)单车仍然是家长承载儿童出行的常用交通工具。因儿童甚至家长的安全意识和自控能力差,乘坐途中儿童足部一旦卷入车轮和车框架,快速转动的金属部件将引发患儿足跟部皮肤、跟腱、骨骼严重损伤[3]。创伤救治延迟或不当将导致广泛的皮肤、跟腱、骨髓大面积炎症、感染、坏死,儿童对治疗配合度低更使修复难度远高于成人,严重威胁患儿的肢体康复和身心健康[4]。积极、有效修复缺损软组织对儿童足部轮辐伤救治意义重大。
治疗儿童足跟部轮辐伤软组织缺损修复多采用带蒂皮瓣或游离皮瓣移植术,常用带蒂皮瓣包括皮神经营养血管皮瓣、邻近筋膜皮瓣等,虽然临床应用中均有较满意疗效,但修复范围有限,带蒂皮瓣蒂部常有猫耳畸形、臃肿、欠美观,需二次手术修整[5,6]。游离皮瓣移植可修复较大面积的皮肤损伤,但技术要求高、手术风险大,易发生血管危象,需再次手术探查,甚至有皮瓣坏死的严重后果。
穿支血管螺旋桨皮瓣是近年来皮瓣移植领域最新进展[7-9]。穿支血管螺旋桨皮瓣由皮肤的穿支血管供血,直径0.5～0.8 mm,血管蒂不包括肌肉以及筋膜组织,与组织移植“受区修复重建好,供区破坏损失小”的原则吻合度较高,临床应用更加自由、灵活,实现了皮瓣由“粗制”向“精制”微创化的转变[10]。与传统皮瓣相比更具优越性,已成为显微外科皮瓣修复的全新发展方向[11]。胫后动脉及腓动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣质地与足踝部受区缺损组织相近,皮瓣血供可靠,允许覆盖较大面积的缺损[12],可作为小腿、踝周、足部软组织修复的理想选择。本研究中30名儿童分别采用了胫后动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣(n=17)、腓动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣(n=13)修复足跟部皮肤软组织缺损取得了较为满意的临床疗效。与传统皮瓣相比,该术式无需进行血管吻合,操作更为简单、安全,术后创面愈合良好,皮瓣无感染,皮瓣蒂部没有臃肿,外形更加美观。平均VAS评分从术前5.33±0.19分降为随访结束时1.50±0.09分,差异有统计学意义(P<0.001),平均AOFAS评分从术前46.83±1.13分升达随访结束时92.27±0.58分,差异有统计学意义(P<0.001),踝关节疼痛及功能均较术前得到明显改善。
螺旋桨皮瓣理想的穿支血管应尽可能管径粗大、尽可能肌肉内行程短,穿支皮瓣的穿支动脉管径≥1.0 mm可提高皮瓣成活率[11]。然而,临床实践中皮瓣穿支血管颇多变异,穿支血管的穿出方式、来源与走行、分布位置等变异是手术成败的关键因素[13]。诸多变异使穿支皮瓣修复术存在不可预知的风险[14,15]。文献报道的手术失败率约2%[16]。本研究采用超声血管造影不仅可直观探测穿支血管位置,还可提供穿支血管数量、管径、血流峰值等信息,清晰显示穿支血管在肌肉和皮下软组织内走行路径,具有无创伤、无辐射、可三维重建、易于重复和低费用等优点,使“靶向”穿支血管皮瓣修复成为可能,大大提高了手术成功率。
综上所述,穿支血管螺旋桨皮瓣应用于儿童足跟部轮辐伤软组织缺损修复简便、安全、高效、美观,值得推广。
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