严云 ，汪悦
1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；
2.江苏省中医院，江苏 南京 210029
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节肿胀、疼痛伴晨僵为典型症状，关节滑膜炎症为病理特征，致骨破坏、关节畸形的全身性自身免疫疾病[1]。目前，临床主要依赖西药达标治疗RA。RA属中医学“尪痹”“历节病”范畴，中医药治疗RA具有独特疗效[2-3]。
汪悦教授为江苏省名中医，经40余载临床实践，认为RA 病机总属本虚标实，以气血亏虚为本，寒、湿、热、瘀邪痹阻经络为标。临证治疗RA，应区分标本缓急，辨证分型；
明辨寒热虚实，据证遣方；
重视引经报使，灵活化裁；
提倡药简力专，配伍严谨。笔者有幸跟师学习，现总结汪师治疗RA经验如下。
1.1 邪实为标，正虚为本
《素问·痹论篇》有：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。风、寒、湿邪侵袭机体，滞于经络、关节，使气血运行受阻，不通则痛，发为行痹、着痹、痛痹。临床上，风、寒、湿三邪常相兼致病，湿性为病，迁延难愈，蕴而化热，表现为关节局部发烫，遇冷则舒。疾病后期，可见关节刺痛不移，或肢体顽麻不利，或关节僵硬畸形，或皮下硬结瘀斑，舌紫黯，脉涩或结代等瘀象。《诸病源候论·风湿痹候》载“由血气虚，则受风湿，而成此病”，痹证因正气不足感受外邪而发病，表明正虚是RA发病的内在因素。风寒湿热外邪侵袭，正虚不固，外邪由表入里，诱发RA。若风寒湿热之邪久羁，则进一步损伤机体正气，邪盛正衰，则气血津液不运，易生痰浊瘀血。
1.2 痹阻经络为病机之关键
历代名医多提及本病发生发展与经络瘀阻密切相关。如叶天士“初为气结在经，久则血伤入络”“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”；
朱丹溪“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。
汪师认为，RA病机以“痹阻经络”为核心，寒、湿、热、瘀为主要致病因素，各种邪气相互转化、合而发病。汪师临证治疗RA主张分期分型辨治，将RA分为5种证型，分别为寒湿阻络证、湿热痹阻证、寒热错杂证、气血亏虚证、瘀血阻络证 。
基于RA “内外合邪，痹阻经络”病机特点，汪师以“通络止痛”为基本治疗原则，辨寒热虚实，据证遣方；
临床活用经方，如乌头汤、白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤、大黄蛰虫丸等，辨其病因，灵活加减。
2.1 从寒湿热治，总以祛邪蠲痹通络
寒湿阻络者，当以乌头汤散寒除湿通络。《金匮要略·寒湿历节》载：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”寒湿为阴邪，易阻滞气血运行，表现为关节冷痛，正如《素问·痹论篇》“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。研究表明，乌头汤具有抗炎镇痛、抑制血管生成、免疫调节等多种作用[4-5]。汪师基于乌头汤方，自拟新痹痛灵方治疗RA寒湿阻络证。前期研究显示，该方有效成分可对白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-1β、IL-17等多个靶点产生影响，有效缓解关节炎症[6]。《药性论》载：“麻黄治身上毒风顽痹，皮肉不仁。”方中麻黄功专发汗宣痹，通脉镇痛；
桂枝温通扶阳，助麻黄外散风寒；
制川乌辛热，凡凝寒痼冷皆能除之；
青风藤、蜂房二味相合开痹通络。寒邪甚者，酌加附子、淫羊藿、细辛、干姜温经通络；
湿邪甚者，酌加麸炒苍术、防己、薏苡仁、海桐皮利湿通络；
湿聚成痰、痰湿偏盛者，酌加芥子、胆南星、法半夏、陈皮祛痰通络。
湿热痹阻者，当以白虎加桂枝汤清热利湿通络。《金匮要略·温疟》载：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”该方以白虎汤加桂枝组成，因述证与热痹相似，后世医家常用于治疗寒湿内侵、郁久化热，或表邪未解、热多寒少的风湿热痹证。方中石膏辛寒清郁热，知母苦寒滋阴津，二者配伍协同增效；
桂枝解肌利关节，粳米补中鼓邪出，并以甘草调和诸药，谨防伤胃。汪师遵清热之法，临证辨湿热轻重，或以清热为主，或以利湿为要，热甚于湿者多用金银花、黄芩、秦艽清热通络；
湿甚于热者多以萆薢、泽泻、茯苓淡渗利湿。
寒热错杂者，当以桂芍知母汤寒温并用通络。《金匮要略·风湿历节》载：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”该方主治感受风湿，渐次化热伤阴之关节肿痛，表里兼顾，散而不伤阴，养阴而不碍阳。研究表明，桂枝芍药知母汤能减轻实验性关节炎（CIA）小鼠关节肿胀程度，改善关节软骨破坏[7]。方中甘草附子汤温阳散寒、祛风除湿；
麻黄、防风、生姜共祛郁表之风寒；
芍药、知母清热于中，合桂枝调和营卫，合甘草解痉止痛。汪师临证运用该方，注重辨寒热偏盛。寒重于热者加制川乌、制草乌，应先煎、久煎；
热重于寒者加石膏、虎杖，佐以生地黄养阴生津。
2.2 从虚论治，总以益气养血通络
气血亏虚者，当以黄芪桂枝五物汤补气养血通络。《金匮要略·血痹》载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”该方以桂枝汤倍生姜去甘草加黄芪而成，主治气虚血滞，营卫不和。刘佳维等[8]发现，黄芪桂枝五物汤可调控JAK-STAT信号通路中相关炎性因子表达，明显减轻CIA大鼠关节炎症、滑膜增生、血管翳形成及软骨破坏等症状。方中黄芪甘温固卫，芍药和营通痹，桂枝振奋阳气，生姜、大枣相伍和中健脾。汪师多用此方治疗产后RA，此类患者因处于哺乳期，常拒绝使用抗风湿西药，气血亏甚者，常酌加党参、黄芪、当归、熟地黄、白芍等养血益气通络。
2.3 从瘀论治，总以活血祛瘀通络
瘀血阻络者，当以大黄蛰虫丸活血化瘀通络。《金匮要略·虚劳干血》载：“五劳虚极羸瘦……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”正气虚弱，无力运血致使血行瘀滞，血瘀日久谓之“干血”。瘀血不祛则新血难生，肢体失于气血充养，症见肌肤甲错。尤在泾曰：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭。”大黄蛰虫丸主治因虚致瘀，为久病致瘀之缓剂，现代临床常用于治疗肝脏疾病，如肝肿大、肝硬化、肝癌等证属瘀血内结者[9]。汪师认为，此方可用于RA痰瘀互结证[10]。瘀血甚者，酌加丹参、莪术、川芎、郁金活血通络；
关节严重畸形疼痛者，酌加全蝎、乌梢蛇、蜈蚣、地龙等虫类药物搜风通络。大黄蛰虫丸缓攻瘀血，扶助正气，可达“扶正不留瘀，祛瘀不伤正”之功。
汪师认为，RA表现为四肢多关节疼痛，部位不定，需分辨病位、引经用药，以增强疗效。如羌活、桑枝、片姜黄用于上肢痹痛，独活、川牛膝、木瓜、伸筋草用于下肢痹痛，狗脊、桑寄生、杜仲、续断用于腰背痹痛。威灵仙、蜂房、穿山龙、千年健用于全身痹痛。
《用药传心赋》载“用药之妙，如将用兵，兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其妙”。汪师治疗痹证用药精专，多在16味左右，药物轻灵，用量3～30 g不等，藤类药10～15 g，草类药10～15 g，虫类药3～6 g。凡藤蔓之属，皆可通经入络，汪师常以青风藤、海风藤祛风通络，忍冬藤、络石藤、雷公藤清热通络，鸡血藤、天仙藤活血通络，桑寄生、千年健补虚通络。此外，汪师常用祛风湿类全草中药，如伸筋草、豨莶草、老鹳草，其中，伸筋草为筋脉拘急要药，豨莶草主治痹证肢体麻木，老鹳草取其祛风通络功效，常用于腰背痛、类风湿等疾病。若草木不能见效，则用虫类药物，搜风剔络配全蝎、蜈蚣、僵蚕，祛风除湿配乌梢蛇、白花蛇，活血行瘀配穿山甲、土鳖虫。RA后期，见虚实夹杂、阴血不足者，酌加生地黄、当归、白芍等滋阴养血；
阳气偏虚者，酌加党参、肉桂、鹿角片等温补阳气；
长期应用糖皮质激素致阴虚阳亢者，酌加龟甲、鳖甲、龙骨等潜阳滋阴[11]。
患者，男，57岁，2021年9月10日初诊。主诉：四肢多关节疼痛半月。患者半月前无明显诱因出现四肢多关节疼痛，2021年9月3日外院查抗核抗体1∶320，类风湿因子（RF）68 U/mL，红细胞沉降率（ESR）120 mm/h，C反应蛋白（CRP）32.1 mg/L，抗环瓜氨酸抗体＞200 RU/mL，诊断为类风湿关节炎，予塞来昔布口服，效一般。现为求进一步治疗遂来我处。刻下：患者双腕关节红肿疼痛，局部发烫，右肘皮下结节，双肩、双髋、双膝关节隐痛，汗多，纳寐可，大便不成形，小便泡沫，舌黯红，苔黄腻，中裂纹，脉细弦。西医诊断：类风湿关节炎；
中医：尪痹（湿热痹阻证）。治法：清热通络，除湿止痛。方用白虎加桂枝汤加减。处方：桂枝10 g，生石膏30 g，防风6 g，白芷6 g，青风藤15 g，秦艽15 g，土茯苓30 g，麸炒苍术10g、麸炒白术10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，金银花10 g，黄芩15 g，虎杖15 g，赤芍15 g，白茅根15 g。28剂，日1剂，水煎，早晚分服。
2021年10月6日二诊，患者四肢关节肿痛，行走不利，汗多，大便溏，日4～5次，小便泡沫，纳寐一般，舌淡红，苔黄腻，中裂纹，脉滑。2021年10月5日复查RF 49.9 U/mL，ESR 94 mm/h，CRP 26.5 mg/L。予初诊方加全蝎3 g、醋莪术10 g、雷公藤10 g。28剂，煎服法同前。
2021年11月10日三诊，患者双肩关节夜间疼痛，双手小关节、双腕、双膝关节肿痛较前缓解，大便日行2～3次，小便泡沫，纳可，寐差，舌红，苔白腻，脉弦。予二诊方加片姜黄15 g、干姜6 g。28剂，煎服法同前。
2021年12月8日四诊，药后症减，关节疼痛明显改善，大便仍溏，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。予三诊方加威灵仙10 g、煨肉豆蔻3 g。28剂，煎服法同前。
2021年12月28日复查：患者诉关节无明显不适，RF 23.7 U/mL，ESR 56 mm/h，CRP 7.8 mg/L。再服上方2个月，巩固疗效。嘱其积极配合治疗，门诊随诊。
按：本案患者临床表现为关节红、肿、热、痛，不恶寒，舌黯红，苔黄腻，辨证属湿热痹阻证，契合白虎加桂枝汤方证。首诊见湿热之象，遣方用药总以白虎加桂枝汤化裁清热祛湿。防风、白芷二味风药胜湿；
麸炒苍术、川牛膝、薏苡仁清下焦湿热。麸炒苍术、麸炒白术配伍益气健脾燥湿，绝生湿之源；
金银花、黄芩配伍清热解毒、抗炎消肿；
虎杖、赤芍配伍横扫经络瘀血，以求“治风先治血、血行风自灭”。土茯苓祛风湿、利关节，为治痹常用药，用量宜大；
秦艽长于清利湿热，走二阴而出；
青风藤善走经通络，引诸药直达病所。诸药共用，重在祛风清热除湿，兼以逐瘀通痹止痛，则风、湿、热、瘀四邪得消，痹痛得缓。二诊患者关节肿痛缓解不显，予原方加雷公藤增强通络止痛之功，全蝎增强搜风剔络之效，莪术增强破瘀通经之用。药理研究发现，雷公藤及其有效成分具有抗炎、抑制骨破坏的作用，可减少或替代糖皮质激素和甾体抗炎药[12]。全蝎为血肉有情之品，味辛善走窜，且走而不守，内外风兼治。现代药理研究表明，全蝎可抑制炎症因子分泌[13]。三诊患者以上肢疼痛为主症，遂以片姜黄外散寒湿，温通肢痹。四诊患者疼痛改善，加威灵仙以宣通十二经络。本案体现出汪师活用经方、灵活化裁的治疗思路。
《金匮要略》阐明本病因肝肾、气血不足，复感风寒湿热之邪所致，其中经典方剂为后世医家治疗痹证提供思路。汪师临证治疗RA遵仲景之法，谨守病机，明确辨证，活用经方，通络为要，配伍巧妙，颇具特色。汪师认为，RA患者病程多缠绵，病机复杂，治疗贵在灵活化裁组方；
临证主张辨病辨证结合，常结合药理作用选择药物，其临证经验值得推广。