刘晓琳 陈铃 陈欣欣 梁伟翔
1广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院超声科，广州 510000；
2广州医科大学附属第三医院超声医学科，广州 510000
乳腺癌发病率呈逐年上升趋势且发病人群越来越年轻化，早期诊断治疗能减轻患者心理压力，提高患者预后效果［1］。影像是临床医生诊断乳腺癌不可或缺的手段，常用的乳腺检查方法有超声、乳腺X线摄影。常规超声是我国用于筛查和诊断乳腺疾病的首选影像学方法，但其对操作者依赖性强，重复性较差［2］。自动乳腺容积超声成像（ABUS）实现了三维立体成像，ABUS中对病灶任意平面进行图像重建，特有的冠状面图像相较于常规超声扫查过程更标准化、重复性好，且其可进行脱机诊断分析，在乳腺筛查和诊断中提供有用信息［3-4］。目前，美国放射学会（ACR）建立乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）是用于评估乳腺结节良恶性的常用标准。BI-RADS 4类恶性风险为2.0%～95.0%，其中BI-RADS 4A类结节2.0%～10.0%可能存在早期癌变阶段，若结节诊断为BI-RADS4A类，则建议进行穿刺活检以明确性质［5］。由于BI-RADS 4A类恶性风险较低，良性病理结果居多，如果高估病灶势必增加不必要的活检。而BI-RADS 4A中癌前病变（如非典型增生、硬化性腺病等）被低估，不及时治疗，有很大概率转变为癌［6］。本研究旨在比较ABUS、常规超声、乳腺X线摄影对BI-RADS4A类结节的诊断价值，以期提高早期乳腺癌的检出率。
1.一般资料
回顾性分析，选取2018年1月至2022年9月于广东省中医院ABUS诊断为BI-RADS 4A类乳腺结节并收入院行手术切除的202例女性患者，共216个乳腺结节［结节最大径（17.92±11.60）mm］，年龄23～72岁；
所有病例均于术前1周内行常规超声和乳腺X线摄影检查，并进行ACR BI-RADS分类。⑴纳入标准：临床资料完整，包括基本信息、术前完成乳腺ABUS、常规超声、乳腺X线摄影检查、有明确病理诊断；
术前超声检查时间距离肿块穿刺活检或切除术＜2周者；
术前均签署知情同意书。⑵排除标准：临床资料不完整，图像质量差；
患者既往有乳腺癌手术史。
本研究经广东省中医院医学伦理委员会审批通过（BE2019-008-01）。
2.仪器与方法
2.1.ABUS扫查 用GE Invenia ABUS超声诊断系统，所有容积数据由宽频6～14 MHz宽频探头自动获取。乳腺ABUS检查：ABUS检查者常规采取仰卧位，每侧乳腺常规完成3个标准方位的自动扫查（前后位、内侧位、外侧位），对乳房体积较大者增加上位及下位扫查。ABUS扫查由接受ABUS操作规范化培训并取得证书、具有ABUS操作经验的技师完成；
全部图像分析由乳腺超声亚专业组医生完成，用ACR US-BI-RADS分类的标准化描述术语来描述乳腺结节的各种信息（形态、大小、边缘、钙化、后方回声、冠状面特征汇聚征等）［7］。
2.2.常规超声 使用美国GE公司Logiq E9 超声诊断仪；
乳腺X线摄影检查使用美国GE公司的数字化乳腺X线摄影机。
2.3.诊断标准 使用美国放射学会（ACR）建立的BI-RADS评估乳腺结节良恶性［8］。
3.统计学方法
以病理结果为金标准，采用SPSS 23.0统计分析软件，计数资料用频数及频率描述，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
1.病理结果
经手术病理证实，216个乳腺结节中，178个结节为良性，包括65个纤维腺瘤，47个纤维囊性乳腺病，28个硬化性腺病（或非典型增生），26个导管内乳头状瘤，4个良性叶状肿瘤，3个肉芽肿性乳腺炎，2个错构瘤，2个乳腺放射状瘢痕，1个韧带样纤维瘤；
38个结节为恶性，包括20个浸润性导管癌，12个导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS），5个乳腺黏液癌，1个囊内乳头状癌。
2.诊断结果比较
以病理结果为金标准，ABUS、常规超声和乳腺X线摄影均根据ACR BI-RADS分类标准对216个乳腺结节进行分类，3种检查方法BI-RADS分类及良、恶性构成比，见表1。3种检查方法BI-RADS 4A类恶性构成比比较：ABUS对常规超声、ABUS对X线、常规超声对X线，差异均无统计学意义（χ2=1.568、0.114、1.408，均P＞0.05）。
表1 3种检查方法BI-RADS分类及良恶性构成比
ABUS、常规超声、乳腺X线摄影是乳腺常用的影像检查方法，对乳腺肿瘤诊断和鉴别诊断各具优势。
本研究中，ABUS诊断乳腺BI-RADS 4A类结节恶性构成比（17.59%）高于ACR BI-RADS 4A类（2.00%～10.00%），部分乳腺病例被低估，分析本组恶性病例病理组成，其中浸润性导管癌（20/38）、DCIS（12/38）、乳腺黏液癌（5/38）、囊内乳头状癌（1/38），其中20例浸润性导管癌被低估；
分析病理分子分型，2例三阴性、6例为HER-2过度表达型和12例LuminalB型，Her-2型和三阴性乳腺癌在组织学Ⅲ级的比例较高，三阴性乳腺癌恶性程度高、侵袭强，其超声征象可表现为形态规则、边缘毛刺少，后方回声增强，与良性肿瘤征象重叠，易被低估。微钙化与HER-2过度表达型相关性高，但超声对于微钙化敏感性较低［9-11］。部分病理类型在超声表现上也易被低估，如乳腺黏液癌超声表现为形态规则、边缘光整、平行生长、肿块后方回声增强、乏血供，与良性肿块表现相似，易误诊为纤维腺瘤，容易低估病灶［12-14］。DCIS是指仅局限于乳腺导管内的乳腺导管上皮细胞恶性增生，尚未超过导管上皮的基底膜，未侵犯周围间质，被认为是一种前驱病变［15-16］。因其病理表现多样化，其超声表现相应也存在较大差异，增加影像诊断难度［17］。12例DCIS术前ABUS BI-RADS分类均诊断为4A类；
1例术前常规超声BI-RADS分类为3类，8例为4A类，3例为4B类；
8例术前乳腺X线 BI-RADS分类为2～3类，2例为4A类，1例为4B类，1例为5类；
若以4A类及以上定义为阳性，则ABUS DCIS检出率大于常规超声、乳腺X线，ABUS也能提高超声对DCIS的检出率［18］。乳腺X线摄影简便易行、重复性好，是乳腺癌的主要筛查方法，有助于乳腺癌的检出率。有报道乳腺X线检查是检测乳腺DCIS的重要方法，经乳腺X线检查怀疑为乳腺恶性肿瘤的病例中10.0%～30.0%最终被确诊为乳腺DCIS［19］。本研究组中乳腺X线检出率较低，与既往报道［19］不符，可能由于样本量少且病例中亚洲女性多为致密性乳腺，产生误差较大，有待扩大样本量进一步研究。本研究中乳腺X线鉴别BI-RADS 4A类乳腺结节恶性构成比为19.61%，与既往研究相似［20］；
X线检查有135例结节降级为2类或3类，其中病理结果有16例为恶性，其X线表现为增浓模糊结节影或未发现病灶，分析为本研究是以ABUS BI-RADS 4A类病灶收入组，病例多为肿块型病灶，X线对于肿块型病灶的敏感度低于超声检查；
且病灶病理体积较小，平均值为14 mm，对于小病灶且为致密型乳腺，乳腺X线摄影存在局限性。在中国女性人群中致密型乳腺较为常见，乳腺X线成像对致密型乳腺的敏感度和特异度均相对较低［3］。由于ABUS层厚最小为0.5 mm，且多层连续扫查在小病灶致密型腺体乳腺中具有一定优势，其冠状面成像可清晰显示微小病灶的病变细节，可有效提高对微小病灶的检出率。研究表明，当乳腺结节最大径＜1.5 cm时，其冠状面改变的灵敏度较高［21］。Brem 等［22］研究15 318名无症状乳腺致密型女性，ABUS作为筛查性乳线X线检查的辅助手段，与单独的乳腺X线检查相比，每1 000例患者中有1.9例被检查出，敏感度提高了26.7%，这表明额外使用ABUS可以增加乳房致密型腺体妇女隐性癌症的检出率。
ABUS相较于常规超声，在乳腺病变的检出率、诊断符合率、敏感度和特异度、术前诊断或复查评估等临床方面应用仍处于研究阶段［23］。国外研究显示，ABVS和常规超声在鉴别乳腺良恶性病变方面的诊断价值相似［24］。严丽霞等［25］对210例乳腺病灶回顾分析发现，ABUS与常规超声敏感度和特异度方面差异均无统计学意义，ABUS对乳腺癌的诊断效能与常规超声相仿，本研究与其结果相似。本组病例中有3例病理诊断为恶性结节，而常规超声诊断为BI-RADS 3类，2例超声表现为边缘光整，1例为欠光整，而ABUS均诊断为BI-RADS 4A类，冠状面表现为边缘模糊，其中1例存在“汇聚征”。“汇聚征”是冠状面特征表现，对乳腺恶性肿瘤诊断特异度较高，其表现为病灶周边放射状分布的条状高回声并向中心汇聚［26-27］。有研究指出，ABUS冠状面可以提供更多的乳腺肿瘤边缘特征，对于提高诊断女性乳腺恶性肿瘤的敏感度有所帮助［28-29］。ABUS通过连续薄层垂直动态显像，可动态、多层面充分显示病灶的边缘以及病灶与周边组织的关系，观察病灶边缘是否有毛刺、边缘成角、微小分叶的可疑征象［21］。冠状面成像避免了部分病灶在传统二维超声图像中因后方衰减、侧方失落等原因无法观察病灶完整边缘的缺陷，易于观察病灶的边缘征象［30］。虽然ABUS是三维成像且增加了冠状面，但其相较常规超声也存在局限性，如无法评估腋窝区域及淋巴结情况的数据，且病灶血供情况无法显示。本组病例中2例病灶因常规超声显示腋窝淋巴结异常及肿块血流丰富声像升级为4C，1例升级为5类。ABUS有其优势也有其局限性，本组研究中ABUS虽与常规超声、乳腺X线在4A类恶性构成比中差异无统计学意义，但在早期乳腺癌筛查中有一定临床价值。
ABUS标准化扫查及图像采集重复性好，能进行乳腺数据云端的传输和存储，有利于远程超声诊断，实现基层单位大规模筛查及远程专家会诊。陈淼等［31］回顾研究来自17家基层医院或医疗体检机构3 721例患者ABUS远程诊断，所有病例给予BI-RADS分类诊断，90.4%给予倾向性病理诊断结果，解决乳腺疾病分级管理问题，使基层也能享受优质医疗资源；
本研究中ABUS、常规超声、乳腺X线摄影对BI-RADS 4A类乳腺结节诊断效能相仿。笔者认为，ABUS自动化智能成像推广有助于早期乳腺癌筛查，减少因手法和经验不足导致的漏诊；
且ABUS可进行脱机分析、远程诊断，有利于基层单位享受优质专家读图资源，特有冠状面成像为病灶鉴别诊断补充依据。
本研究有一些局限性，由于ABUS研究对象的选择为BI-RADS 4A类，不能提供ABUS敏感度、特异度等重要的诊断价值，且样本量较少，只代表了一部分普通人群。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明刘晓琳：数据采集、撰写论文；
陈铃：修订论文；
陈欣欣：统计分析；
梁伟翔：指导论文选题和设计