兰 岚 综述,易晓淑 审校
(重庆医科大学附属大学城医院心血管内科,重庆 401331)
心房颤动(AF)和高血压是两大重要公共卫生问题,AF合并高血压会引起血流动力学障碍和血栓栓塞事件,导致主要心脑血管不良事件风险增加[1],严重危害人们健康,加重医疗保健系统及社会经济负担。AF是一种常见的心律失常,是由心房激动及传导异常引起的心房无序激动和无效收缩,常并发于某些器质性心脏病,多发生于75岁以上老年人,具有反复发作、持续性等特点。多项调查显示,AF患病率随年龄增长而上升。近年来随着我国老龄化程度的加剧,AF患病率也呈现逐年上升趋势[2]。目前,我国18岁以上成年人中,AF患病率为1.6%,且随着年龄的增长而增加[3]。由于部分AF患者无任何临床症状,且阵发性AF受限于临床检查手段而不易检测出,因此AF的实际发病率会更高。
高血压是目前临床上心脑血管疾病的首要危险因素,与多种心脑血管风险事件相关,也是AF最常见的危险因素。研究表明,高血压患者发生AF的风险更高、AF持续时间更长,且合并高血压的AF患者心房内血栓形成、栓塞事件发生率及死亡率显著增加[4]。尽管目前AF合并高血压患者的最佳血压控制水平尚未完全明确,但越来越多研究表明,降压治疗可显著降低心脑血管事件发生率及复发率,当血压控制在130/80 mm Hg以下时,AF患者发生脑卒中的风险可降低40%～50%[5]。因此,对于AF合并高血压患者而言,血压管理是综合管理中的重要组成部分,合理管理及控制血压是改善预后、降低不良事件发生率和死亡率的重要手段。本文从AF和高血压流行病学现状、高血压对AF的影响和病理生理机制及AF患者血压管理3个方面进行了阐述,旨在为临床诊疗提供思路。
1.1AF 2012-2015年,我国高血压调查发现,35岁及以上居民AF患病率为0.7%,新发AF患者占34.0%[2]。2014-2016年的一项全国范围调查显示,我国45岁及以上居民加权AF患病率为1.8%,较以往明显升高,AF患者人数约为790万[6]。我国AF患者最常见的并发症为高血压,尤其在75岁及以上的老年患者中。近年来,我国多项AF流行病学调查显示,AF合并高血压者达60.0%以上[6-8]。截至2021年,全球范围内有3 350万AF患者,且每年有500万例新增AF患者,预计到2050年将增加60.0%以上[9-10]。目前发达国家的AF患病率占总人口的1.0%～2.0%,而发展中国家为0.5%～1.0%[10]。随着人口老龄化步伐加快,全球范围内AF患病率将呈现持续上升趋势,其流行程度不可忽视[11]。
1.2高血压 我国高血压调查显示,2012-2015年我国18岁以上居民高血压粗患病率为27.9%,加权患病率为23.2%,全国约有2.4亿高血压患者[12]。我国慢性病和危险因素监测研究结果显示,2018年我国18岁以上居民高血压知晓率、治疗率和控制率分别为41.0%、34.9%和11.0%[13],总体仍处于较低水平[14]。2010年,全球范围内有13.9亿高血压患者[15],每年有1 040万人死于高血压。目前,高血压发病趋势明确显示,最严重的高血压人群已由高收入地区转为了中低收入地区[15]。
1.3AF合并高血压患者血压管理现状 既往全国性调查显示,我国成年高血压患者血压控制达标率仅为15.3%[12],而AF合并高血压病患者血压管理情况尚无大样本数据支持。石继慧等[16]通过分析我国AF注册研究数据得知,我国75岁及以上AF合并高血压病患者血压知晓率达90.7%,治疗率仅为52.1%,仍处于较低水平。提示我国老年AF患者普遍有关注血压问题,但重视程度不够。因此,加强AF患者血压监测,注重患者教育,有利于进一步改善AF合并高血压患者预后。
2.1对AF的影响 高血压是AF发生的主要危险因素。一项韩国研究发现,高血压患者较健康人发生AF的风险最高增加了27.0%,且AF发病风险随血压值的增高而增加,提示持续高血压状态及血压升高程度与AF发病风险增加有关[17]。此外,脉压差大小是AF的一个重要独立危险因素[18],脉压差越大,动脉硬化程度越严重,AF患者发生脑卒中、心力衰竭、心源性猝死等心脑血管事件的风险就越高。KODANI等研究表明,合理控制血压可有效减少非瓣膜性AF患者发生血栓栓塞及大出血的风险[19]。最新指南推荐采用CHA2DS2-VASc-60评分预测AF患者发生脑卒中事件的风险[20],包括充血性心衰(C)、高血压(H)、年龄(A)、糖尿病(D)、脑卒中(S)、血管疾病(V)、性别(Sc)几个指标,其中高血压使AF患者发生脑卒中的风险增加2倍[21]。以上研究均表明,高血压不仅增加AF的发病率,同时增加AF患者不良事件发生风险。
目前尚不清楚血压水平与AF之间的具体关系,大多数研究表明,血压水平与AF风险存在线性关系,但在合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、外周动脉疾病、脑血管病或糖尿病的高危患者中,这种关系的形状尚不能完全确定。国外研究发现,血压值小于128/80 mm Hg的个体发生AF的风险明显低于血压水平较高的个体,提示血压水平与AF之间似乎存在线性关系[22]。邢爱君等[23]研究发现,在随访6年期间,AF患者的收缩压水平与其死亡率的关系呈“U”型曲线,收缩压在120～140 mm Hg水平的AF人群死亡风险最低,收缩压小于120 mm Hg和≥140 mm Hg组死亡风险均增高。综上所述,血压水平在一定程度上可预测AF患者预后,收缩压>140 mm Hg的AF患者发生脑卒中、心源性猝死等不良心脑血管事件的风险升高。
2.2病理生理机制 目前研究认为,高血压导致AF的基本病理机制是左心房的某些结构和功能异常。高血压可导致左心房心肌肥厚、间质纤维化及炎症细胞浸润等,进而引起左心房结构和电生理异常,包括心房传导异常、动作电位缩短等一系列改变,使得AF更易诱发,且持续时间更长[24]。高血压引发AF的具体机制尚不完全明确,目前认为主要机制涉及血流动力学及非血流动力学2种[25]。(1)血流动力学机制:长期高血压状态使左心室的室内压升高、室壁肥厚、纤维化,导致左心房压力升高,出现左心房重构及钾、钙离子通道电流改变、心肌舒缩、传导功能障碍,从而诱发AF。(2)非血流动力学机制:动脉血压升高引起交感神经过度兴奋,激活肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS),血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)释放增加可使机体某些炎症趋化因子及其受体的表达增加,同时RAAS激活可使转化生长因子-β1水平升高,通过免疫反应介导相关基因的表达,导致心肌细胞发生炎症损伤、成纤维细胞及细胞外基质增殖,引起左心肥厚,从而诱发AF[26-28]。同样,AngⅡ可使体内醛固酮水平增高,调节心肌细胞中钾离子、钙离子等离子电流[28],诱发心肌电生理异常,从而导致AF。部分RAAS抑制剂已被证明对AF及其他心律失常有效[29]。此外,微小核糖核酸已被证实参与心房重构过程,与心房纤维化密切相关,未来或可通过基因靶点治疗控制AF进展[30]。
3.1AF患者无创血压测量问题 目前临床常用的无创血压测量方法有示波法和听诊法,但其是否适合AF患者值得关注。正常情况下,窦性心律时动脉内压力稳定,因此血压值可通过听诊柯氏音得知,而AF患者心室率绝对不规则、脉搏短绌,动脉内压力明显波动,因此无法准确测量AF患者血压,尤其在心室率大于100次/分时,AF患者测得的血压数值较窦性心律时存在显著差异。有研究指出,AF患者采用听诊法测量的血压数值均低于动脉内的实际压力数值[31-32]。CLARK等[33]分析得出示波法测量的收缩压更准确。尽管AF时示波法或听诊法测量血压的准确性低于窦性心律时,但所测得的血压值足以满足临床需要,因此,仍可采用常见的无创血压测量方式监测AF患者血压。有研究认为,动态血压测量是评估AF患者血压水平尤其是收缩压水平的有效方式[34]。对于AF合并高血压患者进行动态血压监测更有意义,这样便于临床更好地控制血压、改善预后。综上所述,临床医生在测量AF患者血压时,应参考患者AF时心率评估测量值的准确性,采用连续测量3次取平均值或动态血压监测方式提高准确性[35]。当然,AF患者的无创血压测量方式准确性仍有待提升,未来仍需要进行更多的研究,辅助AF患者血压管理。
3.2AF患者血压控制目标 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》首次提出对AF患者采用综合管理方式,随后《2020 ESC/EACTSESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》正式推广AF患者的“整合式ABC管理路径”,其中“A”指卒中预防,“B”指控制症状,“C”指管理危险因素,包括对AF患者进行合理血压管理,以降低AF患者复发及出现脑卒中风险[36]。高血压是AF的独立危险因素。既往研究表明,对AF合并高血压患者进行强化降压治疗可进一步获益。一项纳入22项试验的荟萃分析显示,收缩压每降低5 mm Hg,无论是否合并AF,患者发生主要心血管事件的风险降低9.0%[37]。赵狄等[38]研究发现,强化降压治疗使AF新发风险降低26.0%,在具有高风险的患者中,收缩压小于120 mm Hg的强化降压治疗可降低AF风险。对于AF合并高血压患者,若无明显禁忌,综合患者年龄、并发症、耐受情况等多方面因素,建议将血压控制为小于130/80 mm Hg,其发生心脑血管事件的风险将显著低于血压较高者[16,39]。
AF和高血压是临床上常见的两大疾病,随着全球老龄化进展,AF和高血压的患病率及死亡率逐年升高,是全球范围内不可忽视的公共卫生问题。AF和高血压通过多种病理生理机制相互影响,导致一系列严重心脑血管事件。近年来,我国居民对于AF及高血压疾病的认识虽有一定提升,但总体仍处较低水平,且AF患者血压控制情况仍欠佳。临床医生应注意及时了解AF合并高血压的流行病学现状及相关机制,重视有关AF患者综合管理尤其是血压管理的研究进展。随着科技进步,未来可通过移动设备、可穿戴装置等对具有AF危险因素的人群或AF患者进行血压监测,进而控制血压,这对于降低患者住院率和死亡率、改善预后、提高生活质量、减轻社会医疗负担大有裨益。
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