郑丹青
双相情感障碍为临床上典型的神经障碍性疾病,主要特征为周期性情感大幅度异常浮动,外在表现为抑郁、狂躁等,复发率、自杀率均较高且难以治疗[1-2]。该病又被称为躁郁症,尚无明确发病原因,推测与遗传、生理、心理等多方面因素有关[3]。现对双相情感障碍病人多行药物治疗,但无论病人接受治疗与否,疾病都将严重伤害病人认知功能并影响病人预后[4]。代谢综合征表现为腹型肥胖与高血压的机体物质代谢紊乱,在双相情感障碍病人中发病率明显更高,有记录的双相情感障碍病人中并发代谢综合征的概率最高达70.3%,且有研究显示,并发代谢综合征的双相情感障碍病人抑郁及狂躁发病时间更长、安静期更短、认知功能受损更大[5-7]。为进一步增进对双相情感障碍病理上的了解,减少并发代谢综合征的发生,拟以本院病人为研究对象,收集治疗前后相关资料,对双相情感障碍病人是否并发代谢综合征进行危险因素分析及风险列线图模型构建,旨在减少治疗过程中由并发代谢综合征导致的病人认知功能的损害。
1.1 一般资料
参照Kendall样本估算法,样本量可取变量数目的10～20倍[8],本研究最多同时纳入变量11个,考虑到10%～15%的失访率,故确定为125例。回顾性分析2019年6月—2022年5月本院收治的125例双相情感障碍病人,根据其是否并发代谢综合征而将其分为并发组与非并发组。诊断标准:1)参考《临床诊疗指南(精神病学分册)》中相关诊断标准[9];2)参考《双相障碍防治指南》中相关诊断标准[10];3)参考《中国2型糖尿病防治指南》中关于代谢综合征的相关诊断指南[11]。纳入标准:1)符合上述诊断标准;2)服用抗精神病药物时间1个月以上;3)年龄≥18岁;4)临床总体印象疾病严重量表-双相障碍量表 (Clinical Global Impression-Severity Rating for Bipolar Disorder,CGI-S-BP)得分≤3分;5)病人及其家属均已知情并签署知情同意书。排除标准:1)哺乳期或妊娠期;2)患其他中枢神经类疾病;3)有药物滥用史;4)有酒精滥用史;5)出现过颅脑外伤史;6)住院前接受过抗抑郁药物、抗精神病药物治疗;7)对检查不配合;8)研究期间失访。本研究为回顾性研究,未干预治疗,已通过我院医学伦理委员会审批。
1.2 资料收集与分组方法
收集一般资料及相关病理资料,如年龄、性别、体质指数(BMI)、病程、糖尿病家族史、用药种类、抗精神病药物、吸烟史、每日运动时间、糖化血红蛋白、双相类型等,根据其是否出现代谢综合征分为并发组及非并发组。
1.3 统计学方法
2.1 双相情感障碍病人一般资料对比分析
回顾性分析收治的125例双相情感障碍病人,根据其是否并发代谢综合征而将其分为并发组与非并发组,收集病人双相情感障碍治疗前后相关数据,对其进行危险因素分析并构建风险列线图模型,另选取2022年6月—2023年6月收治的53例病人作为验证组,收集其治疗前后相关数据选取的2019年6月—2022年5月收治的125例双相情感障碍病人作为建模组,男71例,女54例;年龄18～69(40.87±12.78)岁;有糖尿病家族史34例;有吸烟史的34例。并发代谢综合征61例(48.8%),分为并发组,其余64例(51.2%)病人分为非并发组。验证组病人中,男30例,女23例;年龄21～67(40.13±10.21)岁;有糖尿病家族史15例;有吸烟史11例。验证组、建模组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 双相情感障碍并发代谢综合征的单因素分析
单因素分析显示,两组病人BMI、病程、糖尿病家族史、用药种类、每日运动时间、糖化血红蛋白等比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。
表1 影响双相情感障碍并发代谢综合征的单因素分析
2.3 影响双相情感障碍并发代谢综合征的多因素分析
将是否并发代谢综合征(是=1,否=0)作为因变量,单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析。自变量赋值情况:糖尿病家族史有=1,无=0;每日运动时间<3 h=1,≥3 h=0;糖化血红蛋白≥7%=1,<7%=0。多因素Logistic回归分析显示,病人的病程、糖尿病家族史、用药种类、每日运动时间、糖化血红蛋白为影响双相情感障碍并发代谢综合征的独立危险因素(P<0.05),见表2。
表2 影响双相情感障碍并发代谢综合征的多因素分析
2.4 构建双相情感障碍并发代谢综合征风险列线图模型
多因素Logistic回归分析得出5个独立危险因素分别是病程、糖尿病家族史、用药种类、每日运动时间和糖化血红蛋白。构建风险预警模型,绘制列线图,见图1。图中各因素通过“评分”处标尺进行评分,随后将所有因素得分相加,于得分点作一垂直线,而垂直线与“是否并发代谢综合征”相交处数值即双相情感障碍并发代谢综合征的风险预测值。模型公式:Logit(P)=1.224×病程+1.237×糖尿病家族史+0.426×用药种类+1.359×每日运动时间+1.591×糖化血红蛋白-6.214。
图1 双相情感障碍并发代谢综合征的风险列线图模型
2.5 风险列线图模型的预测效果及其各变量的比较分析
通过列线图预测双相情感障碍并发代谢综合征的ROC曲线见表3和图2,病程因素的曲线下面积(AUC)均>0.7,预测功能较好。以约登指数最大值为预测模型的最大临界值,预测模型评分曲线约登指数(Youden指数)为0.666,AUC为0.878[95%CI(0.817,0.938)],灵敏度为0.869,特异度为0.797,最佳截断值预测概率为0.446,Hosemer-Lemeshow检验显示χ2=8.994,P=0.343,见表3、图2。
图2 双相情感障碍并发代谢综合征的早期风险预测模型及各变量的ROC曲线
表3 双相情感障碍并发代谢综合征的早期风险预测模型中各变量的预测价值
2.6 双相情感障碍并发代谢综合征风险列线图模型的内部及外部验证
内部验证通过ROC曲线及校准曲线进行,结果显示模型双相情感障碍并发代谢综合征风险列线图模型的AUC为0.878[95%CI(0.817,0.938)],灵敏度86.9%,特异度79.7%,校准曲线接近标准曲线,有良好的校准一致性。DCA图评估运用该模型的临床收益,可知当预测概率阈值为0.00～1.00时,临床净收益率将明显更高。随后使用验证组数据对模型进行验证,结果AUC为0.874[95%CI(0.809,0.939)],灵敏度为80.4%,特异度为82.4%,校准曲线及DCA图验证结果良好,显示校准一致性及临床适用性均较好。
3.1 双相情感障碍及代谢综合征技术背景
作为重度精神障碍,双相情感障碍的发病率随生活节奏的加速不断增加,其病程较长而易复发,且在治疗过程中病人常表现为狂躁而有攻击性,致使临床护理工作难以开展[12]。目前治疗方法多以抗精神病药物为主,但药物使用本身增加了病人并发代谢综合征的概率,而代谢综合征的出现又会反过来给病人机体健康及病情发展带来负面影响,如增加2型糖尿病及心血管疾病风险等[13]。基于以上原因,为进一步了解双相情感障碍的发病病理及影响机体的方式并以降低代谢综合征发病率的方式降低双相情感障碍给病人带来的危害,可认为对双相情感障碍病人并发代谢综合征展开危险因素分析及构建风险列线图模型具有重要现实意义。
3.2 双相情感障碍并发代谢综合征的相关因素分析
本研究结果显示,病人的BMI、病程、糖尿病家族史、用药种类、每日运动时间、糖化血红蛋白等为双相情感障碍并发代谢综合征的相关因素(P<0.05),其中病程、糖尿病家族史、用药种类、每日运动时间和糖化血红蛋白为独立危险因素(P<0.05)。其中建模组的糖化血红蛋白占比、BMI均更大,且有糖尿病家族史的病人占比更多,可能原因是代谢综合征发病机制为机体胰岛β细胞功能出现异常,且包括肝脏、骨骼肌在内的胰岛素敏感组织出现胰岛素敏感性下降,致使内环境内葡萄糖水平异常,此时脂肪组织内巨噬细胞向M1-促炎亚型分化,促炎性脂肪分子分泌增多,脂肪组织功能障碍进一步加重,故代谢综合征病人通常体重更大,也更易出现向心性肥胖[14-15]。基于以上原因,可认为体重、糖化血红蛋白、有无糖尿病家族史等指标对于代谢综合征的发生有一定的提示意义,该结果与焦秀娟等[16]的研究结果一致。本研究也提示,病程较长的病人更易出现代谢综合征,可能与病程较长病人机体受双相情感障碍及精神类药物影响时间更长有关,该结果与国内外相关研究结果一致[17-18]。对于用药种类的影响,结果显示用药种类更多的病人患代谢综合征的概率更大,可能原因或与精神类药物对机体副作用有关,该结果与陈红红等[19]研究结果一致。病人每日运动时间对并发代谢综合征的影响可能原因为运动除可增加对机体葡萄糖的消耗,也可调节胰岛素分泌及其敏感性并抑制促炎性脂肪因子的分泌,以有效降低机体并发代谢综合征的概率。
3.3 风险列线图模型预测效果及局限性
本研究建立的风险列线图模型的ROC,AUC为0.878[95%CI(0.817,0.938)],其敏感度为86.9%,特异度为79.7%,最佳截断值预测值为0.446,总体预测效果较好[20],具备有效预测双相情感障碍并发代谢综合征发生风险的作用,可用于临床上高风险病人的早期识别,以期为医护人员对医疗护理方案进行个性化修改提供参考,增加病人治疗过程中的依从性。
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