杨 猛,蒋小娟,刘 思,何文倩,侯兵兵
脊柱肿瘤(spine cancer)以手术治疗为主,脑脊液漏(cerebrospinal fluid leak,CSF leak)是脊柱外科手术的常见并发症[1]。相关文献指出,脊柱手术后脑脊液漏的发生率为1%～14%[2],其原因主要是术中硬膜出现破裂[3],病人可能会出现头痛、恶心、呕吐、伤口渗液等情况[4]。若处理不当会导致伤口愈合不良、感染、脑膜炎等并发症,严重者危及生命,延长病人的住院时间,增加经济负担[5]。脊柱肿瘤病人的年龄、性别、吸烟史、手术次数、手术方式、术后活动等会影响术后脑脊液漏的发生率,但是不同研究之间尚存在争议,且部分数据缺乏统计学差异,因此未有定论。为了探究脊柱肿瘤病人术后出现脑脊液漏的真实影响因素,方便医护人员提前采取措施进行预防,本研究采用Meta分析的方法明确脊柱肿瘤术后脑脊液漏的影响因素。
1.1 文献检索方法
数据库检索和手工检索已公开发表的有关脊柱肿瘤手术脑脊液漏影响因素的中英文病例对照研究和队列研究。以中文检索词“脊柱/脊椎/颈椎/胸椎/腰椎/骶骨”“肿瘤/癌症”“手术/术后”“脑脊液漏”“影响因素/危险因素”检索中国知网、万方数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库;以英文检索词“spine/backbone/vertebral column/cervical vertebra/thoracic vertebra/lumbar vertebra/sacrum”“cancer/tumor/neoplasm”“surgery/operation”“cerebrospinal leak/leakage of cerebrospinal/cerebrospinal fluid leak/CSF leak”“influence factor/risk factor”检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase、ProQuest等数据库。检索时限为建库至2022年12月1日,同时通过手工检索追溯相关文献,以防漏检。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
1)研究类型:病例对照研究和队列研究;2)研究对象:经医院诊断为脊柱肿瘤的病人,年龄≥18岁,术后出现脑脊液漏,无精神障碍;3)涉及脑脊液漏影响因素分析。
1.2.2 排除标准
1)文献数据资料不全(经联系作者后);2)重复发表文献;3)研究数据有明显错误或研究质量较差的文献。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立进行文献筛选,通过浏览题目和摘要初步筛选相关文献,再阅读全文,根据纳入和排除标准确定最终纳入的文献。使用自行设计的资料提取表收集文献内容,包括题目、作者、年份、国家、研究类型、研究对象、样本量、脑脊液漏发生率(人数)、影响因素。若2名研究者的提取资料有分歧,可协商解决或寻求第3名研究者意见。
1.4 文献质量评价
采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价表对纳入文献进行质量评价,主要包括研究对象的选择、可比性、暴露/结果评估3个方面,共8个条目,可比性条目最高可得2分,其他条目最多得1分,总分为9分,得分越高代表质量越好。2名研究者独立评价后对比,若有分歧与第3名研究者讨论确定。
1.5 统计学方法
采用Stata 12.0 软件对脑脊液漏影响因素进行Meta分析。手术时间和术中出血量是连续型变量,因此效应量选择加权均方差(weighted mean difference,WMD);其他因素为二分类变量,因此效应量选择比值比(odds ratio,OR),并计算95%的可信区间(95%CI)。在合并效应量前先使用Q检验和I2统计量评估研究间的异质性,若P≥0.1、I2≤50%,可认为研究间无明显异质性,采用固定效应模型;若P<0.1、I2>50%,则认为研究间异质性较大,采用随机效应模型。若有异质性通过敏感性分析找出异质性来源,如果无法找到异质性来源,则只做描述性分析。若敏感性分析结果与原结果一致,代表结果稳定性好。对有明显异质性的研究可根据相似特点进行亚组分析。采用Begg秩相关法判断发表偏倚,若P<0.05,说明存在发表偏倚,若P>0.05,说明没有发表偏倚。
2.1 文献检索结果
经数据库检索和手工检索共获取643篇文献,使用NoteExpress文献管理软件查重并删除重复文献122篇。阅读521篇文献的题目和摘要,排除与主题不符、其他类型文献499篇,再对剩下的22篇进行精读,根据纳入排除标准最终纳入7篇文献,其中4篇中文文献,3篇英文文献。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献基本资料
本研究共纳入5篇病例对照研究,2篇回顾性队列研究,发表时间为2010—2022年,文献来源于中国、韩国、瑞士、德国。研究对象均为脊柱肿瘤手术病人,年龄19～94岁,研究样本量302～4 955例,手术部位主要集中在胸椎和腰椎段。脊柱手术病人被分为脑脊液漏组和非脑脊液漏组,从原始文献中提取到的脑脊液漏危险因素包括年龄>60岁、吸烟史、男性、多节段手术、二次手术、手术时间长、术中出血量多。详见表1。
表1 纳入文献的基本特征(n=7)
2.3 纳入文献的质量评价
对纳入的7篇文献进行NOS评价后1篇为5分(中等质量),因其对暴露情况描述不清,其余6篇均为7分(高质量)。半数文献对随访内容报告不全,且部分文献在收集资料时已排除资料不全的病人,对结果有可能产生偏倚。详见表2。
表2 纳入文献的质量评价(n=7) 单位:分
2.4 Meta分析结果
年龄>60岁、吸烟史、二次手术、手术时间长、术中出血量多是脊柱肿瘤手术病人术后出现脑脊液漏的危险因素(P<0.05),暂缺乏足够证据说明男性、多节段手术是脊柱肿瘤术后病人出现脑脊液漏的影响因素。详见表3。
表3 脑脊液漏影响因素的Meta分析结果
①为WMD值95%CI。
2.5 发表偏倚和敏感性分析
因各影响因素的相关文献数少于10篇,故采用Begg秩相关法评价发表偏倚,结果提示P>0.05,说明没有发表偏倚。“二次手术”和“手术时间”的各研究间存在异质性,采用敏感性分析探讨异质性来源。图2、图3均显示异质性来自雷毕鹏[8]的研究,经查看原始文献,发现雷毕鹏纳入的样本量是其他研究的数倍,这是一个较明显的混杂因素,极大可能是异质性的来源。经验证删除任一研究后合并结果与原结果相差不大,未改变实质结果,提示Meta分析结果稳定。
图2 二次手术对脑脊液漏影响的敏感性分析
图3 手术时间对脑脊液漏影响的敏感性分析
3.1 影响因素分析
脊柱肿瘤术后脑脊液漏的发生除了与手术过程中的医源性损伤(如手术器械直接损伤、过度牵拉神经根、手术操作粗暴等)有关以外[13],一些高危因素也增加了脑脊液漏的发生率。但是脑脊液漏影响因素相关研究较少,且结果存在差异,故本文采用Meta分析的方法明确其影响因素。
3.1.1 高龄
高龄被认为是脊柱肿瘤术后脑脊液漏的一个危险因素[14]。随着年龄的增长,脊柱退行性变越发严重,硬脊膜变薄,膜外脂肪减少,增加了手术过程中硬脊膜破裂的可能性。Herren等[15]的研究显示,病人年龄每增加1岁,发生硬脊膜损伤的风险将增加2%。本研究结果指出,年龄超过60岁的脊柱肿瘤病人其发生术后脑脊液漏的风险与年龄小于60岁的病人相比差异有统计学意义。因此,在给老年脊柱肿瘤病人做手术时医生要提前准确制订好手术方案,熟练操作技术,术中小心分离粘连组织,尽量避免医源性损伤。老年病人术后可能存在排痰困难、便秘等问题,若剧烈咳嗽、用力排便导致腹内压急剧升高,在局部薄弱处硬脊膜可发生破裂而发生脑脊液漏,因此护士要做好健康指导,教会病人有效咳嗽,进食蔬菜、水果,保持大便通畅,必要时使用通便药。部分老年病人因语言、文化、性格等原因遵医行为不高,护士要多关注,平时固定好引流管,防止翻身活动时过度牵拉伤口,每班观察引流液的颜色、性状和量,有异常及时汇报医生。
3.1.2 吸烟
吸烟病人是发生脊柱肿瘤术后脑脊液漏的危险人群[16]。吸烟者由于长期吸入一氧化碳和尼古丁,会影响硬脊膜的柔韧性和椎体血流量,导致筋膜组织变薄,硬脊膜表面的血管纤维蛋白溶解功能下降,促使硬脊膜与周围组织粘连,因此增加手术难度和风险[17]。同时,吸烟者术后较容易出现咳嗽咳痰,若方法不当也会增加脑脊液漏的风险[18]。本研究结果与Goyal等[19]的研究结果一致,认为吸烟是脊柱肿瘤术后发生脑脊液漏的危险因素。因此,对吸烟病人,术前指导戒烟非常重要,医护人员要重点强调吸烟的危害,术后根据病人情况使用糖皮质激素进行雾化,辅助排痰,降低咳嗽带来的脑脊液漏风险。
3.1.3 二次手术
二次手术也是脊柱肿瘤术后脑脊液漏的高危因素[20]。研究显示,二次翻修手术会明显增加脊柱肿瘤术后脑脊液漏的发生率[21]。因为做过手术的部位局部解剖结构已经发生了改变,术区出现瘢痕粘连、硬脊膜与周围组织粘连的可能性更大,所以再次手术时硬脊膜更容易出现破裂[22]。对翻修手术,建议从无粘连组织区域向有瘢痕区域进行[2]。临床上主要因为感染、引流不畅等原因需要二次手术,医护人员要注重无菌操作,保持引流管通畅,指导病人正确床上活动,防止管道打折、脱落,每班观察伤口敷料有无渗液,及时更换敷料、保证伤口清洁、干燥,若发现引流不畅应积极寻找原因。
3.1.4 手术时间、出血量
手术时间越长、出血量越大,脊柱肿瘤术后出现脑脊液漏的风险越大。肿瘤侵袭范围广的病人解剖层次不清晰,手术难度大,因此手术时间较长,术中出血量较多,硬脊膜内外两侧的压力差逐渐增大,且手术破坏了椎旁紧密的组织结构,会形成潜在无效腔和低压区,脑脊液不断积聚,最终出现脑脊液漏[13]。对此类病人,选择有经验的医生进行手术,缩短手术时间,防止术中差错。同时,在手术期间和结束后积极予补液治疗,维持生命体征平稳,尽量避免因压力差导致的硬脊膜破裂。遵医嘱给予正确的体位,并动态调节,减轻病人的不适,平衡硬脊膜两侧压力,降低张力。
3.1.5 性别、手术节段
本研究中性别和手术节段无足够证据表明是脊柱肿瘤术后脑脊液漏的影响因素。部分研究得出男性脊柱肿瘤病人术后脑脊液漏发生率高于女性病人的结论,原因可能是男性病人吸烟率高于女性病人,导致硬脊膜粘连严重,术后咳嗽咳痰较多,进而引发脑脊液漏[12]。尽管多节段脊柱肿瘤通常会行开放手术,对于术者技术和经验要求较高,损伤硬膜囊的风险增加[23],但脑脊液漏的发生与肿瘤大小、粘连情况、手术方式等息息相关,并非手术节段多就会出现脑脊液漏。钟军等[16]的研究显示,脑脊液漏组的切除椎板数多于非脑脊液漏组,但是回归分析差异无统计学意义。
3.2 局限性
本研究的局限性在于:1)纳入文献较少,能提取到的资料有限;2)只纳入中英文文献,可能存在语言偏倚;3)不同研究间样本量差距较大,可能会影响合并结果;4)研究对象的手术部位并不完全一致,对结果会产生异质性。
脑脊液漏是脊柱肿瘤术后常见并发症,可发生于颈椎、胸椎、腰椎、骶骨等部位,影响到治疗效果和术后康复等[24]。预防脑脊液漏的发生是关键,本研究结果指出高龄、吸烟、二次手术、手术时间长、出血量大是脑脊液漏的危险因素。因此,术前要对病人进行全面评估,制订周密计划,并指导戒烟,提高身心状态;术中认真操作,减少医源性硬脊膜损伤,避免二次手术;术后对病人健康教育,学会有效咳嗽和预防便秘,防止腹内压升高。因本研究纳入文献较少,未提取到手术部位、体质量、术后卧床时间、引流留置时间等因素,部分影响因素缺乏有力的循证依据,未来还需多中心、大样本量的研究分析其他影响因素。
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