裴创鑫 李 明
消化不良是由于胃动力障碍所引起的一种临床常见疾病,根据病因可主要分为2种[1]。一种为器质性消化不良(Organic dyspepsia,OD),常由器质性、系统性疾病引起,最多见的如消化性溃疡、胃食管反流病、肝胆胰腺疾病等,临床常见上腹胀、恶心呕吐等症状。另一种为功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD),常与内脏高敏感性、胃酸分泌异常等多种因素有关,临床以上腹痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀不适、早饱感等为主症,具有难治性、反复性、广泛性[2]。罗马Ⅳ诊断标准为患者出现以上一种或多种症状至少6个月,经胃镜、腹部彩超、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)等检查后并没有发现有消化系统结构的异常表现,即排除与之有关的器质性疾病,且近3个月出现以上症状,方可诊断为FD[3]。目前FD的病因及发病机制尚未明了,西医常以缓解症状作为基本治疗原则,调整胃肠动力,常用西药为抑酸药、黏膜保护剂、消化酶抑制剂、益生菌制剂等,临床疗效欠佳,疾病易复发。中医以调理气机为主要治法,辨证论治,个体化治疗,能够有效减轻症状,减少复发。本文主要从脏腑气机升降理论角度出发,探讨其病因病机、治疗原则,为中医诊治FD提供思路。
中医脏腑气机升降理论来源于《黄帝内经》,蕴于中医学理论体系中,经历代医家不断探索和改进,该理论逐渐发展至完全成熟,对临床实践有着极大的指导意义。《素问·六微旨大论》中强调气机运动对人体生命活动有重要意义,记载:“非出入,则无以生、长、状、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏”。故无气机出入,则没有人体成长、壮实、衰老与灭亡的发生;无升降,则没有人体脏腑生理成长、变化、收敛与闭藏。由此可见,脏腑气机的升降出入运动是精血津液运行输布正常的关键[4]。
脏腑气机升降理论中,以脾升胃降、肝升肺降、心升肾降为主[5],若气机升降出入功能紊乱,则多见于阳明气血升降顺逆的失调或上下生理平衡的改变,气机失调影响机体新陈代谢、生命活动的正常运行,而易发疾病。张旭等[6]以气机升降理论为基础,以“升清降浊”作为治疗FD的基本原则,调理脾胃升降关系,以升脾阳、降胃气为主,辅以疏肝、宣肺,从而达到气机升降有序,调和五脏六腑之效。张慧[7]总结其师李聚林教授经验,认为FD发病的基础为中焦脾胃气机失调,升降关系紊乱,且与肝肺气机密切相关,提出疏肝调气、和中宣畅、宣降肺气等治疗原则。王龙华等[8]提出从胃、肝、脾论治为基础,以升为健,以降为和,以通为要,以调为关键,并提出新的辨证思想与治疗方法。陈文鑫等[9]通过分析周来兴主任治疗FD的临床经验,总结出升降同治、调脾胃以安五脏的学术思想,治疗常以调胃肝脾心肾肺经为主。刘瑞华等[10]通过1则验案阐述了脏腑气机升降在FD发病中的重要作用。基于此,可见脏腑气机升降理论与FD的发生发展密切相关。
2.1 脾胃之气机升降异常与FD脾与胃一脏一腑,生化气血,是人体生命活动的重要环节,作为机体升降之枢纽,来对应人体的生理功能、病理机制的演变。《四圣心源》中言:“脾升则肝肾亦升……故火金不滞”。即脾升胃降,肝肾气机调达,心肺气机通畅,即为常人[11]。可见五脏本身及五脏之间的升降,皆以脾胃的正常升降为前提,脾胃之气机是调节脏腑功能的重要条件。脾升清阳,胃降浊阴,二者一升一降,纳运协调,共司饮食的受纳和布化,维持正常脾胃运化功能。脾升胃降则气机调达,若脾胃升降关系失常,升清降浊无权,则气机郁滞,发为此病。脾升则健,若脾气不升反降,机体清阳之气未能上升,沉降于下焦,则下焦阴浊之气缠结出现泄泻、胃下垂、完谷不化等症;胃降则和,若胃气不降反升,浊阴之气未能下降,停滞于中焦,则临床多见纳呆、脘腹胀满、嗳气、呃逆等症状。因此临床在治疗因脾胃气机升降失调为发病基础的FD时,其主要治疗原则为调理脾胃气机升降,常用吴茱萸汤、四君子汤、半夏泻心汤等方剂进行加减,常用中药为太子参、白扁豆、茯苓、党参、黄芪、大枣、怀山药、白术等健脾升气;赭石、旋覆花、厚朴、莱菔子、清半夏等降胃和气,使清阳不为邪扰,浊阴归于下。
2.2 肝肺气机升降异常与FD《素问·经脉别论》云:“脾气散精,上归于肺……下输膀胱”。叶天士言:“上焦气机不畅……则周身气机皆运行不畅”。肺主宣发肃降,肺居于上焦,若肺气不宣,则不能向上布散精微,影响脾胃及全身气机运行;若肺失肃降,则影响脾胃运化水谷精微功能,气血生化乏源,行气不畅,引发此病[12,13]。肝主疏泄,若肝气疏解调畅,则可助脾胃升降有序,促进胆汁的分泌排泄,从而调整气血运行;若肝主疏泄功能异常,则影响脾胃功能,表现为消化不良等症状。肝气过于疏泄,即肝的主升、主动太过,致肝气发生亢逆,下降不及,横逆犯胃,肝胃不和;肝气疏泄不足,即气机的疏通和畅达受到阻碍,则易肝气郁结,脾胃纳运无力。《素问·经脉别论》记载:“食气入胃,散精于肝……经气归于肺”,可见肝肺二脏升降关系影响着脾胃的生理病理。清代叶天士提出“肝左升,肺右降”学说,即肝气升达,肺气肃降,一左一右,一升一降,升降有序,气机通畅,阴阳相合,气血相通,脾胃得其调达则可安其位、司其职[14]。若肝肺气机关系失常,肝失条达、肺失肃降,则易影响中焦气机,致消化功能失常,引发或加重此病,出现胃脘胀痛、攻窜两胁,嘈杂、嗳气、恶心、呕吐等症。临床常用木香顺气丸、柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等方剂进行加减,常用中药为白芍、姜黄、木香、柴胡、香附、佛手等疏肝行气,紫菀、枇杷叶、杏仁、莱菔子、桔梗等行气降肺,从而调节肝肺两脏的气机。
2.3 心肾气机升降异常与FD《格致余论》云:“心为火居上,肾为水居下……故生意存焉”。心火炎上,肾水润下,心火降,温肾水;肾水上,制心阳,机体的阴阳平衡有赖于二者水火既济、君相安位[15]。心为脾之母,属阳中之阳,温煦脾土助脾运化精微以生气血;肾阳起于命门,少火生气,温煦脾阳,助脾胃运化以腐熟水谷。只有心肾之间阴阳水火平衡,心肾相交,中焦脾胃枢机才得以运转[16]。明代何柏斋曰:“火盛则脾胃燥, 水盛则脾胃湿, 皆不能化物, 乃生诸病”。可见脾胃与“水火二气”的调节息息相关[17]。若心肾不交,心火上炎,不能下资以温养肾阳;肾水停下,不能上达以制心火,则出现心火上盛、肾阳虚化,从而出现口干、口苦、胃痛、恶心、纳呆、胃脘嘈杂、反酸等症。临床以补心火以生胃土,补肾中水火以助脾胃升降为治疗原则,常选用保元汤、还少丹、交泰丸等进行临床加减,常用中药为干姜、高良姜、附子、巴戟天、肉桂补火助阳,熟地黄、山萸肉、怀山药、女贞子、枸杞子补水生火。
患者,女,45岁。2022年3月20日初诊。主诉:胃脘胀痛1 年余,加重5 d。1年前患者因情志抑郁出现胃脘胀满、胃痛、嗳气、偶有反酸烧心,于当地医院进行治疗(具体用药不详),经治疗后患者病情有所改善,后间断出现胃胀、胃痛,患者自行服用雷贝拉唑钠肠溶胶囊、健胃消食口服液进行治疗,疗效欠佳,症状反复出现。5 d前患者因与家人发生争执致症状加重,遂来就诊。现主症:胃脘胀满,嗳气则舒,两侧胁肋部胀痛,纳食差,不思饮食,寐差,夜间易醒,醒后入睡可,大便两日一行,舌质红,苔薄黄,脉弦数。查体见上腹胀满,拒按,无反跳痛,腹部未触及肿块及肿大肝脾,肠鸣音5次/min;2022年3月16日检查胃镜示:胃黏膜未见明显异常;腹部彩超示:未见明显异常;化验回报示肝功能、肾功能、血糖、血脂均未见明显异常。西医诊断:功能性消化不良。中医诊断:胃痞,证型:肝郁脾虚证。以柴胡疏肝散为主方进行加减,治以疏肝解郁、泻热和中。处方:柴胡10 g,麸炒白术10 g,佛手10 g,川芎10 g,蒲公英10 g,紫苏子6 g,郁金6 g,玫瑰花10 g,党参10 g,牡丹皮10 g,炒栀子10 g,茯苓20 g,炒鸡内金10 g,香附6 g,当归10 g,炙甘草6 g。7剂水煎服,日1剂,每日2次,餐后温服。
2022年3月28日二诊:诸症较前均有好转,现餐后偶有胃胀,无其他不适。继续服用上方7剂,嘱患者调畅情志,保持心情愉悦,饮食规律有节,后进行电话随访,患者未诉其他不适,病瘥。
按语:该患者身形较瘦,属肝木之体,且平素情志不畅,时常出现胃胀、胃痛、嗳气等症,易肝气郁结,影响脾胃运行,中医辨病为胃痞,此次患者因发生争执后出现胃胀、嗳气、两侧胁肋部胀痛、纳呆等症,且久不能缓解,此为肝气郁滞犯胃,联系舌脉,中医辨证属肝郁脾虚证。西医诊断依据为经腹部查体及胃镜、腹部彩超、化验等检查后排除消化系统器质性疾病,即可诊断为功能性消化不良。此病基本病机为肝气郁结、肝胃不和通降失常。病位在脾胃,与肝相关。脾胃升降关系失常,致消化功能紊乱,故见胃脘胀满;肝气运行不畅,横逆冲胃,致气机郁滞,胃失和降则出现嗳气频、两侧胁肋胀满不适;患者肝郁气滞日久,气郁化火,肝火损伤脾气,致气机逆乱,而发胃胀,纳差等症;胃不和则卧不安,故患者出现寐差,夜间易醒。方中柴胡以疏肝理气、解郁消胀;玫瑰花、香附、川芎、郁金、佛手、理气疏肝而安胃;蒲公英、紫苏子以宣通气滞,调畅气机;佐以栀子、牡丹皮清肝泻火,党参、白术、茯苓、炙甘草理气行滞健脾;配以炒鸡内金消食健胃。诸药合用,临证加减,共奏疏肝健脾、泻热和中之功。全方体现中医辨证论治理念,治胃不忘调肝,共调理肝、脾、胃之气机升降,以疏肝理气、健脾消胀为主,在疏肝通降基础上佐助脾胃升降,肝胃同治,标本同治,二者兼顾,相得益彰。
综上所述,脏腑气机升降理论是临床辨证论治的重要法门,对临床如何遣方用药有重要指导意义,人体生命活动能否正常运行有赖于脏腑气机升降是否调畅, 若气机升降失常,则易导致疾病的发生与发展。脏腑气机升降失常是FD发生的重要病因,故治疗FD的基本原则为调节脏腑气机升降,遵循升降规律,同时在遣方用药时注重脏腑整体联系,使气机升降有序,从而进一步提升临床疗效。
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